最新原位二级脾蒂离断与自制取脾袋在脾切除术中的应用精品课件.ppt

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1、脾脏外科脾脏外科 脾脏是一有着特殊解剖结构和生理脾脏是一有着特殊解剖结构和生理功能的器官功能的器官 脾脏外科的发展与解剖学、生理学脾脏外科的发展与解剖学、生理学的发展密切相关的发展密切相关无选择性保脾阶段无选择性保脾阶段（20世纪中期到70 年代）脾脏解剖学脾脏解剖学的进步的进步, 特别特别是脾脏血供是脾脏血供的分支分段的分支分段理论的阐明理论的阐明1952 年年Ki ng等报等报道了道了5 例遗传性球形例遗传性球形红细胞增多症的儿红细胞增多症的儿童脾切除后引起严童脾切除后引起严重的全身性感染重的全身性感染, 其其中有中有2 例死亡例死亡, 后来后来称之为称之为OPSI 。.脾一旦受损脾一旦受

2、损, 立即切除立即切除“保保脾脾”反对反对选择性保脾阶段保脾手术有一定的范围保脾手术有一定的范围, 临床上应根据不同临床上应根据不同的损伤进行合理的选择的损伤进行合理的选择, 而不应片面追求扩而不应片面追求扩大保脾手术大保脾手术-脾损伤分级标准脾损伤分级标准保脾保脾先保命后先保命后保脾是基保脾是基本原则本原则年龄越小年龄越小越优先选越优先选择脾脏保择脾脏保留手术留手术必要时联必要时联合应用数合应用数种术式更种术式更为安全为安全根据脾脏损根据脾脏损伤程度、类伤程度、类型选择最佳型选择最佳术术我国脾脏外科发展回我国脾脏外科发展回顾顾(夏穗生）夏穗生）展望深入探索阶段展望深入探索阶段80年代以前年代

3、以前80年代初年代初85年以后至今年以后至今今今 后后Company走向正确认识阶段走向正确认识阶段确认多种功能阶段确认多种功能阶段认识完全错误阶段认识完全错误阶段传统脾切除术传统脾切除术 结扎脾动脉 处理脾周韧带-先易后难, 由浅入深, 步步为营 搬脾及脾蒂处理-三钳法不足之处不足之处 强行搬动时大出血, 此时盲目钳夹或缝扎术后结肠瘘、胰尾瘘等并发症 脾门血管常常是成束处理, 结扎线松动或滑脱大出血 胰尾位于脾蒂内下方，处理脾蒂时胰尾常常被盲目钳夹或缝扎术后胰瘘 脾静脉受到过度牵拉静脉内膜受到损伤脾静脉血栓 易造成肿瘤扩散原位二级脾蒂离断脾切除术原位二级脾蒂离断脾切除术 二级脾蒂离断法二级脾

4、蒂离断法-彭淑牖等彭淑牖等 19991999年提出年提出 原位脾切除术原位脾切除术-孙文兵孙文兵20032003年年提出提出脾蒂的解剖脾蒂的解剖 二级脾蒂：脾血管主干在脾门处分二级脾蒂：脾血管主干在脾门处分出出2 2支或多支脾叶血管支或多支脾叶血管 二级脾蒂又分出二级脾蒂又分出3 35 5支血管支配脾支血管支配脾脏的上、下极，二级脾蒂上下两分脏的上、下极，二级脾蒂上下两分支与脾门构成一间隙支与脾门构成一间隙操作要点（一） 在脾脏原位状态下尽量彻底地处理胃短血管。使胃底与脾上极、脾上叶血管支完全分离。当完全离断胃短血管后, 将胃底向右上方拉起,借着处理胃短血管的暴露条件, 脾上叶血管显得较为游离

5、, 如可能, 可先予以结扎甚至离断。操作要点（二）操作要点（二） 在脾脏原位状态下分支处理二级脾蒂。方法是沿脾下极分离脾结肠韧带和脾肾韧带, 自脾下极处剪开脾门周围的浆膜, 自下而上、自浅入深逐支分离、结扎、切断脾下极血管、脾下叶动静脉、中叶动静脉( 如果存在的话) 和上叶动静脉原位二级脾蒂离断法的优点原位二级脾蒂离断法的优点 原位二级脾蒂离断法是在脾门将脾动静脉分支分原位二级脾蒂离断法是在脾门将脾动静脉分支分别离断，避免了大块集束结扎别离断，避免了大块集束结扎 原位处理脾门血管，避免损伤胰尾及脾蒂血管原位处理脾门血管，避免损伤胰尾及脾蒂血管 膈下感染、腹腔内出血等术后并发症明显减少膈下感染、

6、腹腔内出血等术后并发症明显减少 原位二级脾蒂离断，可减少血管牵拉和内膜损伤，原位二级脾蒂离断，可减少血管牵拉和内膜损伤，降低术后脾静脉、门静脉血栓，降低脾热的发生降低术后脾静脉、门静脉血栓，降低脾热的发生 原位切除，减少脾肿瘤切除时的肿瘤转移机会原位切除，减少脾肿瘤切除时的肿瘤转移机会腹腔镜下原位二级脾蒂离断脾切除腹腔镜下原位二级脾蒂离断脾切除 自自19911991年澳大利亚里斯本皇家医院年澳大利亚里斯本皇家医院 Delaitre Delaitre 等完成首例腹腔镜脾切除术等完成首例腹腔镜脾切除术 国内许红兵国内许红兵19941994年年7 7月首例月首例LS LS 在在309309医院获医院

7、获得成功得成功 腹腔镜脾切除术目前主要用于治疗腹腔镜脾切除术目前主要用于治疗ITPITP等各等各种血液系统疾病种血液系统疾病, , 已成为治疗已成为治疗ITPITP脾切除的脾切除的“金标准金标准”体位及穿刺孔的选择体位及穿刺孔的选择 全麻下，左侧腰背部垫高全麻下，左侧腰背部垫高10103030或截或截石位石位, ,根据不同手术步骤灵活调整患者体位。根据不同手术步骤灵活调整患者体位。显示器放于患者头部前方显示器放于患者头部前方, ,术者站在患者右术者站在患者右上方或两腿之间上方或两腿之间, , 扶镜助手位于右侧下方。扶镜助手位于右侧下方。采用三或四孔法采用三或四孔法: : 脐下作一脐下作一10m

8、mTrocar10mmTrocar为为腹腔镜观察孔，剑突下腹腔镜观察孔，剑突下5cm5cm穿入穿入5mmTrocar5mmTrocar，左锁骨中线脐水平线上，左锁骨中线脐水平线上3cm3cm穿入穿入10mm Trocar10mm Trocar为主操作孔。气腹压力维为主操作孔。气腹压力维持在持在14mm Hg14mm Hg以下。以下。穿刺孔的选择 操作要点操作要点 显露脾脏后先用超声刀松解结肠脾曲显露脾脏后先用超声刀松解结肠脾曲, , 分离脾结肠韧带显分离脾结肠韧带显露脾脏下极。因腹腔镜视线及操作器械多为自下而上方向，露脾脏下极。因腹腔镜视线及操作器械多为自下而上方向，故游离时多从脾下极开始。故

9、游离时多从脾下极开始。 无损伤胃钳向右牵拉胃前壁无损伤胃钳向右牵拉胃前壁, , 超声刀离断胃结肠韧带和脾超声刀离断胃结肠韧带和脾胃韧带中下段，继续游离脾肾韧带及脾背外侧结缔组织，胃韧带中下段，继续游离脾肾韧带及脾背外侧结缔组织，将脾脏轻轻向上抬起将脾脏轻轻向上抬起, ,增加脾门的暴露。增加脾门的暴露。 在保持脾脏原位的情况下在保持脾脏原位的情况下, ,紧靠脾脏自下而紧靠脾脏自下而上、由浅入深分离脾脏二级血管分支，即上、由浅入深分离脾脏二级血管分支，即脾叶动静脉支，超声刀切开脾蒂浆膜层后脾叶动静脉支，超声刀切开脾蒂浆膜层后紧靠脾脏分离脂肪疏松组织，分离出血管紧靠脾脏分离脂肪疏松组织，分离出血管分

10、支分支, ,用适合的用适合的HemolokHemolok血管夹夹闭血管夹夹闭, , 近端上近端上双夹双夹, ,远端上单夹后剪断。远端上单夹后剪断。 再分离脾胃韧带上部及脾膈韧带再分离脾胃韧带上部及脾膈韧带, ,离断韧带将切除的脾脏离断韧带将切除的脾脏装入自制的取脾袋中装入自制的取脾袋中, ,扩大左侧锁骨中线戳孔至扩大左侧锁骨中线戳孔至2cm2cm后将标后将标本袋口由戳孔处取出本袋口由戳孔处取出, ,用海绵钳伸入标本袋中将脾脏钳碎用海绵钳伸入标本袋中将脾脏钳碎后取出。后取出。自制取脾袋 取结实的标本袋，边缘放置弹性较取结实的标本袋，边缘放置弹性较好的钢丝，将标本袋放入腹腔后，好的钢丝，将标本袋放

11、入腹腔后，袋口自动弹开，脾脏可顺利放入袋袋口自动弹开，脾脏可顺利放入袋中，取脾时间大为缩短。中，取脾时间大为缩短。 住院时间及费用住院时间及费用 二级脾蒂法术后并发脾热及胰漏较切割闭二级脾蒂法术后并发脾热及胰漏较切割闭合器法少，从而减少住院时间及费用合器法少，从而减少住院时间及费用 切割闭合器需切割闭合器需4000-50004000-5000元、加用钉仓元、加用钉仓( (20002000元个元个) )、术中采用钛夹、术中采用钛夹( (120120元元/ /板板) )、可吸收夹可吸收夹(Hem-o-lok,(Hem-o-lok,135135元元/ /只只) ) 术中使用钛夹术中使用钛夹5 5一一6 6板，板，Hem-o-lokHem-o-lok夹夹2 2一一4 4板。板。 微创观念与实践的发展是微创观念与实践的发展是脾脏外科发展的基石脾脏外科发展的基石WhatWhatevereverWherWhereeveeever rWheneWheneverver发发展展脾脾脏脏外外科科祝大家新年快乐祝大家新年快乐33 结束语结束语