放射诊疗许可变更申请表.doc

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1、如有侵权，请联系网站删除，仅供学习与交流放射诊疗许可变更申请表放射诊疗许可变更申请表申请单位： （公章）申请日期： 河南省卫生和计划生育委员会制医疗机构名称法 定代表人地 址邮 编组织机构代码联系人放射诊疗许可证编号电 话机构总人数放射工作人员数许可项目变更许可事项机构名称变更原机构名称变更后机构名称法定代表人或负责人变更原法定代表人或负责人变更后法定代表人或负责人地址名称变更原地址名称变更后地址名称增加设备名称、型号及科室减少设备名称、型号及科室提交资料 下列申请材料一式二份： 1、放射诊疗许可变更申请表； 2、放射诊疗许可证正、副本原件； 3、医疗机构变更名称、地址的，应提供与变更事项相关

2、的证明材料复印件,法定代表人变更，应提供新法人任命书、法人证和身份证复印件。 4、增加放射诊疗设备的，应提供下列材料： （1）放射诊疗设备清单（属于配置许可管理的放射诊疗设备，需提交大型医用设备配置许可证明文件）； （2）放射诊疗建设项目竣工验收合格证明文件； (3）该设备建设项目职业病危害控制效果放射防护评价报告复印件； （4）相应的放射诊疗专业技术人员一览表； （5）任职资格证书、医师执业证书、放射工作人员证复印件（1份）。 5、减少放射诊疗设备的，应提供该设备处置情况文件复印件。 注：放射诊疗专业技术人员情况一览表包括姓名、性别、出生年月、学历、所学专业、工作岗位、职称、任职专业、任职资

3、格证书编号、执业范围、医师执业证书编号等。 行政许可申 请 人承诺：以上提交材料真实合法有效，并对申请材料实质内容的真实性负责。如有虚假，愿意承担相应的法律责任。申报单位（公章）： 法定代表人（签字）： 年 月 日审核机构意见 经办人（签章） 审核机构（盖章） 年 月 日行政许可机关意见 承办人：年 月 日发放许可证日期及编号 日期： 年 月 日 编号： 证字（ ）第 号射线装置装置名称型号生产厂家设备编号主要参数所在场所非密封型放射性同位素核素名称用 途物理状态最大年操作量(Bq)最大日操作量(Bq)操作场所工作场所级别(个数)甲级 ( )乙级 ( )丙级 ( )密封型放射性同位素核素名称活度(Bq)活度测量日期生产厂家所在场所含密封源装置编号装置名称型号生产厂家放 射 源所在场所核素名称活度(Bq)活度测量日期【精品文档】第 8 页受理编号：许卫放申( )第 号受理日期： 年 月 日放射诊疗工作人员一览表单位名称（盖章）：序号姓 名性别出生年月学历专业职称工作类别本专业进修培训情况体检日期体检结果防护知识培训时间考核结果个人剂量放射防护与质控设备清单单位名称（盖章）：序号设备名称规格及型号台件数生产厂家设备状况