子宫内膜疾病ppt课件.ppt

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1、子宫内膜疾病ppt课件 Still waters run deep.流静水深流静水深,人静心深人静心深 Where there is life, there is hope。有生命必有希望。有生命必有希望 正常性成熟期妇女未孕时子宫内膜有周期正常性成熟期妇女未孕时子宫内膜有周期性变化，出现月经。性变化，出现月经。 是女性健康的象征，是女性特有的生理现是女性健康的象征，是女性特有的生理现象之一，是反映女性生殖内分泌的镜子。象之一，是反映女性生殖内分泌的镜子。子宫内膜子宫内膜与：与： 月经月经 月经病月经病 孕育及相关疾病孕育及相关疾病 计划生育计划生育 内分泌内分泌 炎症炎症 肿瘤肿瘤 发育异常

2、发育异常 子宫内膜异位症、子宫腺肌病子宫内膜异位症、子宫腺肌病 药物药物 直接或间接医源性损伤等关系密切直接或间接医源性损伤等关系密切 影响妇女本身的健康、生理、心理、生殖影响妇女本身的健康、生理、心理、生殖健康、家庭关系等。健康、家庭关系等。 应引起妇产科、病理学及其他诊断和治疗应引起妇产科、病理学及其他诊断和治疗学相关医务人员的重视。学相关医务人员的重视。 在临床诊治中，应充分了解子宫内膜的在临床诊治中，应充分了解子宫内膜的特殊性特殊性，其主要表现如下：其主要表现如下：1、子宫内膜的组织特点：子宫内膜的组织特点： 对于内分泌的特殊敏感性。对于内分泌的特殊敏感性。 子宫内膜周期性变化。子宫内

3、膜周期性变化。2、子宫内膜活检的影响因素子宫内膜活检的影响因素： 临床信息，临床信息， 取样内膜的诊断价值取样内膜的诊断价值 制片造成的人为假象制片造成的人为假象 病理医生错误的判断病理医生错误的判断 临床医生错误的解读临床医生错误的解读3、子宫内膜发育的不一致性，内膜发育的多样性。子宫内膜发育的不一致性，内膜发育的多样性。 胚胎学研究表明原始的子宫是胚胎第胚胎学研究表明原始的子宫是胚胎第12周时（胚周时（胚胎胎48mm长度时长度时)由两条米勒管完全融合而成。由两条米勒管完全融合而成。 子宫重量的增长速度与孕周的增加成正比子宫重量的增长速度与孕周的增加成正比 子宫及双侧附件的重量：子宫及双侧附

4、件的重量： 20孕周之前每周平均增长孕周之前每周平均增长0.04g 2227孕周为孕周为0.07g 2837孕周为孕周为0.14g 37孕周以后则为孕周以后则为0.18g 胎龄胎龄2629周时，周时，子宫内膜组织厚度增长迅速子宫内膜组织厚度增长迅速。 子宫内膜在母体孕期子宫内膜在母体孕期激素激素影响下，自影响下，自胎儿胎儿20周开周开始缓慢生长。始缓慢生长。 出生时大部分新生儿子宫内膜较薄，厚度只有出生时大部分新生儿子宫内膜较薄，厚度只有0.20.4cm，表面有一层矮立方上皮细胞。，表面有一层矮立方上皮细胞。 有些有些新生女婴新生女婴子宫内膜腺体发育，子宫内膜腺体发育，大多处在增殖期，大多处在

5、增殖期，部分新生女婴子宫内膜增殖后转为分泌期。部分新生女婴子宫内膜增殖后转为分泌期。 有关人子宫内膜周期性组织学变化最早的重要论述是有关人子宫内膜周期性组织学变化最早的重要论述是20世世纪初的十年间纪初的十年间(Hitschmann和和Adler,1908年）。年）。 正常生理状况的子宫内膜分为：正常生理状况的子宫内膜分为： 1.新生儿及发育前儿童的子宫内膜新生儿及发育前儿童的子宫内膜 2.正常育龄妇女的子宫内膜正常育龄妇女的子宫内膜 3.绝经期子宫内膜绝经期子宫内膜 初生女婴初生女婴由于受母体妊娠激素的影响，新生女婴的子宫内由于受母体妊娠激素的影响，新生女婴的子宫内膜膜(以下简称内膜以下简称

6、内膜)，可有生理性变化。，可有生理性变化。 曾有观察发现曾有观察发现初生女婴的子宫内膜初生女婴的子宫内膜68呈增生反应，呈增生反应，27呈分泌反应，呈分泌反应，5%有蜕膜样反应，有蜕膜样反应，出生后激素撤退，所以内出生后激素撤退，所以内膜可有增生、分泌、萎缩的混合图像，也可有少量出血。膜可有增生、分泌、萎缩的混合图像，也可有少量出血。 生后生后14天左右天左右内膜退化，厚度约内膜退化，厚度约0.4mm，呈静止状态，直，呈静止状态，直至月经初潮前。至月经初潮前。 女童开始发育女童开始发育，卵巢中的雌激素促使内膜生长，在初潮后，卵巢中的雌激素促使内膜生长，在初潮后的的1-3年内常是无排卵性出血。年

7、内常是无排卵性出血。 正常育龄妇女的内膜有正常周期性变化正常育龄妇女的内膜有正常周期性变化增生增生期、分泌期、月经期期、分泌期、月经期 妊娠期子宫内膜刮出物中见到妊娠期子宫内膜刮出物中见到绒毛或滋养细胞绒毛或滋养细胞，则可肯定为宫内妊娠；则可肯定为宫内妊娠；如见不到上述内容，但见到如见不到上述内容，但见到底蜕膜底蜕膜可确定为宫内妊娠，可确定为宫内妊娠，因底蜕膜是胎盘种植之处；因底蜕膜是胎盘种植之处；刮出物中见到刮出物中见到蜕膜组织或蜕膜组织或A-SA-S反应反应的腺体时，应诊断为的腺体时，应诊断为妊娠，此为与妊娠有关的子宫内膜变化。妊娠，此为与妊娠有关的子宫内膜变化。 绝经期子宫内膜绝经期子宫

8、内膜可有单纯萎缩和囊性萎缩。可有单纯萎缩和囊性萎缩。 绝经数年绝经数年因卵巢分泌激素并不完全停止，因卵巢分泌激素并不完全停止，内膜经过一段时间的积累刺激后，可出现内膜经过一段时间的积累刺激后，可出现增生反应，偶尔还可有排卵，使内膜呈分增生反应，偶尔还可有排卵，使内膜呈分泌反应，故有少量阴道流血。泌反应，故有少量阴道流血。 微小微小RNA（microRNA, miRNA),近年在生物界、近年在生物界、医学界引起广泛关注医学界引起广泛关注 这类小分子通过对转录后的信使这类小分子通过对转录后的信使RNA（mRNA）调节，影响基因的表达、细胞分化、增殖和凋亡、调节，影响基因的表达、细胞分化、增殖和凋亡

9、、肿瘤发生、肿瘤发生、DNA甲基化、染色体改变甲基化、染色体改变 E、P是子宫内膜功能的调节器，是子宫内膜功能的调节器，microRNA是调节是调节E、P生理平衡的精调器生理平衡的精调器 众多子宫内膜缺陷疾病中，众多子宫内膜缺陷疾病中，microRNA调节调节的的E、P功能失常，可能是功能失常，可能是PCOS，子宫内膜，子宫内膜炎、内膜病变、子宫内膜癌的元凶之一炎、内膜病变、子宫内膜癌的元凶之一（一）卵巢功能失调的子宫内膜病变（一）卵巢功能失调的子宫内膜病变1.内膜萎缩内膜萎缩 2.内膜增生反应内膜增生反应 3.内膜不规则增生内膜不规则增生 4.子宫内膜增殖症子宫内膜增殖症5.内膜反应不佳：常

10、由黄体发育不全或过早萎缩引起内膜反应不佳：常由黄体发育不全或过早萎缩引起 6.内膜不规则脱落：常由黄体萎缩不全引起内膜不规则脱落：常由黄体萎缩不全引起7. 内膜分泌反应不同步：多见更年期月经失调者，也见于流产或异位妊内膜分泌反应不同步：多见更年期月经失调者，也见于流产或异位妊娠，或服用避孕药者娠，或服用避孕药者8. 内膜高度分泌：应考虑是否有早孕，也可是孕激素过量者，常表现为内膜高度分泌：应考虑是否有早孕，也可是孕激素过量者，常表现为月经过多。月经过多。 （二）各类月经失调的子宫内膜病变（二）各类月经失调的子宫内膜病变1.闭经闭经：大多为雌激素不足，可引起内膜不同的变化反应，如萎缩、增生反：大

11、多为雌激素不足，可引起内膜不同的变化反应，如萎缩、增生反应。闭经也可能有宫腔粘连、滋养细胞疾病、子宫本身疾病存在。应。闭经也可能有宫腔粘连、滋养细胞疾病、子宫本身疾病存在。2. 月经量少月经量少：与无排卵月经、内膜分泌反应差等有关，：与无排卵月经、内膜分泌反应差等有关，3. 月经量多月经量多：除外子宫肌瘤等器质性病变，常是由于内膜分泌反应，甚至高：除外子宫肌瘤等器质性病变，常是由于内膜分泌反应，甚至高度分泌或代谢紊乱所致。度分泌或代谢紊乱所致。4.不规则流血不规则流血：月经不规则、经期长、经量多，常是内膜增殖症或器质性病：月经不规则、经期长、经量多，常是内膜增殖症或器质性病变。变。5. 绝经后

12、流血绝经后流血：子宫内膜癌、子宫内膜炎、功能性或非功能性卵巢肿瘤等均：子宫内膜癌、子宫内膜炎、功能性或非功能性卵巢肿瘤等均可引起。可引起。6. 功能失调性子宫出血（简称功血）功能失调性子宫出血（简称功血）（三）（三） 子宫内膜医源性疾病子宫内膜医源性疾病使用避孕药物使用避孕药物宫内节育器宫内节育器服用激素治疗服用激素治疗激素替代疗法激素替代疗法人工流产刮宫人工流产刮宫药物性流产药物性流产阴道冲洗上行感染阴道冲洗上行感染激素药物、激素药物、宫内节育器对子宫内膜的压迫、机械作用和释放药物宫内节育器对子宫内膜的压迫、机械作用和释放药物流产刮宫后创伤流产刮宫后创伤阴道冲洗或宫腔内灌注引起化学性内膜炎症

13、等均使内膜发生变化阴道冲洗或宫腔内灌注引起化学性内膜炎症等均使内膜发生变化临床出现月经异常，不规则阴道流血、宫腔息肉、粘连等各种相应症状。临床出现月经异常，不规则阴道流血、宫腔息肉、粘连等各种相应症状。 （四）子宫内膜良性疾病（四）子宫内膜良性疾病炎症炎症：因子宫位置较低，又有开口通向阴道，易于：因子宫位置较低，又有开口通向阴道，易于引流，且子宫内膜有周期性脱落，浅层子宫内膜感引流，且子宫内膜有周期性脱落，浅层子宫内膜感染可随内膜脱落，感染可逐消失。染可随内膜脱落，感染可逐消失。（1）子宫内膜炎子宫内膜炎：可分急性和慢性。：可分急性和慢性。（2）流产后子宫内膜炎流产后子宫内膜炎：多见于流产后，

14、开始急性，后转：多见于流产后，开始急性，后转为慢性。为慢性。（3）老年性子宫内膜炎老年性子宫内膜炎：子宫内膜薄，对感染抵抗力差，：子宫内膜薄，对感染抵抗力差，常为慢性内膜炎改变。内膜表面偶有鳞形化生。常为慢性内膜炎改变。内膜表面偶有鳞形化生。 （4）结核性子宫内膜炎）结核性子宫内膜炎：结核病是慢性病，第结核病是慢性病，第1和和2次世界大次世界大战全球出现战全球出现2次结核病回升。次结核病回升。20世纪世纪80年代世界范围结核病年代世界范围结核病第第3次回升。次回升。 临床可初有月经量多，后月经紊乱，经量逐渐临床可初有月经量多，后月经紊乱，经量逐渐少，直至闭经，子宫内膜破坏、疤痕形成。少，直至闭

15、经，子宫内膜破坏、疤痕形成。 （5）合体细胞子宫内膜炎）合体细胞子宫内膜炎：是胎盘部位过度反应，又称是胎盘部位过度反应，又称超常超常胎盘部位反应胎盘部位反应，过去称为，过去称为合体细胞子宫内膜炎合体细胞子宫内膜炎或炎或炎融合细胞融合细胞子宫内膜子宫内膜。 本病系指胎盘附着部位组织过度反应性良性病变，本病系指胎盘附着部位组织过度反应性良性病变，1991年年WHO将其列入妊娠滋养细胞疾病，主要是种植部位的中间将其列入妊娠滋养细胞疾病，主要是种植部位的中间型滋养细胞增多，并侵入子宫内膜和肌层中，常发生在正常型滋养细胞增多，并侵入子宫内膜和肌层中，常发生在正常妊娠或流产时、葡萄胎后，临床表现为产后、流

16、产后或葡萄妊娠或流产时、葡萄胎后，临床表现为产后、流产后或葡萄胎后反复阴道流血，常误认为流产不全或胎盘病变。胎后反复阴道流血，常误认为流产不全或胎盘病变。 （6）放射性子宫内膜炎）放射性子宫内膜炎：妇科肿瘤放射治疗后出现放疗反应及并发症，特别在腔内治疗过程中及结束后导致宫腔积液，在此基础上并发感染，出现子宫内膜炎和/或宫腔积脓。 （7）少见特殊子宫内膜炎）少见特殊子宫内膜炎： 内膜结节病（散在肉芽样病变）内膜结节病（散在肉芽样病变） 内膜放线菌病内膜放线菌病 内膜病毒感染（疱疹病毒）内膜病毒感染（疱疹病毒） 衣原体内膜炎衣原体内膜炎 内膜弓形体病内膜弓形体病 内膜血吸虫病内膜血吸虫病 淋菌性子

17、宫内膜炎淋菌性子宫内膜炎 子宫内膜软化斑子宫内膜软化斑 2.子宫内膜息肉子宫内膜息肉 由由内膜腺体内膜腺体及及间质间质组成的小块状物，向宫腔突出，可无症组成的小块状物，向宫腔突出，可无症状或引起月经过多或不规则或绝经后流血。状或引起月经过多或不规则或绝经后流血。 本病任何年龄均可发生，可单发或多发，有蒂或无蒂。本病任何年龄均可发生，可单发或多发，有蒂或无蒂。 根据对卵巢激素的反应可分为未成熟内膜和功能内膜组成，根据对卵巢激素的反应可分为未成熟内膜和功能内膜组成，也可息肉中混合平滑肌，称腺肌瘤样息肉，也可息肉中混合平滑肌，称腺肌瘤样息肉，息肉个别可恶变。息肉个别可恶变。 子宫内膜息肉子宫内膜息肉

18、 在生育年龄主要表现生育年龄主要表现月经过多，经间期出血，不孕 在绝经妇女表现绝经妇女表现少量点滴状出血 不规则阴道流血妇女中，子宫内膜息肉发生率约25% 相当一部分无症状 文献估计整个妇女人群中患病率为24%-25%，恶变率1%-1.6% 子宫内膜息肉与子宫内膜息肉与HRT(用或不用用或不用P)：是围绝经期息肉发病的危险因素：是围绝经期息肉发病的危险因素， 也有不同观点 1.Wells对EP联合连续HRT的绝经妇女大样本中发现息肉仅2%(盲目刮宫，有漏诊) 2.Omodei用超声Hys发现息肉上升9% 3.Perez-Medina报告10.8% 4.Bakour报道248例异常子宫出血，Hy

19、s25%有息肉，平均年龄53.7岁，其中29%接受HRT 利维爱利维爱(SERMs)一直认为不作用子宫内膜一直认为不作用子宫内膜 Ginsburg报告47例使用利维爱者11例(23.4%)发生内膜息肉(但使用前未 作检查) 绝经后妇女息肉发生率绝经后妇女息肉发生率2%-23%不等不等 Perez-Medina报告285名妇女采用利维爱，事先均作超声Hys，3年33.4%患息肉 利维爱使用后腺体逐萎缩，而间质过增生，最后发生息肉，息肉上皮成 分萎缩TAM为非甾体ER拮抗剂，对乳腺抑制，对子宫内膜阴道上皮增生TAM使绝经后正常妇女发生息肉、卵巢囊肿8%综合文献用TAM的乳癌妇女内膜息肉发生率12%

20、-25%服用TAM的绝经后乳癌者发生内膜息肉的危险因素： 1.绝经年龄晚；2.体重指数高；3.内膜厚度厚Biron-Shental发现HRT晚绝经，使用TAM增加息肉复发服用TAM每增加1年，息肉复发风险增加5倍TAM及其类似物可能为一种DNA毒性物质导致内膜瘤样增生、息肉、内膜癌 EM者高发内膜息肉者高发内膜息肉，可解释EM者不规则月经，经量多，经前、经间出血、不孕等 EM者尿激酶纤维蛋白酶原活化因子与PGF2分泌高，导致内膜异常生长 EM者局部巨噬细胞分泌物质也造成EM者内膜异常增生 人工助孕周期中经常发生无症状子宫内膜息肉 长期不排卵者伴内膜增殖及息肉发生 慢性肾功能衰竭者子宫内膜息肉发

21、病率上升 特定染色区域的突变而发生内膜息肉 子宫内膜息肉依据病理子宫内膜息肉依据病理分为： 1.良性息肉 2.发生癌前病变的息肉(年龄大、绝经期、高血压为高危因素) 高血压被确认是一个女性激素相关肿瘤高危因素，它通过破坏细胞凋亡，影响细胞转化，促进癌灶生长高血压的绝经妇女内膜息肉应在Hys下摘除 治疗目的： 摘除息肉 消除症状 减少复发1.期待疗法期待疗法：功能性息肉可随体内性激素变化而周期性改变，可能随月经脱落2.刮宫术或子宫切除术刮宫术或子宫切除术：内膜息肉药物治疗效果不佳，主要采用手术 以往非直视下盲目刮宫、误诊、漏诊率高 宫腔镜 是诊断息肉的金标准息肉位置、大小、组织结构可能造成息肉残

22、留或复发 切除子宫也有因卵巢血供减少，引起卵巢早衰，但复杂型增生、EIN仍宜行子宫切除3.宫腔镜下息肉摘除术宫腔镜下息肉摘除术刮匙刮除术或电切除术 刮除术复发率电切割术，且复发时间短 基底及周围内膜去除不彻底 曾用Danazol、GnRHa预处理内膜以期提高手术效果，但一般2cm以上息肉才有必要 实际各地很少采用 息肉切除后可增加妊娠及分娩率 有月经改变、无生育要求者，有月经改变、无生育要求者，息肉切除同时应行子 宫内膜电切割术，切除功能层、基底层和肌层 2-3mm达内膜不能再生目的，避免息肉复发 有保留生育功能者有保留生育功能者，可单纯息肉切除，如合并内膜息肉样增生，应同时作浅层内膜切除(切

23、除功能层) 绝经后患者可单纯息肉切除，合并息肉样增生，应绝经后患者可单纯息肉切除，合并息肉样增生，应同时内膜切除术同时内膜切除术绝经后阴道流血者阴道绝经后阴道流血者阴道B超测量子宫内膜超测量子宫内膜v萎缩性子宫内膜萎缩性子宫内膜平均厚度2.4mmv增生性子宫内膜增生性子宫内膜平均厚度7.1mmv良性子宫内膜新生物内膜良性子宫内膜新生物内膜平均厚度8.0mmv子宫内膜癌子宫内膜癌平均厚度11.8mm子宫内膜厚度子宫内膜厚度4mm时时v 子宫内膜癌子宫内膜癌的敏感性和特异性分别为94.9和43.5v 良性和恶性内膜新生物良性和恶性内膜新生物的敏感性和特异性分别为84和53；v 癌阳性和阴性的符合率

24、癌阳性和阴性的符合率分别为25.3和97.7 Granberg报道正常绝经后妇女的子宫内膜正常绝经后妇女的子宫内膜厚度为厚度为3.20.7mm，子宫内膜癌的厚度子宫内膜癌的厚度为为17.75.8mm。当绝经后妇女的子宫内绝经后妇女的子宫内膜厚度膜厚度8mm应列入高危人群。应列入高危人群。超声检查子宫内膜厚度4mm（也有报道5mm）是判断良性和恶性子宫内膜新生物的敏感参数。v绝经妇女使用HRT时，通过阴道超声测量子宫内膜，4mm时可采用非对抗性激素HRT，而8mm时应及时加用孕激素。v服用三苯氧胺可以增加子宫内膜异常（息肉、增生和内膜癌）可用超声监测子宫内膜，内膜厚度5mm则异常增多。v超声检查

25、正常妇女和良性疾病正常妇女和良性疾病阻力指数阻力指数RI0.5，子宫内膜癌子宫内膜癌的RI为0.340.05，子宫内膜血流阻力指数（RI）0.4，当当RI在在0.40.5应属可疑患者。应属可疑患者。 子宫内膜厚度8mm其它激素疗法很可能正常不活检4mm出血58mm序贯激素疗法不活检（很可能萎缩）不出血出血不出血活检正常活检周期早期或晚期超声持续8mm，则活检v绝经妇女正常萎缩的子宫内膜很薄，声像测量厚度为23mm；v未接受HRT的妇女超声检查子宫内膜厚度5mm，不必行诊刮术；v子宫内膜子宫内膜5mm应作诊刮术，进一步病理应作诊刮术，进一步病理检查明确诊断。检查明确诊断。v绝经后妇女采用绝经后妇

26、女采用HRT者者，建议子宫内膜厚度8mm为阈值界限，在无症状妇女中不需进一步检查。 绝经后妇女无出血阴道超声阴道超声阴道流血子宫内膜厚度子宫内膜厚度12mm3-5mm12mm6mm3-5mm6mm6个月后对照1年后对照孕酮试验3个月后对照刮宫阴性阳性6个月后对照3个月后对照3个月后对照刮宫3个月后阴道超声 宫腔镜检查是一种侵入性操作，但已普遍用于绝经后阴道流血妇女，宫腔镜检查对子宫内膜息肉、粘膜下息肉的诊断较诊刮和超声检查准确，子宫内膜增值症和内膜癌的早期局限性病灶，阴道超声也易遗漏，所以有它的优点。 阴道超声和内膜细胞学检查内膜厚4mm（双层）内膜厚4mm（双层）内膜厚但不能测量纤维宫腔镜定

27、位活检纤维宫腔镜检查定位活检随访病理性（6个月后）正常（12个月后）阴道超声复发阴道超声纤维宫腔镜绝经后阴道流血未治病人 接受HRT和三苯氧胺治疗的病人 纤维宫腔镜和定位活检正常阴道超声病理性阴道超声（如复发）纤维宫腔镜两者之一 IUD 子宫内膜炎症 子宫内膜增殖 子宫内膜癌息肉型 PSTT宫腔息肉型 子宫内膜间质肉瘤 子宫中胚叶肉瘤 子宫内膜息肉样腺肌病（子宫内膜息肉样腺肌病（endomtrial polypoid adenomyosis）是一种特殊的良性宫腔内占位性病变 不同于子宫内膜息肉或粘膜下肌瘤 多发生在子宫下段/宫颈管内，呈息肉状或结节状 体积偏大，最大直径可达6，蒂可有可无 一般

28、与肌壁边界清，有时可脱出宫颈外口 组织学上将子宫内膜息肉样腺肌瘤分为两种： 1、典型的子宫内膜息肉样腺肌瘤：由正常子宫内膜腺体及平滑肌间质交织组成 2、非典型子宫内膜息肉样腺肌瘤：由腺上皮拥挤，不规则出现复杂性、非典型性增生，平滑肌间质丰富、杂乱和松散，可与子宫内膜的非典型增生同时发生，是一种恶性潜能未定的病变 子宫内膜息肉样腺肌瘤病理分类子宫内膜息肉样腺肌瘤病理分类 1、无其他病理改变 2、腺体单纯增生 3、腺体复杂增生 4、其他内腺体不典型增生 5、合并子宫内膜不典型增生 6、恶变为子宫内膜腺癌 7、合并子宫内膜腺癌 8、间质肉瘤样变9,非典型性息肉样腺肌瘤 1、月经延长/经量改变 2、阴

29、道异常分泌物/排液 3、不孕 4、绝经后流血 5、脱出宫颈口/嵌顿子宫颈管内 B超占位性病变,宫腔分离 Hys CT/MRI 术前诊断：子宫内膜息肉 子宫粘膜下肌瘤 病理子宫内膜非典型增生/子宫内膜腺癌 Hys 摘除 子宫切除全切，次切、广泛盆清 无明显药物可治疗 刮宫为盲目操作，术后残留，复发率高 Hys可直视刮宫/切除，疗效高，复发率低，创伤小，可在内膜可疑部活检，以排除非典型性息肉样腺肌瘤和同时可能存在的其他子宫内膜病变 脱出宫口，有蒂可钳夹 Hys是本病最佳治疗是本病最佳治疗 非典型性息肉样腺肌瘤非典型性息肉样腺肌瘤（atypical polypoid adenomyosis,APA）

30、1981年由Mazur首次报道 发生与高雌激素水平刺激有关 如发生育期妇女，40岁左右，也可在绝经后 多发生子宫体、包刮下端、宫颈 单发为多 病理上要与子宫内膜样腺癌、腺肉瘤、腺纤维瘤、纤维肉瘤及部分中胚叶恶性肿瘤相鉴别 APA生物学行为虽归属良性， 腺体结构上出现高度异质性 镜下特征类似高分化宫内膜癌，有继发浅肌层侵润周围子宫内膜呈不同程度增生 Longacre将APA定义为“具有低度恶性潜能的APA APA治疗根据年龄，生育要求，临床表现，病理多方综合考虑 老年老年已有子女，无生育要求，随访困难者，特别活检提示有低度恶变性潜能的APA，建议全子宫切除，术中冰冻切片，决定手术范围 年轻年轻，

31、希望生育者需谨慎，告知病情。术后孕激素治疗，B超随访，Hys复查3.子宫内膜化生子宫内膜化生 是指一种成熟组织被另一种成熟组织所替代，子宫是指一种成熟组织被另一种成熟组织所替代，子宫内膜上皮与阴道、宫颈、输卵管、卵巢生发上皮都内膜上皮与阴道、宫颈、输卵管、卵巢生发上皮都具有高度的分化潜力。具有高度的分化潜力。 内膜受激素、炎症等局部刺激，原来内膜腺上皮下内膜受激素、炎症等局部刺激，原来内膜腺上皮下的储备细胞可向其他部位的上皮化生。的储备细胞可向其他部位的上皮化生。 子宫内膜化生多见于子宫内膜增殖症和绝经后内膜。子宫内膜化生多见于子宫内膜增殖症和绝经后内膜。 内膜化生可分为内膜化生可分为: 鳞状

32、化生、鳞状化生、 粘液（颈管）化生、粘液（颈管）化生、 浆液乳头状化生、浆液乳头状化生、 纤毛细胞化生、纤毛细胞化生、 透明细胞化生、透明细胞化生、 骨化生骨化生（内膜中小片骨组织，有时是人流后胚胎潴留物或坏死组织（内膜中小片骨组织，有时是人流后胚胎潴留物或坏死组织 钙化后形成等）钙化后形成等） 间质化生间质化生（中胚层成分需与流产后胚胎残留组织或恶性苗勒管（中胚层成分需与流产后胚胎残留组织或恶性苗勒管 混合瘤相区别）混合瘤相区别）（五）子宫内膜异位症和子宫腺肌病（五）子宫内膜异位症和子宫腺肌病 1. 子宫内膜异位症子宫内膜异位症 子宫内膜异位症是指子宫腔外存在有功能性的子宫内膜组子宫内膜异位

33、症是指子宫腔外存在有功能性的子宫内膜组织（包括腺体和间质）引起病变（症状和织（包括腺体和间质）引起病变（症状和/或体征），或体征）， 是一种妇科的常见病和多发病。是一种妇科的常见病和多发病。主要分为腹膜型、卵巢型、深部型，是子宫内膜的特殊病主要分为腹膜型、卵巢型、深部型，是子宫内膜的特殊病变所致的疾病变所致的疾病2. 子宫腺肌病子宫腺肌病 指子宫内膜在子宫肌层内的良性侵入，伴平滑肌增指子宫内膜在子宫肌层内的良性侵入，伴平滑肌增生、肌层内的内膜灶距内膜基底层生、肌层内的内膜灶距内膜基底层-肌层交界处多少肌层交界处多少才算腺肌病，标准不一。才算腺肌病，标准不一。现今发现育龄妇女子宫磁共振现今发现育

34、龄妇女子宫磁共振(MRI)有一明显的低信有一明显的低信号密度区域，内侧紧贴高信号密度的子宫内膜层，号密度区域，内侧紧贴高信号密度的子宫内膜层，外侧为等信号的子宫肌层包绕，这区域命名为外侧为等信号的子宫肌层包绕，这区域命名为“子子宫内膜宫内膜-肌层交界区肌层交界区”（endometrial-myometrial interface, EMI）,便形成子宫腺肌病的病理改变。便形成子宫腺肌病的病理改变。 随年龄增长，子宫内膜基底部与子宫肌层组随年龄增长，子宫内膜基底部与子宫肌层组织交错，可导致一定程度的浅表子宫内膜腺织交错，可导致一定程度的浅表子宫内膜腺肌症。在肌症。在50多岁的子宫是一个正常变化多

35、岁的子宫是一个正常变化（六）子宫内膜增生、子宫内膜瘤样改变、癌前（六）子宫内膜增生、子宫内膜瘤样改变、癌前病变性疾病病变性疾病 子宫内膜增生是妇科临床常见病，属良性病变，因具有一定的子宫内膜增生是妇科临床常见病，属良性病变，因具有一定的癌变倾向，被列为癌前病变。以往命名分类较为混乱。癌变倾向，被列为癌前病变。以往命名分类较为混乱。 1986年年Kumman和和Norris根据增生病变中的组织结构和细胞根据增生病变中的组织结构和细胞学表现提出新分类方法，学表现提出新分类方法，1987年被国际妇产科病理学界所接受。年被国际妇产科病理学界所接受。1994年版和年版和2003年版年版WHO女性生殖道肿

36、瘤分类中有关子宫内女性生殖道肿瘤分类中有关子宫内膜增生均采用膜增生均采用Kurman和和Norris分类法，将子宫内膜增生分为分类法，将子宫内膜增生分为4类，首先根据类，首先根据子宫内膜的结构子宫内膜的结构分为单纯性和复杂性，再根据分为单纯性和复杂性，再根据腺腺上皮细胞的改变上皮细胞的改变分为典型性和非典型性。分为典型性和非典型性。 1.临床特点临床特点：l阴道不规则出血，常短期闭经后出现阴道出血l子宫内膜厚l息肉lE有关 2.1987年国际妇科病理协会，将子宫内膜增生分为：年国际妇科病理协会，将子宫内膜增生分为：l单纯增生(SH)：即原来的腺囊型增生 l复合增生(CH)：即原来的腺瘤型增生l

37、非典型增生(AH)： 癌前病变癌前病变良性病变良性病变EIN级级(子宫内膜轻度非典型增生)： 子宫内膜腺瘤样增生的基础上，腺上皮细胞轻度异型EIN级级(子宫内膜中度非典型增生)： 子宫内膜腺瘤样增生基础上，腺上皮细胞中度异型EIN级级(子宫内膜重度非典型增生)： 腺瘤样增生基础上，腺上皮重度异型病史、症状分段诊刮B超宫腔镜l 不排卵不排卵(PCOS)l 肥胖肥胖(脂肪中芳香化酶将雄烯二酮脂肪中芳香化酶将雄烯二酮 雌酮，再经雌酮，再经17HSD-1催化为催化为E2)l 合并内分泌功能性肿瘤合并内分泌功能性肿瘤(垂体瘤、卵巢颗粒细胞瘤、卵泡膜瘤垂体瘤、卵巢颗粒细胞瘤、卵泡膜瘤)l 外源性外源性El

38、 乳癌乳癌l 不育不育l 高血压高血压l TAMl EH 外源E引起内膜单纯增生和复合增生刮宫后停用E 如仍需用E，则加P 生育要求者：促排卵和助孕技术 内源性E引起单纯、复合增生孕激素治疗(3-6Ms) 安宫黄体酮10mg/d10 须受孕者，月经第5天，CC 50mg/d5 围绝经或绝经者孕激素治疗(3-6Ms) 如无效，有家族史、肥胖、高血压等高危因素可子宫切除l EIN 年轻、生育要求孕激素治疗(3-6Ms) 促排卵 助孕技术 治疗无效可考虑子宫全切 围绝经或绝经手术(全子宫双附切术) 其他治疗：Danazol，GnRHa，药物IUD 其他手术：D&C，宫腔镜电切割，微波，卵巢楔切EC(

39、endometrial curettage/3M) TAH(total abdominal hysterectomy) HDP(high dose progestin) BSO(bilateral salpingo-oophorectomy OI(ovulation induction) ICR(intracavity radium) 类型类型50岁岁可手术可手术 非手术非手术单纯型单纯型EC,HDP,OI,TAHEC,HDP,TAH+BSOHDP,TAH+BSOHDP,ICR复合型复合型同上同上同上同上非典型非典型同上HDP,TAH+BSOTAH+BSO同上l 单纯增生 随访15年 1%可发

40、展为癌 80%自然消退l 复合增生 随访13年 3%可发展为癌 83%符合增生消退l 给孕激素治疗 85%可逆转l EIN 随访11年 23%可发展为癌l EIN、 癌变 分别为15%、24%、45%l 孕激素治疗后50%-94%的病变转化、消退l 绝经前前3%癌变癌变 后后25%癌变癌变与年龄密切相关与年龄密切相关 表表1 WHO子宫内膜增生分类（子宫内膜增生分类（1994/2003年版）年版） 典型增生典型增生 不伴非典型性的单纯性增生不伴非典型性的单纯性增生 不伴非典型性的复杂性增生不伴非典型性的复杂性增生 非典型增生非典型增生 单纯性增生伴非典型性单纯性增生伴非典型性 复杂性增生伴非典

41、型性复杂性增生伴非典型性 上述分类目前虽被普遍采用，但仍有许多不尽人意之处，分类上述分类目前虽被普遍采用，但仍有许多不尽人意之处，分类仍较复杂，诊断重复性差，不同病理医师之间，甚至同一病理仍较复杂，诊断重复性差，不同病理医师之间，甚至同一病理医师的重复性也差。医师的重复性也差。鉴于上述原因鉴于上述原因2000年年Mutter及国际子宫内膜合作组织提出新分类方法称及国际子宫内膜合作组织提出新分类方法称为为子宫内膜上皮内瘤变（子宫内膜上皮内瘤变（endometrial intraepithelial neoplasia, EIN）这一分类结合组织形态学，计算机形态测量、分子遗传学、细胞生物学这一分

42、类结合组织形态学，计算机形态测量、分子遗传学、细胞生物学及临床随访资料，并采用及临床随访资料，并采用D-score计分，计算包括间质体积百分比，最短计分，计算包括间质体积百分比，最短核轴标准差，以及腺体外表面密度等在内数据。核轴标准差，以及腺体外表面密度等在内数据。该诊断分类将该诊断分类将子宫内膜病变分为三大类：子宫内膜病变分为三大类： 1、良性子宫内膜增生、良性子宫内膜增生：由雌激素长期作用所致，孕激素治疗有效，发：由雌激素长期作用所致，孕激素治疗有效，发展成癌危险性较小。展成癌危险性较小。 2、EIN：属于子宫内膜癌的癌前病变，一项研究：属于子宫内膜癌的癌前病变，一项研究EIN者随访者随访

43、1年内发生年内发生子宫内膜样癌的比例高达子宫内膜样癌的比例高达41%。 3、子宫内膜样癌、子宫内膜样癌（七）子宫内膜恶性疾病（七）子宫内膜恶性疾病 1. 子宫内膜癌子宫内膜癌 子宫内膜癌不是单一的肿瘤，是由生物学、组织子宫内膜癌不是单一的肿瘤，是由生物学、组织学各异的一组肿瘤组成，包括不同亚型及其独特学各异的一组肿瘤组成，包括不同亚型及其独特的病理学表现及生物学行为。的病理学表现及生物学行为。 目前较为公认的是目前较为公认的是2003年年WHO女性生殖道肿瘤女性生殖道肿瘤分类的子宫内膜癌分类。分类的子宫内膜癌分类。 表表2 子宫内膜癌分类（子宫内膜癌分类（WHO,2003年）年）类型类型 子宫

44、内膜样腺癌子宫内膜样腺癌 伴鳞状分化型伴鳞状分化型 绒毛腺型绒毛腺型 分泌型分泌型 绒毛细胞型绒毛细胞型 粘液腺癌粘液腺癌 浆液性腺癌浆液性腺癌 透明细胞腺癌透明细胞腺癌 混合性腺癌混合性腺癌 鳞状细胞癌鳞状细胞癌 小细胞癌小细胞癌 未分化癌未分化癌 近年随分子遗传学进展，又提出一型与家族遗传相关的子宫近年随分子遗传学进展，又提出一型与家族遗传相关的子宫内膜癌，此型内膜癌常伴有内膜癌，此型内膜癌常伴有遗传性非息肉病性的结直肠癌遗传性非息肉病性的结直肠癌(HNPCC)，也即，也即Lynch综合征。也有个案报道的淋巴上皮综合征。也有个案报道的淋巴上皮样癌、中肾癌、伴有滋养细胞分化的癌等。样癌、中肾

45、癌、伴有滋养细胞分化的癌等。 在诊断上还有在诊断上还有子宫内膜上皮内癌子宫内膜上皮内癌(EIC)，指局限于上皮内未突，指局限于上皮内未突破内膜基底层的内膜癌，也被称为子宫内膜原位癌，浸润前破内膜基底层的内膜癌，也被称为子宫内膜原位癌，浸润前癌，实际临床和病理上诊断此类实属不多，与取材部位、镜癌，实际临床和病理上诊断此类实属不多，与取材部位、镜下诊断标准、诊断时机等因素有关。下诊断标准、诊断时机等因素有关。2. 子宫内膜转移性癌：子宫内膜转移性癌： 常见的内膜转移性癌来自宫颈、卵巢及输卵管。常见的内膜转移性癌来自宫颈、卵巢及输卵管。 远处病灶转移至内膜者少见，可有乳腺癌、胃肠远处病灶转移至内膜者

46、少见，可有乳腺癌、胃肠道癌，也有来自胰、胆囊、膀胱、甲状腺等恶性道癌，也有来自胰、胆囊、膀胱、甲状腺等恶性肿瘤者，但多累及子宫肌层，达内膜者少见。肿瘤者，但多累及子宫肌层，达内膜者少见。 黑色素瘤内膜转移也有报道，黑色素瘤内膜转移也有报道， 尚偶见慢性白血病、霍奇金病者。尚偶见慢性白血病、霍奇金病者。3. 累及子宫内膜的癌肿：累及子宫内膜的癌肿： （1）内膜间质肉瘤内膜间质肉瘤（直接来自成熟的内膜间质细胞或来自肌壁间有潜在（直接来自成熟的内膜间质细胞或来自肌壁间有潜在分化能力的原始子宫内膜间质细胞，分低度恶性和高度恶性两种）；分化能力的原始子宫内膜间质细胞，分低度恶性和高度恶性两种）； （2）

47、恶性苗勒管混合瘤恶性苗勒管混合瘤（根据含组织类型再分癌肉瘤、恶性中胚叶混合（根据含组织类型再分癌肉瘤、恶性中胚叶混合瘤）。其发生认为肿瘤来自子宫内膜的间质细胞或胚胎细胞残留带入苗瘤）。其发生认为肿瘤来自子宫内膜的间质细胞或胚胎细胞残留带入苗勒管（副中肾管）之故，肉眼观肿瘤长于子宫内膜，常位于子宫后壁，勒管（副中肾管）之故，肉眼观肿瘤长于子宫内膜，常位于子宫后壁，呈息肉状向宫腔突出，多发性，呈分叶状呈息肉状向宫腔突出，多发性，呈分叶状 （3）苗勒管腺肉瘤苗勒管腺肉瘤（肿瘤呈息肉状，宽底，常充满整个宫腔）；（肿瘤呈息肉状，宽底，常充满整个宫腔）； （4）异源性肉瘤异源性肉瘤（表现为息肉状物充满宫腔

48、）；（表现为息肉状物充满宫腔）； （5）内膜原发性淋巴瘤内膜原发性淋巴瘤； （6）胎盘部位滋养细胞肿瘤胎盘部位滋养细胞肿瘤（偶见有子宫内膜呈息肉状向宫腔突起，此（偶见有子宫内膜呈息肉状向宫腔突起，此种病理改变者可通过诊刮后病理诊断）。种病理改变者可通过诊刮后病理诊断）。（八）子宫内膜发育异常（八）子宫内膜发育异常 常因胚胎第常因胚胎第12周时米勒管发育异常所致，出现子宫发育异常周时米勒管发育异常所致，出现子宫发育异常 如如先天性无子宫、始基子宫、痕迹子宫先天性无子宫、始基子宫、痕迹子宫等形成无宫腔或无子等形成无宫腔或无子宫内膜病变宫内膜病变 子宫发育不良则子宫体小，内膜发育不良、菲薄、月经量少

49、子宫发育不良则子宫体小，内膜发育不良、菲薄、月经量少 其他各种子宫发育异常如其他各种子宫发育异常如双角子宫和纵隔子宫双角子宫和纵隔子宫等等 因宫腔和因宫腔和/或内膜异常可致月经异常，不孕或流产、早产、痛经、子或内膜异常可致月经异常，不孕或流产、早产、痛经、子宫内膜异位症等宫内膜异位症等 内膜对妊娠建立与维持具有重要作用n容受性异常主要表现在分泌中期（容受性异常主要表现在分泌中期（D2024） n 容受性异常容受性异常不孕不孕/反复流产反复流产/着床失败着床失败(一一) 诊断方面诊断方面 子宫内膜疾病的诊断方式较前有长足的进步子宫内膜疾病的诊断方式较前有长足的进步 原先诊断主要根据病史、临床表现

50、原先诊断主要根据病史、临床表现 主要检查除主要检查除细胞学、诊刮病理或子宫输卵管碘油细胞学、诊刮病理或子宫输卵管碘油造影造影(HSG)、内分泌测定外，、内分泌测定外，其他诊断手段不多其他诊断手段不多目前目前:B超（二维或三维立体，腹部、阴道、直肠超声以及超声多普勒、血流指数超（二维或三维立体，腹部、阴道、直肠超声以及超声多普勒、血流指数血流阻力指血流阻力指数、脉冲指数）数、脉冲指数）Hys CTMRIPET-CT 肿瘤指标包括：肿瘤指标包括： （1）激素受体标志物（）激素受体标志物（ER、PR及其亚型及其亚型ER、和和PR、）；）； （2）血清肿瘤标志物：）血清肿瘤标志物：CA125、CA19