最新危重患者护理制度幻灯片.ppt

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1、 根据二级综合医院评审标准 （2012版）的要求，为进一步规范围危重患者的护理工作，依据临床护理实践指南（2011版）规定，特制定危重患者护理常规、规范、流程、制度。 一、危重患者护理常规（修订）u（十三）心理护理：勤巡视，多关心病人，多与病人交流沟通，消除病人恐惧、焦虑等不良情绪，以树立病人战胜疾病的信心。u（十四）严格执行交接班制度，做到床头交接班。 二、危重患者护理技术规范 二、危重患者护理技术规范（新增）【心肺复苏基本生命支持】u（一）目的:以徒手操作来恢复猝死患者的自主循环、自主呼吸和意识，抢救发生突然、意外死亡的患者。u（二）实施要点 1.评估和观察要点。 （1）确认现场环境安全。

2、 （2）确认患者无意识、无运动、无呼吸（终末叹气应看做无呼吸）。 二、危重患者护理技术规范（新增）2.操作要点。 （1）立即呼救，同时检查脉搏，时间10s， 寻求帮助，记录时间。 （2）患者仰卧在坚实表面（地面或垫板）。 （3）暴露胸腹部，松开腰带。 二、危重患者护理技术规范（新增） （4）开始胸外按压，术者将一手掌根部紧贴在患者双乳头联线的胸骨中心，另一手掌根部重叠放于其手背上，双臂伸直，垂直按压，使胸骨下陷至少5cm，每次按压后使胸廓完全反弹，放松时手掌不能离开胸壁，按压频率至少100次/min。（5）采取仰头举颏法（医务人员对于创伤患者使用推举下颌法）开放气道，简易呼吸器连接氧气，调节氧

3、流量至少1012L/min（有氧情况下）。使面罩与患者面部紧密衔接，挤压气囊1s，使胸廓抬举，连续2次。通气频率810/min。 二、危重患者护理技术规范（新增） （6）按压和通气比30:2。 （7）反复5个循环后，进行复苏效果评估，如未成功则继续进行CPR，评估时间不超过10s。u（三）注意事项。 1.按压应确保足够的速度与深度，尽量减少中断，如需安插人工气道或除颤时，中断不应超过10s。 二、危重患者护理技术规范（新增） 2.成人使用12L的简易呼吸器，如气道开放，无漏气，1L简易呼吸器挤压1/22/3，2L简易呼吸器挤压1/3。 3.人工通气时，避免过度通气。 4.如患者没有人工气道，吹

4、气时稍停按压；如患者插有人工气道，吹气时可不暂停按压。 二、危重患者护理技术规范（新增）【经鼻/口腔吸痰法】u（一）目的 清除患者呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。u（二）实施要点 1.评估患者： （1）了解患者的意识状态、生命体征、吸氧流量。 （2）患者呼吸道分泌物的量、粘稠度、部位。 （3）对清醒患者应当进行解释，取得患者配合。 二、危重患者护理技术规范（新增）2.操作要点： （1）做好准备，携物品至患者旁，核对患者，帮助患者 取合适体位。 （2）连接导管，接通电源，打开开关，检查吸引器性 能，调节合适的负压。 （3）检查患者口腔，取下活动义齿。 （4）连接吸痰管，滑润冲洗吸痰管。 （5）插管

5、深度适宜，吸痰时轻轻左右旋转吸痰管上提吸痰。 二、危重患者护理技术规范（新增）（6）如果经口腔吸痰，告诉患者张口。对昏迷患者可以使 用压舌板或者口咽气道帮助其张口，吸痰方法同清醒患者，吸痰毕，取出压舌板或口咽气道。（7）清洁患者的口鼻，帮助患者恢复舒适体位。3.指导患者：（1）如果患者清醒，安抚患者不要紧张，指导其自主咳嗽。（2）告知患者适当饮水，以利痰液排 二、危重患者护理技术规范（新增）u（三）注意事项 1.按照无菌操作原则，插管动作轻柔，敏捷。 2.吸痰前后应当给予高流量吸氧，吸痰时间不宜超过15秒， 如痰液较多，需要再次吸引，应间隔3-5分钟，患者耐受后 再进行。一根吸痰管只能使用一次

6、。 3.如患者痰稠，可以配合翻身扣背、雾化吸入；患者发生缺氧 的症状如紫绀、心率下降等症状时，应当立即停止吸痰，休 息后再吸。 4.观察患者痰液性状、颜色、量。二、危重患者护理技术规范（新增） 【经气管插管/气管切开吸痰】u（一）目的 保持患者呼吸道通畅，保持有效的通气。u（二）实施要点 1.评估患者： （1）了解患者病情、意识状态。 （2）了解呼吸机参数设置情况。 （3）对清醒患者应当进行解释，取得患者配合。二、危重患者护理技术规范（新增）2.操作要点： （1）做好准备，携物品至患者旁，核对患者。 （2）将呼吸机的氧浓度调至100%，给予患者纯氧2分钟，以防止吸痰造成的低氧血症。（3）接负压

7、吸引器电源或者中心负压吸引装置，调节压力（成人为150-200mmHg）。二、危重患者护理技术规范（新增） （4）打开冲洗水瓶。 （5）撕开吸痰管外包装前端，一只手戴无菌手套，将吸痰管抽出并盘绕在手中，根部与负压管相连。（6）非无菌手断开呼吸机与气管导管，将呼吸机接头放在无菌纸巾上。用戴无菌手套的一只手迅速并轻轻地沿气管导管送入吸痰管，吸痰管遇阻力略上提后加负压，边上提边旋转边吸引，避免在气管内上下提插。二、危重患者护理技术规范（新增） （7）吸痰结束后立即接呼吸机通气，给予患者100%的纯氧2分钟，待血氧饱和度升至正常水平后再将氧浓度调至原来水平。（8）冲洗吸痰管和负压吸引管，如需再次吸痰应

8、重新更换吸痰管。 （9）吸痰过程中应当观察患者痰液情况、血氧饱和度、生命体征变化情况。 （10）协助患者取安全、舒适体位。二、危重患者护理技术规范（新增）u（三）注意事项 1.操作动作应轻柔、准确、快速，每次吸痰时间不超过15秒，连续吸痰不得超过3次，吸痰间隔予以纯氧吸入。 2.注意吸痰管插入是否顺利，遇到阻力时应分析原因，不可粗暴盲插。 3.吸痰管最大外径不能超过气管导管内径的1/2，负压不可过大，进吸痰管时不可给予负压，以免损伤患者气道。 二、危重患者护理技术规范（新增） 4.注意保持呼吸机接头不被污染，戴无菌手套持吸痰管的手不被污染。 5.冲洗水瓶应分别注明吸引气管插管、口鼻腔之用，不能

9、混用。 6.吸痰过程中应当密切观察患者的病情变化，如有心率、血压、血氧饱和度的明显改变时，应当立即停止吸痰，立即接呼吸机通气并给予纯氧吸入。二、危重患者护理技术规范（新增）【心电监测技术】u（一）目的u监测患者心率、心律变化。二、危重患者护理技术规范（新增）u（二）实施要点 1.评估要点： （1）评估患者病情、意识状态。 （2）评估患者皮肤状况。 （3）对清醒患者，告知监测目的及方法，取得患者合作。 （4）评估患者周围环境、光照情况及有无电磁波干扰。二、危重患者护理技术规范（新增）2.操作要点： （1）检查检测仪功能及导线连接是否正常。 （2）清洁患者皮肤，保证电极与皮肤表面接触良好。（3）将

10、电极片连接至检测仪导连线上，按照监测仪标识要求贴与患者胸部正确位置，避开伤口，必要时应当避开除颤部位。（4）选择导联，保证监测波形清晰、无干扰，设置相应合理的报警界限。二、危重患者护理技术规范（新增） 3.指导患者：（1）告知患者不要自行移动或者摘除电极片。（2）告知患者和家属避免在检测仪附近使用手机，以免干扰监测波形。（3）指导患者学会观察电极片周围皮肤情况，如有痒痛感及时告诉医护人员。二、危重患者护理技术规范（新增）u（三）注意事项 1.根据患者病情，协助患者取平卧位或者半卧位。 2.密切观察心电图波形，及时处理干扰和电极脱落。 3.每日定时回顾患者24小时心电监测情况，必要时记录。 4.

11、正确设定报警界限，不能关闭报警声音。二、危重患者护理技术规范（新增） 5.定期观察患者粘贴电极片出的皮肤，定时更换电极片和电极片位置。 6.对躁动患者，应当固定好电极和导线，避免电极脱位以及导线打折缠绕。 7.停机时，先向患者说明，取得合作后关机，断开电源。二、危重患者护理技术规范（新增）【血氧饱和度监测技术】u（一）目的u监测患者机体组织缺氧状况二、危重患者护理技术规范（新增）u（二）实施要点 1. 评估患者： （1）了解患者身体状况、意识状态、吸氧流量。 （2）向患者解释监测目的及方法，取得患者合作。 （3）评估局部皮肤或者指（趾）甲情况。 （4）评估周围环境光照条件，是否有电磁干扰。二、

12、危重患者护理技术规范（新增） 2.操作要点： （1）准备好脉搏血氧饱和度监测仪，或者将监测模块及导线与多功能监护仪连接，检测仪器功能是否完好。 （2）情节患者局部皮肤及指（趾）甲。（3）将传感器正确安放于患者手指、足趾或者耳廓处，使其光源透过局部组织，保证接触良好。（4）根据患者病情调整波幅及报警界限。二、危重患者护理技术规范（新增） 3.指导患者： （1）告知患者不可随意摘取传感器。 （2）告知患者和家属避免在检测仪附近使用手机，以免干扰监测波形。u（三）注意事项 1.观察监测结果，发现异常及时报告医师。二、危重患者护理技术规范（新增） 2.下列情况可以影响检测结果：患者发生休克、体温过低、

13、实用血管活性药物及贫血等。周围环境光照太强、电磁干扰及涂抹指甲油等也可以影响监测结果。 3.注意为患者保暖，患者体温过低时，采取保暖措施。 4.观察患者局部皮肤及指（趾）甲情况，定时更换传感器位置。二、危重患者护理技术规范（新增）【输液泵/微量泵的使用技术】u（一）目的u准确控制输液速度，使药物速度均匀、用量准确并安全地进入患者体内。u（二）实施要点 1.评估患者： （1）了解患者身体状况，向患者解释，取得患者合作。 （2）评估患者注射部位的皮肤及血管情况。二、危重患者护理技术规范（新增）2.操作要点：（1）核对医嘱，做好准备。（2）安全准确地放置输液泵。（3）正确安装管路于输液泵，并与患者输

14、液器连接。（4）按照医嘱设定输液速度和输液量以及其他需要设置的参数。（5）使用微量输液泵应将配好药液的注射器连接微量输液泵泵管，注射器正确安装于微量输液泵。二、危重患者护理技术规范（新增）3.指导患者：（1）告知患者使用输液泵的目的，输入药物的名称、输液速度。（2）告知患者输液肢体不要进行剧烈活动。（3）告知患者及家属不要随意搬动或者调节输液泵，以保证用药安全。（4）告知患者有不适感觉或者机器报警时及时通知医护人员。二、危重患者护理技术规范（新增）u（三）注意事项 1.正确设定输液速度及其他必须参数，防止设定错误延误治疗， 2.护士随时查看输液泵的工作状态，及时排除报警、故障，防止液体输入失控

15、。 3.注意观察穿刺部位皮肤情况，防止发生液体外渗，出现外渗及时给予相应处理。二、危重患者护理技术规范（新增）【除颤技术】u（一）目的u 纠正患者心律失常u（二）实施要点 1.评估和观察要点。 （1）评估是否突然发生意识丧失、抽搐、发绀、大动脉搏动消失。 （2）了解心电图示波为室颤、室速图形。二、危重患者护理技术规范（新增）2.操作要点。 （1）呼叫寻求帮助，记录时间。 （2）患者取仰卧位。（3）开启除颤仪调至监护位置（开机默认监护导联为PADDLES导联，即心电导联），手柄电极涂导电膏或将生理盐水纱布放于除颤部位：负极（STERNUM）手柄电极放于右锁骨中线第二肋间；正极（APEX）手柄电极

16、应放于左腋中线平第五肋间。两电极板之间相距10cm以上。二、危重患者护理技术规范（新增） （4）选择除颤能量，使用制造商为其对应波形建议的能量剂量，一般单相波除颤用200360焦耳，直线双相波用120200焦耳，双相指数截断（BTE）波用150200焦耳。确认电复律状态为非同步方式。（5）术者双臂伸直，使电极板紧贴胸壁，垂直下压，充电，确认周围无人员直接或间接与患者接触，同时术者身体离开患者床单位。（6）双手同时按压放电按钮除颤。（7）观察心电示波，了解除颤效果和并发症。二、危重患者护理技术规范（新增）u（三）注意事项。 1.除颤时远离水及导电材料。 2.清洁并擦干皮肤，不能使用酒精、含有苯基

17、的酊剂或止汗剂。 3.手持电极板时，两极不能相对，不能面向自己。 4.放置电极板部位应避开瘢痕、伤口。 5.如电极板部位安放有医疗器械，除颤时电极板应远离医疗器械至少2.5cm以上。二、危重患者护理技术规范（新增） 6.患者右侧卧位时，STERNUM手柄电极，置于左肩胛下区与心脏同高处；APEX手柄电极，置于心前区。 7.安装有起搏器的患者除颤时，电极板距起搏器至少10cm。 8.如果一次除颤后不能消除室颤，移开电极板后应立即进行胸外按压。 9.操作后应保留并标记除颤时自动描记的心电图。 10.使用后将电极板充分清洁，及时充电备用；定期充电并检查性能。二、危重患者护理技术规范（新增）【洗胃技术

18、】u（一）目的 1.通过实施洗胃抢救中毒患者，清除胃内容物，减少毒物吸收，利用不同的灌洗液中和解毒。 2.减轻胃黏膜水肿，预防感染。二、危重患者护理技术规范（新增）u（二）实施要点 1.评估患者： （1）了解患者病情，安抚患者，取得患者合作。 （2）对中毒患者，了解患者服用毒物的名称、剂量及时间等。 （3）评估患者口鼻腔皮肤及粘膜有无破损、炎症或者其他情况。二、危重患者护理技术规范（新增）2.操作要点： （1）口服洗胃法：患者取坐位，取下患者活动义齿，将一次性围裙围至患者胸前，水桶放于患者面前；用压舌板刺激患者咽后壁或者舌根诱发呕吐，遵医嘱留取毒物标本送检；协助患者每次饮洗胃液300-500毫

19、升，用压舌板刺激患者咽后壁或者舌根诱发呕吐，如此反复进行，直接洗出液水清、嗅之无味为止。二、危重患者护理技术规范（新增） （2）自动洗胃机洗胃法：连接洗胃机并打开电源；患者取左侧卧位，昏迷者取去枕平卧位，头偏向一侧；取下患者活动性义齿，取一次性围裙围于胸前，置弯盘及纱布于口角旁；润滑胃管，据患者情况选择胃管插入的深度；确定胃管在胃内后，遵医嘱留取毒物标本送检；连接洗胃机管道，调节参数，每次注入洗胃液300-500毫升；洗胃过程中，密切观察患者病情、生命体征变化及洗胃情况，观察洗胃液出入量的平衡、洗出液的颜色、气味。二、危重患者护理技术规范（新增）u（三）注意事项 1.插管时动作要轻快，切勿损伤

20、换装食管及误入气管。 2.患者中毒物质不明时，即使抽取胃内容物送检，应用温开水或者生理盐水洗胃。 3.幽门梗阻患者，洗胃宜在4-6小时或者空腹时进行，并记录胃内潴留量，以了解梗阻情况，供不也参考。二、危重患者护理技术规范（新增） 4.吞服强酸、强碱等腐蚀性毒物患者，切忌洗胃，以免造成胃穿孔。 5.及时准确记录灌注液的名称、液量，洗出液量及其颜色、气味等洗胃过程中。 6.保证洗胃机性能处于备用状态。三、危重患者护理工作流程四、危重患者护理应急预案 为积极抢救危重患者，保障病人生命安全，提高抢救成功率，特制定危重患者护理应急预案。四、危重患者护理应急预案u（一）、建立危重患者管理工作机制 1、建立

21、危重病人上报管理制度 危重病人是临床科室、医护人员重点管理对象，也是医院医疗护理质量管理的重点对象。各科室危重病人，及时填写危重病人上报表报护理部。 2、建立、健全危重患者抢救组织 医院成立由各科主任护士长组成的抢救网，各科成立由业务骨干组成的抢救小组，抢救组织成员应随叫随到。四、危重患者护理应急预案 3、护理部掌握全院危重患者护理情况，有重点地巡视危重病人，参加或组织指挥全院性重大抢救和各科危重病例临床护理讨论、会诊等，检查考核治疗小组对危重病人质量控制措施落实情况，及时解决护理管理中的各种重大和特殊问题，随时向业务院长汇报重大情况。四、危重患者护理应急预案u（二）、严密观察和监护病情变化u

22、 对危重病人而言，严密观察病情变化是一项极其细致而又重要的诊疗活动，要求医护人员要有高度的责任心和仔细的工作态度，注意及时捕促病情变化情况，为挽救病人生命赢得宝贵时间。四、危重患者护理应急预案 1、加强护理观察和监护 2、各科医师及护理人员要加强对危重病人的查房，及时掌握病情变化情况，对病情转归趋势作出判断，并依据病情及时调整治疗措施。 3、要充分运用现代检测、监测技术，对危重病人进行连续的定期的检测、监测，及时指导诊疗工作。四、危重患者护理应急预案u（三）、提高应急能力u 危重病人的病情变化可能骤然恶化，需要争分夺秒地及时处理或抢救，否则，就会失去抢救时机，付出难以弥补的代价。因此，保证危重

23、病人得到及时有效的救治，加强危重病人护理管理至关重要。四、危重患者护理应急预案 1、建立和保持畅通的通信呼叫系统 2、保持抢救物资、装备处于完好状态 ，抢救器械药品必须齐全完备，要定人员保管、定放置地点、定数量品种、定期消毒灭菌、定期检查维修，用后随时补充。值班人员必须熟练掌握各种器械、仪器的性能及使用方法，抢救物品一般不外借，以保证应急使用。 3、加强一线医护人员抢救技能培训，如心肺复苏技术、气管插管、静脉切开术、吸痰、洗胃、心电监护等抢救技术，一线医护人员应熟练掌握，保证病情突然恶化的危重病人，能在一线医护人员发现时，及时在现场得到救治。四、危重患者护理应急预案 4、严格执行抢救制度 （1

24、）参加抢救人员必须全力以赴，明确分工、紧密配合、听从指挥、坚守岗位，严格执行各项制度和操作规程。医生未到以前，护理人员应根据病情及时给氧、吸痰、测量血压、建立静脉通道，行人工呼吸和心脏按压等抢救措施。四、危重患者护理应急预案 （2）严密观察病情，记录及时详细，用药处置准确，对危重病人应就地抢救，待病情稳定后方可搬动。 （3）严格执行交接班制度和查对制度。对病情变化、抢救经过、各种用药等详细交接及记录，所有药品的空安瓿须经两人核对后方可弃去。口头医嘱在执行时，应加以复述。抢救完毕须做好用品消毒。五、危重患者病情变化的风险评估制度（新增）五、危重患者病情变化的风险评估制度（新增）u（一）对危重患者

25、进行风险评估的目的是早期发现危及患者生命的生理异常现象，确定纠正异常现象的适当措施，早期做出诊断。u（二）危重患者病情变化的风险评估应从以下几个方面评估：神经系统的评估、呼吸系统的评估、心血管系统的评估、营养或代谢系统评估、排泄系统的评估、实验室检查、导管滑脱危险的评估等。五、危重患者病情变化的风险评估制度（新增）u（三）每班责任护士均需根据病人病情评估分管病人，密切监测与记录，给予相应的护理措施，并需班班床头交接。u（四）病人病情加重时再评估，应由高级责任护士执行，并落实相应的护理措施。五、危重患者病情变化的风险评估制度（新增）u（五）、每日病人的评估包括一般情况评估及根据病情选择评估系统。

26、各系统评估内容如下： 1.中枢神经系统评估 （1）、患者入院时，颅脑损伤、脑血管疾病、心肺复苏前后、中毒、术后、病情变化、使用麻醉镇静类等特殊药物时应随时评估。五、危重患者病情变化的风险评估制度（新增） （2）意识障碍患者使用Glasgow评分标准评估患者意识障碍或昏迷程度。意识状态的显著恶化往往提示代偿机制耗竭或严重的神经系统疾病，需立即进行支持治疗。 （3）发现患者意识改变，应同时观察患者生命体征、瞳孔大小对光反应、眼球运动等有无改变，以评估患者的中枢神经功能。五、危重患者病情变化的风险评估制度（新增） 2.呼吸系统评估 （1）自主呼吸情况及呼吸形态。无论患者是否出现呼吸衰竭，呼吸频数改变

27、均提示病情危重。脉搏氧饱和度不能作为单独呼吸判断指标，呼吸异常进入晚期时才会明显降低。如果患者虽有呼吸困难却没有氧合障碍，应立即寻找非呼吸因素，如代谢性酸中毒或全身性感染。五、危重患者病情变化的风险评估制度（新增） （2）观察人工气道的种类、深度、固定及气囊情况。有无气道梗阻，通过视诊、触诊、听诊发现气道梗阻的证据。应注意气道梗阻患者若出现高碳酸血症或意识状态恶化，往往提示代偿机制耗竭，或心动过缓提示即将发生心跳呼吸骤停。 （3）呼吸机运行情况。五、危重患者病情变化的风险评估制度（新增） （4）两肺呼吸音。听诊时注意有无喘鸣音。应注意上气道梗阻患者可能没有喘鸣音，特别是病情极重的患者。 （5）

28、血气分析情况。 （6）胸腔闭式引流：置管深度及部位、水柱波动情况、密闭系统紧密性稳固、引流物情况。五、危重患者病情变化的风险评估制度（新增） 3.心血管系统评估 （1）心电监护连接情况。 （2）心电血压监护结果评估并记录。除血压观察外，不能忽视代偿机制影响，低血压往往是心血管功能异常的晚期表现。应注意有无皮肤湿冷，少尿、代谢性酸中毒，毛细血管充盈时间延长等表现。注意分辨休克的种类。五、危重患者病情变化的风险评估制度（新增） 4.评估和记录压疮分期、部位、面积及处理。 5.排泄系统评估 （1）导尿管在位、固定、紧接于引流袋。 （2）液体平衡、特殊指标等情况。 （3）异常排尿观察、记录及处理。 （4）异常排便观察、记录及处理。五、危重患者病情变化的风险评估制度（新增） 6.实验室检查 重点关注实验室检查指标包括：动脉血气、电解质、肾功能、血常规及凝血指标。 7.管道滑脱危险因素评分按管道滑脱危险因素评分表执行。u（六）、责任护士每日评估后，采取相应的护理措施，同时在护理记录单上记录。