最新团险核保基础ppt课件.ppt

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1、目目 录录第一部分团险契约要求第一部分团险契约要求第二部分团险核保基础第二部分团险核保基础第三部分团险保全核保第三部分团险保全核保敬告客户敬告客户投保单位资料投保单位资料投保事项投保事项备注及特别约定栏备注及特别约定栏投保人声明及授权栏投保人声明及授权栏公司内部作业栏公司内部作业栏投保单的组成内容投保单的组成内容投保资料填写的一般规定投保资料填写的一般规定1.投保单位全称（与投保单位印章字样应该保持一致）；全称（与投保单位印章字样应该保持一致）；2.险种名称填写全称，准确无误（主险：主险：目前只允许填写一个一个；附加险：附加险：可以按实际附加险需求种类逐一填写）。3.投保单位盖章清晰投保单、投

2、保清单重要栏目（保额、保费、姓名、受益人、签名）不能涂改。4.投保清单中的姓名与身份证号码必须正确。如身份证号码不能提供，必须明确出生日期与性别。5.5.业务人员姓名、编号、代理机构：业务人员姓名、编号、代理机构：在投保单正面上方，必须正确清晰地填写，此项事关业务员的绩效及统计管理。6.职业类别和职业代码必须如实和完整填写，其中职业代码填写在投保清单对应处。投保资料填写的一般规定投保资料填写的一般规定7. 建工险建工险保险期间可以按实际工程期限进行填写；投保单可以按实际工程期限进行填写；投保单保险期间的填写一般为一年；基本要求为整月。；基本要求为整月。8.投保资料中“受益人”指“身故受益人”，

3、身存受益人只能为被保险人本人，不能指定和变更；当身故受益人非法定时，要求被保险人进行签名确认。9.保险生效时间不得追溯：生效时间应该为投保人填写投保单的次日；不允许生效日与投保日为同一天。10.特别约定填写应清晰完整无歧义。11.尤其注意投保规则和被保险人保额、投保年龄的限制。12.对于即时出单的旅游险业务，要求填写旅行时间和旅行地点。13.相关单证。目前问题件的主要原因目前问题件的主要原因契约细节决定保单成败契约细节决定保单成败问题件必然导致出单时效降低问题件必然导致出单时效降低1.1.投保资料提供不全，指定身故受益人无被保险人签字确认；投保资料提供不全，指定身故受益人无被保险人签字确认；2

4、.2.没有提供投保磁盘，投保信息字迹潦草无法识别；没有提供投保磁盘，投保信息字迹潦草无法识别；3.3.保费保额人数等重要信息填写错误；保费保额人数等重要信息填写错误；4.4.含疾病责任险种无健康告知或健康告知填写不全；含疾病责任险种无健康告知或健康告知填写不全；5.5.违反投保规则，尤其是违反对于高危职业类别人员保额限违反投保规则，尤其是违反对于高危职业类别人员保额限制的规定；制的规定；6.6.财务信息录入错误或漏录等。财务信息录入错误或漏录等。第二部分团险核保基础第二部分团险核保基础一般性规定和核保风险控制原则一般性规定和核保风险控制原则民生团险核保的倾向民生团险核保的倾向团体险种投保一般性

5、要求团体险种投保一般性要求团体意外、旅游意外、建筑工程保险需注意的问题团体意外、旅游意外、建筑工程保险需注意的问题团险核保的一般流程和申请表填写注意事宜团险核保的一般流程和申请表填写注意事宜核保典型案例分析核保典型案例分析民生团险在售产品简单目录民生团险在售产品简单目录一般性规定：一般性规定：1.团体保险是指投保人为其5人以上特定团体成员（可包括成员配偶、子女和父母）投保，由保险人审核同意后，用一份保险合同提供保险保障的一种人身保险。2.不接受以购买保险为目的组织起来的团体承保团体保险。3.特定团体的参保成员应占团体中符合参保条件成员总数的75%以上（含75%）。在保险条款中规定，被保险人的人

6、数减少到参保条件成员总数的75%以下（不含75%）时，保险公司有权解除保险合同。4.根据保险公司条款，被保险人应该属于团体中身体健康，能正常工作或学习的人员；5.下列情形之一，不属于“身体健康、能正常工作或学习的人员”：有既往症的人员：是指投保时已患有传染病、先天性疾病、各系统慢性疾病、已有传染病、先天性疾病、各系统慢性疾病、已有外伤手术等症状的人员，有药物过敏史（与保险责任有关部分）的人员外伤手术等症状的人员，有药物过敏史（与保险责任有关部分）的人员；投保时已患病住院的人员；投保前因病假不在岗达10个工作日以上的人员。第二部分团险核保基础第二部分团险核保基础一般性规定：一般性规定：6. 与个

7、险（刚性原则）不同，对于第5条中的人员，可以视投保团体的保费规模、理赔经验、盈利能力评估其对整个团体风险的影响程度，采取以下四种处理方式：（1 1）承保时剔除该被保险人；承保时剔除该被保险人；（2 2）将特定疾病或残疾所引起的保险责任除外；将特定疾病或残疾所引起的保险责任除外；（3 3）该被保险人的风险相对于整个团体而言，在保险公司能够接受的范）该被保险人的风险相对于整个团体而言，在保险公司能够接受的范围之内，可加费承保。加费可采取对该被保险人加费，也可以对整个团体围之内，可加费承保。加费可采取对该被保险人加费，也可以对整个团体加费，加费的幅度由核保人视风险程度而定；加费，加费的幅度由核保人视

8、风险程度而定；（4 4）该被保险人的病情经治疗后可完全康复，可延期承保，承保时须提）该被保险人的病情经治疗后可完全康复，可延期承保，承保时须提供详细的被保险人个人告知。供详细的被保险人个人告知。核保风险控制原则核保风险控制原则1.1.遵纪守法：遵纪守法：A.不擅自签署未经审核的保险协议；B.不违规承诺保底；C.不私印保险单证；D.严格遵守保监会、国家相关部门的法律、法规和公司相关规定；E.杜绝监管机关的通报批评；F.代理业务最长不得超过一年；G业务开展，保证有条款支持。 2.2.确定风险可评可控：确定风险可评可控： A.该标的风险是否符合大数法则；B.公司的经营能力是否可承担，系统和后援是否可

9、以支持。 3.3.避免逆选择风险：避免逆选择风险： A.确定有投保利益；B.合理确定生效日期，避免倒签单；C.保险方案合理，避免只保风险高的人。民生团险核保的倾向民生团险核保的倾向1.1.改善险种结构改善险种结构：大力支持意外类险种的开发和销售，积极引导业务结构向意外类险种转化，努力提高意外类险种的占比；对于对后援服务要求过高、包含健康责任的学平险、基本医疗或大病医疗项目，不鼓励开展。2.2.强化利润考核强化利润考核：建立科学严格的利润考核体系，监测经营单位利润情况，适时提出整改措施，对亏损保单、亏损险种予以提醒。3.3.加强市场化工作加强市场化工作：核保工作向灵活化、细致化、市场化的风险管理

10、机制转化，提高市场反应能力,及时根据市场的需求情况作出调整，在合法合规经营的前提下,以服务销售、促进业务发展为出发点;体现地区差异，核保政策向利润高（考虑手续费因素之后）的险种倾斜。4.4.加大培训力度加大培训力度:对分公司新人培养给予支持,完善多层次培训体系，降低核保沟通成本,使分支机构具有一定的风险管理和判断能力,支持和推动直销队伍、直销渠道的发展.团体险种投保一般性要求团体险种投保一般性要求1.在同一投保团体中，一般为均一保额：较高风险类别的被保险人的保险金额不得高于较低风险类别的被保险人的保险金额；同一职业类别人员保额一般不能有区别；2.高职业类别风险额度请见下表，一般情况下（100人

11、以下时不得超过该表规定）；3.关于保险生效时间：一般为交单且初审后次日生效；对于以转帐支票交费的业务，如果保险费最终到帐，可以追溯到转帐支票开出时间的次日作为保险生效时间。禁止追溯保险生效时间，尤其注意保险生效时间不得与交单时间为同一日；4.身存受益人为被保险人本人，不能变更；身故受益人可以由被保险人指定，当身故受益人填写非“法定”时，必须由每个被保险人签字确认。高风险职业承保保额的限制高风险职业承保保额的限制职业类别4 4类类5 5类类6 6类类特特殊殊费费率率备注备注累计意外死亡（意累计意外死亡（意外伤害险、寿险）外伤害险、寿险）2020万万1 51 5 万万元元1 01 0 万万元元5

12、5万万保 额 限保 额 限制 可 以制 可 以在在50%50%范 围 内范 围 内浮 动 ，浮 动 ，由 各 分由 各 分公 司 根公 司 根据 人 员据 人 员规 模 报规 模 报总 公 司总 公 司确定。确定。累计疾病定额给付累计疾病定额给付1010万万6 6万万3 3万万拒拒保保累计每日住院给付累计每日住院给付5 05 0 元元/ /日日3 03 0 元元/ /日日3 03 0 元元/ /日日拒拒保保累计住院医疗费用累计住院医疗费用6 6万万3 3万万1 1万万拒拒保保最高保额 险种 团体意外险类审核事宜：团体意外险类审核事宜：1.1.一个投保团体的职业类别属于一个投保团体的职业类别属于

13、职业分类表职业分类表中某一确定单一类中某一确定单一类别，根据此类别确定；依我公司团险目前的实际经营情况，暂不同别，根据此类别确定；依我公司团险目前的实际经营情况，暂不同意分支机构自行决定统一对所有被保险人直接按某一职业类别计算意分支机构自行决定统一对所有被保险人直接按某一职业类别计算保险费；保险费；2.2.如总公司同意对某一团体按统一职业类别费率收费，不能按该职如总公司同意对某一团体按统一职业类别费率收费，不能按该职业填写职业代码，要求仍按该团体真实的职业代码进行填写（高职业填写职业代码，要求仍按该团体真实的职业代码进行填写（高职业类别人员可以进行费率折扣处理，但不允许不如实填写职业代业类别人

14、员可以进行费率折扣处理，但不允许不如实填写职业代码）；码）；3.3.被保险人保险金额高于被保险人保险金额高于5050万元，需经我公司核保通过后，业务人万元，需经我公司核保通过后，业务人员才可收取首期保险费。同时注意职业类别对于保险额度的限制性员才可收取首期保险费。同时注意职业类别对于保险额度的限制性要求；要求；4.4.对残疾人投保适用个人投保规则。对残疾人投保适用个人投保规则。团体意外险类团体意外险类旅游意外审核事宜：旅游意外审核事宜：1.1.针对该类保险期限短、汇总件多、事故理赔调查难的业务，要求针对该类保险期限短、汇总件多、事故理赔调查难的业务，要求严格按照实名制严格按照实名制+ +身份证

15、号码进行投保；强调由于该险种含有急性病身份证号码进行投保；强调由于该险种含有急性病责任，要特别注意投保年龄上限为责任，要特别注意投保年龄上限为7070周岁；周岁；2.2.该类业务为旅游业务，禁止短期务工人员按该险种投保；该类业务为旅游业务，禁止短期务工人员按该险种投保；3.3.该业务对承保时效要求高，可以直接以旅游确认书盖章的方式对该业务对承保时效要求高，可以直接以旅游确认书盖章的方式对旅游人员进行确认承保。但是最后仍然需要以团体投保单形式录入旅游人员进行确认承保。但是最后仍然需要以团体投保单形式录入系统，以实现保险费入帐。对确认件的审核按投保规则执行。旅游系统，以实现保险费入帐。对确认件的审

16、核按投保规则执行。旅游确认书应该写清楚旅行时间、旅行地点、旅游人员姓名确认书应该写清楚旅行时间、旅行地点、旅游人员姓名+ +身份证号码身份证号码或出生年月日。在内勤人员对旅游确认书进行审核时，要注意费率或出生年月日。在内勤人员对旅游确认书进行审核时，要注意费率与保额、保险期限是否对应，投保年龄不得超过与保额、保险期限是否对应，投保年龄不得超过7070周岁。周岁。4.4.对保险期限已结束的确认式业务汇总为团体投保单录入系统时，对保险期限已结束的确认式业务汇总为团体投保单录入系统时，在投保单核保意见栏目中填写在投保单核保意见栏目中填写“为确认式业务为确认式业务”。 团体意外险类团体意外险类建筑意外

17、审核事宜：建筑意外审核事宜：1.1.对一般的建工险项目，要求按条款费率予以投保；团体建工意外对一般的建工险项目，要求按条款费率予以投保；团体建工意外保额不得超过保额不得超过1010万万/ /人，团体建工意外医疗不得超过人，团体建工意外医疗不得超过1 1万万/ /人；在投保人；在投保时，应注意被保险人人数应该与实际施工情况一致，避免团单风险时，应注意被保险人人数应该与实际施工情况一致，避免团单风险保额过高。保额过高。2.2.对出国建筑施工项目，人数规模在对出国建筑施工项目，人数规模在100100人左右的业务，一般应该按人左右的业务，一般应该按照团体意外保险和团体意外医疗保险予以投保，严格按照职业

18、类别照团体意外保险和团体意外医疗保险予以投保，严格按照职业类别情况对应的费率和保额限制进行投保；情况对应的费率和保额限制进行投保；3.3.投保建工保险，应该由独立的保险合同第三方提供施工许可证明投保建工保险，应该由独立的保险合同第三方提供施工许可证明或施工合同，包含施工项目名称、施工地点、施工期限、工程造价或施工合同，包含施工项目名称、施工地点、施工期限、工程造价或工程面积等内容；或工程面积等内容；4.4.建工险按施工期限确定保险期限（但不得追溯生效时间），现行建工险按施工期限确定保险期限（但不得追溯生效时间），现行条款和系统支持一年期以上保险期限；若该工程施工面积或工程总条款和系统支持一年期

19、以上保险期限；若该工程施工面积或工程总造价没有改变，可申请延长保险期间，并不需要为此交付保险费，造价没有改变，可申请延长保险期间，并不需要为此交付保险费，延长保险期间不得超过一年。延长保险期间不得超过一年。（固定特约）（固定特约）民生团险核保的一般流程：民生团险核保的一般流程：1.分公司核保督导兼岗对整个分公司团体投保单进行初审工作，初审通过后，各三级机构由三级机构负责人行使核保签字权。2.超过分公司团险核保权限的业务，需要先通过团险核保超权限申报表上报总公司团险核保签字同意并回复后，方可进行收取保险费并填写投保单的操作；团险核保超权限申报表须经业务承办人、分公司团险核保岗、分公司团险分管总经

20、理及分公司总经理签署意见后上传。3.团险核保超权限申报表相关要求请见下页；尤其要注意对于同业转接业务的无缝衔接（注意要适合我公司的团险经营和管理规定）。4.对于单证类业务的特殊规定（单证审核和单证管理相分离）：单证式样由分公司设计模板后上报，由总公司团险核保进行审核；审核回复后，由分公司单证管理岗将总公司审核后的单证式样向总公司业务管理部单证管理岗进行单证号段申请，号段申请下发后进行单证印刷；单证的领取、发放和回销等管理在总公司业务管理部契约室。团险核保超权限申报表团险核保超权限申报表应包含以下内容：应包含以下内容：1.投保人（团体）名称、从事行业、所在城市及其它基本情况；2.投保险种及具体责

21、任；3.被保险人人数、年龄、性别、从事的具体职业、职业类别等（对投保意外责任类的保险，要求提供各个具体职业类别人员的大致人数；对投保含有疾病责任类的保险，要求提供以10岁为一档的按年龄结构划分的大致人数，对60周岁以上人员要求以5岁为一档的的大致人数）；4.保险期限；5.团体的参保率；6.如果不同被保险人的保额不同，则具体说明属于不同保额档次的被保险人人数、比例、职位等信息；7.对同业转接业务，尽量了解并提供既往投保计划和承保条件、团体过去的理赔经验；对上一保险年度在我公司投保的业务，提供上一年度保单号码；8.如果投保人从事特殊风险或有其他特殊情况，则具体说明；9.其它按照投保规则要求提供的资

22、料，如：a)告知；b)财务收入证明；c)健康证明：体检报告、病历等。 团险核保典型案例分析团险核保典型案例分析旅游综合意外伤害保险核保交流旅游综合意外伤害保险核保交流1. 一般来说，旅游综合意外伤害保险承保的车辆以正规营运的公交车、快客、豪华巴车风险偏小，出租车及小中巴车出险率高，某些非交通部门处理案件存在道德风险；2. 现有的赔付方式实际上等同于责任险，虽然是对被保险人进行赔付，但实际承担保障和保额的是车辆的座位，因此在核保、理赔环节既要坚持原则，把握好风险点；又要从实际情况出发，灵活处理；另外，应注意该费率相对偏低；旅游综合意外伤害保险核保交流旅游综合意外伤害保险核保交流3. 一般情况：A

23、.公交车投保：事故发生率较低经营模式：多为公司经营，驾驶拿工资，“旱涝保收”，驾驶员有制度地上下班，无疲劳驾驶，事故发生少；路上状况：有固定线路，定点停车，多为城市马路，秩序规范；事故原因：急刹车至外伤；B.出租车和中巴车投保：事故发生率较高经营模式：多为承包或挂靠，多跑多赚；超速、抢生意；驾驶员人数少，驾驶员工作时间长，疲劳驾驶多；路上状况：时常会有变更线路、无车站，招手即停。多往返于乡镇，路状欠佳，部分地区为山路；事故原因：以车祸为主。 旅游综合意外伤害保险核保交流旅游综合意外伤害保险核保交流4.风险因素： A.实际操作中，时有司机已将钱赔给了乘客，司机再来申请理赔，要求将保险金给付，易引

24、起纠纷和风险；B. 被保险人就诊难有约束性；C. 部分地区交警认定过于宽松：D. 同业恶性竞争：费率过低或手续费过高；E. 赔付率过低不愿再保；F. 车主道德风险。5.适于推广的、合适的业务类型：A.车的种类：公交车、市区出租车；B.道路情况：以市区公路为首选，有固定站点；C.客户经营方式：公司正规管理，上班时间正常驾驶员；D.交警部门管理规范的地区。6. 承保要点：A.尽可能按公司标准条款确定具体每座保额和赔付比例；B. 应该在保险合同上约定：当发生意外伤害事故时保险车辆乘坐实际人数超过投保时核定人数时，保险公司按 投保时的被保险人人数与实际乘坐人数的比例给付上述各项保险金。旅游综合意外伤害

25、保险核保交流旅游综合意外伤害保险核保交流民生团险在售产品简单目录民生团险在售产品简单目录一一意外险类意外险类1 1民生团体意外伤害保险民生团体意外伤害保险2 2民生建筑工程施工人员团体意外伤害保险民生建筑工程施工人员团体意外伤害保险3 3航空旅客人身意外伤害保险航空旅客人身意外伤害保险4 4民生公共交通工具意外伤害保险民生公共交通工具意外伤害保险5 5民生旅客综合意外伤害保险民生旅客综合意外伤害保险6 6民生旅游意外伤害保险民生旅游意外伤害保险7 7民生观光景点团体意外伤害保险民生观光景点团体意外伤害保险8 8民生企业家全家福综合意外伤害保险民生企业家全家福综合意外伤害保险9 9民生麻醉安全意

26、外伤害保险民生麻醉安全意外伤害保险1010民生出国人员综合意外伤害保险（限制销售地区）民生出国人员综合意外伤害保险（限制销售地区）1111民生无忧行综合意外伤害保险（B款）民生无忧行综合意外伤害保险（B款）1212民生合家欢综合意外伤害保险（B款）民生合家欢综合意外伤害保险（B款）二二健康险类健康险类1313民生附加团体重大疾病保险民生附加团体重大疾病保险1414民生附加团体意外伤害医疗保险民生附加团体意外伤害医疗保险1515民生附加住院团体医疗保险民生附加住院团体医疗保险1616民生附加每日住院给付团体医疗保险民生附加每日住院给付团体医疗保险1717民生附加建筑工程施工人员团体意外伤害医疗保

27、险民生附加建筑工程施工人员团体意外伤害医疗保险1818民生母婴安康疾病保险（限制销售地区）民生母婴安康疾病保险（限制销售地区）1919团体商业补充医疗保险（限制销售地区）团体商业补充医疗保险（限制销售地区）三三寿险及年金险类寿险及年金险类1717民生一年团体定期寿险民生一年团体定期寿险1818民生团体年金保险民生团体年金保险1919民生众鑫团体年金保险(分红型)民生众鑫团体年金保险(分红型)民生团险在售产品简单目录民生团险在售产品简单目录团险保全核保的流程团险保全核保的流程团险保全核保包括的项目团险保全核保包括的项目保全替换的基本要求保全替换的基本要求团险条款中关于团险条款中关于“保全项目保全

28、项目”的几个解的几个解释（释（“续保续保”，“建工险短期费率表建工险短期费率表”，卡单业务中无短期费率卡单业务中无短期费率不支持退保不支持退保操作）操作）第三部分团险保全核保第三部分团险保全核保团险保全核保的流程团险保全核保的流程1.1.以承保时间点前后作为作业操作管理标准。以承保时间点前后作为作业操作管理标准。2.2.流程：流程：客户（业务员）客户（业务员）分支机构保全分支机构保全总公司保全（总公司保全（总公司团险核保处理团险保全核保）。总公司团险核保处理团险保全核保）。3.3.保全操作工作具体岗位在总公司客户服务部、分支公保全操作工作具体岗位在总公司客户服务部、分支公司运营部；总公司多元销

29、售部门不直接受理和处理保全司运营部；总公司多元销售部门不直接受理和处理保全事宜。事宜。4.4.保全资料及相关要求请按照总公司客户服务部、分支保全资料及相关要求请按照总公司客户服务部、分支公司运营部具体规定执行。公司运营部具体规定执行。团险保全核保包括的项目团险保全核保包括的项目1.1.效力中止后需要恢复合同效力的保险合同；效力中止后需要恢复合同效力的保险合同；2.2.投保人补充或更正告知内容的保险合同；投保人补充或更正告知内容的保险合同；3.3.被保险人变更职业、工种的保险合同；被保险人变更职业、工种的保险合同；4.4.变更附加险的保险合同；变更附加险的保险合同；5.5.增减被保险人的保险合同

30、；增减被保险人的保险合同；6.6.保险期间内增加保险金额的保险合同。保险期间内增加保险金额的保险合同。 保全替换的基本要求保全替换的基本要求以下规定只适用于意外类保险；由于包含疾病责任的条款主要是按年龄以下规定只适用于意外类保险；由于包含疾病责任的条款主要是按年龄进行费率的计算，因此不合适使用本规定进行处理，也不同意以年龄大进行费率的计算，因此不合适使用本规定进行处理，也不同意以年龄大的人员替换年龄小的人员，增加我公司的赔付责任。的人员替换年龄小的人员，增加我公司的赔付责任。1.被保险人所在团体全员投保时，可以申请被保险人变更；非全员投保的团体，按我公司条款规定申请被保险人变动；2.在保险期限

31、内，变更人员总人数（含人次）累计以投保时被保险人总人数的10%为限；3.已确定的被变更人员，在本合同有效期内无出险及理赔记录；4.变更前后的被保险人，职业类别和风险等级程度应保持一致；5.我公司对变更后的被保险人自保全操作生效日次日零时起承担保险责任；对被变更人员，我公司承担的保险责任至保全操作生效日24时终止。 团险条款中关于团险条款中关于“保全项目保全项目”的几个解释的几个解释1.续保：严格意义上说，团体短期保险没有续保。在上一保险年度续保：严格意义上说，团体短期保险没有续保。在上一保险年度继续投保的业务，必须通过填写新的投保单进行处理；但注意：含继续投保的业务，必须通过填写新的投保单进行

32、处理；但注意：含有观察期责任的险种，下一保险年度继续投保的被保险人可相应减有观察期责任的险种，下一保险年度继续投保的被保险人可相应减免观察期。免观察期。2.建工险短期费率表：建工险是按建筑施工项目的施工期限计算保建工险短期费率表：建工险是按建筑施工项目的施工期限计算保险期限，收取保险费的；不能按该表情况对于短于一年的工程项目险期限，收取保险费的；不能按该表情况对于短于一年的工程项目按比例收取保险费。按比例收取保险费。3.卡单业务中无短期费率，不能对卡单上注明的保险期限做短期处卡单业务中无短期费率，不能对卡单上注明的保险期限做短期处理；从单证设计成本和风险控制角度考虑，系统也不支持退保操作。理；从单证设计成本和风险控制角度考虑，系统也不支持退保操作。37 结束语结束语