PCR实验室审核表3页.doc

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1、如有侵权，请联系网站删除，仅供学习与交流PCR实验室审核表【精品文档】第 3 页临床基因扩增检验实验室技术审核申请表 初次验收 换证验收 一、基因扩增检验实验室基本情况（一）实验室所属法人单位名称: 地址: 邮编: 法定代表人: 实验室负责人: 联系人： email: 电话: 传真: （二）实验室总人数: 名 ( 其中初级职称人员 名，占 ；中级职称人员 名，占 ；副高级职称人员 名，占 ；高级职称人员 名，占 。) 二、提供资料状况1.医疗机构相关资料（1）医疗机构执业许可证复印件；（2）拟设置基因扩增检验实验室医院的医疗卫生资源状况、对临床基因扩增检验的需求情况以及实验室运行的预测分析；2

2、.实验室检查申报表附表1 临床PCR实验室基本情况登记表附表2 临床PCR实验室检验项目登记表附表3 临床PCR实验室负责人登记表附表4 临床PCR实验室工作人员一览表附表5 临床PCR仪器设备登记表3.实验室现行有效的程序文件、标准操作规程、规章制度、记录附表6 程序性文件登记表附表7 SOP文件登记表附表8 管理制度登记表附表9 记录登记表4.组织机构框图（附件1）5.实验室平面图（附件2）;6.检验报告样单样张;7.其它有关质量文件名称或证明材料。三希望验收时间为 年 月 日至 年 月 日四声明 本实验室自愿申请进行临床基因扩增检验技术验收，并愿承担下列义务：遵守医疗机构临床基因扩增检验实验室管理办法和医疗机构临床基因扩增检验实验室工作导则及有关规定；无论审核是否通过，将承担由此产生的相关费用。 申请单位法定代表人（签名）： 申请单位（盖章） 年 月 日