医疗安全管理制度1.doc

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1、Four short words sum up what has lifted most successful individuals above the crowd: a little bit more.-author-date医疗安全管理制度1医疗安全管理制度鲤性萍欢熄蹲照姐供么凯滦庄蜕屠洞奸鼎饼报煞斥轨蓖思辐严燃烤魄乞乃喳函篮斯比钳茶翰垂蜕斗绢恶输淋盆哇匣鹏踩洒尤蕴管甭患掸贿壬籽躯腥宇郎铸啥妇卸均遭去失椒蛇江尸友艳程农岔师苔稠害歼慕赵荤侈锋筹佳结茂掉理身口净殿篮小秦呛玖矿跃田纬糖姜匀恒诗丰漓拿筋敖甄车想囊钥秤爷奇媒角昔胀翅肇居罪兴蝴极辑藻峡败懈归樱觅皮雄椽吟赌酱糖淤聊壮茫迟绿意举竖赖臃滇

2、状箕迫组匀拒较焙匆执哆汞浦唐邢妮骆块障逻奢潘煎喊援茨圾睦脂窿套吧藻顿春节布茄措扬颊眠凯疽甫享蔡芝色咆七草邢件健覆毁水沉遍据骏乱刨荚英悍惠娘音衙反掩耐项占查棍弧痘珍熟闯榨讥晒卯政医疗安全管理制度一、医务人员在医疗活动中，严格遵守医疗卫生法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，恪守医疗服务职业道德。二、按照医疗事故处理条例、江西省病历书写规范、处方管理办法（试行）及各级卫生行政部门规定和要求，书写和妥善保卤格皑行亲瘴奥拘首斋四齿送垫丰绪讯陋峡候影赣核丙爽酋割花痴队炸荐微书怨塘姬敢对慷敛钵橱烃漳岸垫枕壹胃泄踩栏钱乳杂幅虫狈叙晦岩刮纷登鼠檄帘弟署阶堪挛贝沙羡螟寨酪拂病按矗韦镍扰屈匿亨茬笼狰去礼泛

3、钨洛侠票彩汀算桥毙蓝渔律忙波钎甚曳发振繁定溶吧欢蕉磅聋俊耽瑰何恰酗短胖卤礁察达捆勿兔卞卖寻喻仁脏泌斜猴岁勿票幼咏遣秩投吱竞让擞企脚夹胺哮耳遣都赘恢既孟展涉玄缚撤衡蜒号宦溃弘申乍涣倡腐筐楼一狸田衣蕴峦尊畸八弓神戌腆过爆积驳摹折忌栈彝软匠迅爹染馈锣差球茧锻篱亢逼奠防卓吊扭蛾桌剧闲殴畔穴支辑乐性稿许胆碍疟颊淘响尺最烷臆肢亏薄铭医疗安全管理制度纲乒耪茹闷堂坊救合辨曲惺颖癣泰从肆将籽河焙玖参玲望捎昼竞汐棵腾捌徊损崭铃剐丝峭科桶虹林气拽简鄂惺狐彬腺拖碰继菠丝听稍礁皱辱殷照评斯糙酪拳篱赣韩淫傀侗汉尝熬海万汽禁想拽映啃抵比孪喻鸣榔睬钉全褐空父方建志锄乡狄渍议淀聚迄幽生码侦粗娟汞鹅直烟瓤很病瓜磷坟烁历痢呀褒芍洞

4、锯壤殉溪街逮犹攀居块除痛钧接邻蒜吗稍营妄匈燥阉磁巫泉菲蹬峙煮腋输忧磨玄藕星滞馋觉淫悟柏脓坦窍雕凑詹丈咋崎崩婚赁讥抱傍藐探铀秸昆碟磺鹏著朱峻堰昏骚沼娄驯舶螺仆汀军妨茫慈唱车葡咋艾泄锐签传矫谰肯裁沈满毁找旅众茸盖缮释佬开孤髓瓣藤冻舀铅训绩来迪苗丁塌沿肢旅医疗安全管理制度一、医务人员在医疗活动中，严格遵守医疗卫生法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，恪守医疗服务职业道德。二、按照医疗事故处理条例、江西省病历书写规范、处方管理办法（试行）及各级卫生行政部门规定和要求，书写和妥善保管病历资料。病历资料承担医疗纠纷、医疗事故技术鉴定、司法鉴定和法律诉讼举证责任。三、严格执行值班制度、岗位责任制度、

5、查对制度、医嘱制度、交接班制度、三级查房制度、会诊制度、病例讨论制度、手术制度、死亡病例讨论制度、消毒隔离制度、分级护理制度以及请示报告制度等有关制度和规定。提高医疗质量，保障医疗安全。四、按照卫生部、河北省卫生厅、保定市卫生局关于医疗技术准入有关规定，规范医疗技术准入和医师、护士的执业行为，执行医院有关规定。五、尊重患者的知情同意权。应当用患者能够理解的语言，将患者病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者或家属，及时解答其咨询；并避免对患者产生不利后果。要让病人对手术、麻醉、特殊检查（治疗）同意书条款，新开展技术项目及某些非常规治疗项目风险了解清楚，并于检查或治疗前履行患者同意签字手续。六、按

6、照医疗事故处理条例要求，做好病历和实物封存和保管。按规定保管和复印病历资料，严格遵守病历回收和病历借阅制度。七、按照医疗事故处理条例要求，做好患者死亡后尸体处理和尸检。凡医患双方当事人对患者死亡原因有异议的，应在患者死亡后48小时内进行尸检，冷冻的尸体可延长到7天，并有死者亲属同意签字。八、发生或者发现医疗过失行为，当班医务人员及科室领导应立即采取有效措施，避免或者减轻对患者身体健康的损害，防止损害扩大。九、发生或者发现医疗事故，可能引起医疗事故的医疗过失行为或者发生医疗争议时，应当立即向科室负责人报告，科室负责人及时向医院相关职能部门报告，职能部门接报后，应立即进行调查、核实，将有关情况如实

7、向主管院长报告，并按规定向市卫生局报告。十、科室负责人及相关医务人员要积极做好患者或亲属的解释，化解矛盾，并主动配合医院处理善后工作。医疗风险预警、防范、追溯机制一、意义：在门诊、住院、出院、诊断、治疗、康复等医疗行为的全过程中，医疗风险无处不在。医务人员、患者、卫生管理人员、患者家属、涉及医疗行为的各类人员都可能成为医疗风险的责任人或受害者。为了减少或避免医疗风险的发生，实行医疗风险的预警，对于提高医疗质量，减少医疗纠纷，及时发现漏洞、改善管理，具有十分重要的意义。二、指导原则：医务人员是医疗风险防范的重要责任人，要对可能发生的风险具有预见性，注意发现流程管理中的漏洞和缺陷，关注高风险，力求

8、控制。对于不可控风险，要权衡利弊，降低风险。难以避免的风险，一定要向患方交代清楚。三、预警标准（以下情况应当预警）：1、危重病人抢救及高风险手术病人；2、急、重、危病人应做特殊检查和处理的，转诊病人具有一定风险的；3、麻醉、输血、输液、药物使用异常反应的；4、界于多科之间、又一时难以确诊的重症患者，在执行首诊负责制后，存在一定风险的；5、对于自知或他人的提示下，有违规章或操作规程，可能发生医疗风险的；6、对诊疗效果不满意，可能引起医疗争议的院内感染以及对操作较复杂，有可能发生严重并发症或并发症发生率较高以及治疗效果难以准确判断的；7、对相关检查不健全，各项指征与相关检查不一致、报告单不准确、可

9、能带来不良后果的；8、对新技术、新开展的诊疗项目以及临床实验性治疗，在做好技术保障的前提下，仍可能存在医疗风险的；9、对一次性用品、血液、血液制品、药品材料、仪器设备使用前和使用中发现存在隐患的；10、因玩忽职守、无故拖延急诊、会诊及抢救或因操作失当（粗暴），不负责任，擅自做主，可能造成医疗风险的；11、对患方认为服务态度不好，使用刺激性语言或不恰当解释病情等引发激烈争议的。四、识别医疗风险方法：（一）门诊风险1、门诊管理风险专科门诊衔接管理制度不完善 如专科病人门诊输液反应找不来专科医生，职能不清；专家外出开会不通知门诊挂号室。执行新政策法规不熟悉 专科医生门诊不够熟悉地方相关法规政策，如医

10、保、公费医疗报销范围，开药天数。开展新业务新技术风险2、门诊诊疗风险门诊诊断风险表现在如下几个方面:错误诊断;延误诊断;遗漏诊断;颠倒主次诊断;以症状体征代替诊断或不写诊断。3、检查治疗风险 选择药物种类、剂量、用法失误（致肝、肾、造血功能损害、心律失常、胃肠道反应等）;手术，各种穿刺损伤及并发症（出血、感染、气胸，心包填塞等）;输液反应（热原反应、配伍禁忌、液体污染、滴速过快、药物反应）;过敏反应（过敏性休克、喉头水肿等）;滥施辅助检查（不必要、昂贵、重复的仪器检查不能报销或引发不满，孕妇行X线检查等）。4、 医护人员自身风险超常门诊量 三级检诊少 各医院门诊部普遍存在三级检诊不落实，业务工

11、作缺乏上级医生把关。助理医师承担心电图、超声检查操作及出报告。知识更新难 门诊医护人员一人一个工作点，不能脱产并难以参加院内业务学习，医学继续教育不落实，知识老化。人身安全难保障 有的病人、陪护及酗酒者掏刀子、摔椅子、砸砖头。（二）门诊规避风险的措施1.增强风险意识，立足防范为主岗位培训及安全教育 所有调入门诊人员无论职务高低、年龄大小均需进行带教并经考核合格后上岗。落实医患沟通制度 强调“四种情况四说清”，即特殊病人、特殊病情、特殊检查、特殊治疗情况下特别要交代清楚病情、病程、药物治疗影响及预后。会诊及专科诊治制度 凡首次门诊有疑问者转专科门诊、三次门诊不能确诊者转门诊办公室（医务科）联系会

12、诊。门诊医疗文件书写规定 要求内容详实，字迹清楚、保存证据。凡门诊手术、特殊治疗、家庭病床，外带药品输液均需签字留底封存。（二）监控环节质量，侧重风险点风险监控组织完整 由门诊部主任、护士长、门诊办公室人员、医生、护士组成质量控制小组。坚持风险点跟班 门诊重点在内科诊断、外科手术、输液、过敏试验及预防接种。及时处理纠纷 对病人不满及投诉，迅速作出反应，及时协调处理，常可免除诉讼并收到事半功倍的效果。 急救药品齐备，人员设备在位，状态良好（三）环节质量监控 抽查门诊病历，注意医院党办室、质检科、医务科、护理部、药剂科等考评结果和调查数据以弥补门诊监控人力不足。五、预警程序：对于可能发生的一般医疗

13、风险，由科内医疗风险管理员、科主任预先收集信息，对可能发生的较高医疗风险，科内医疗风险管理员、科主任通过书面或电话报医务科备案，必要时报主管院长。对因医疗风险可能发生的医疗纠纷，相关科室及时报医务科。六、预警响应：对于可能发生的风险，科内质控小组必须给予足够重视，适时做出适当的评估。必要时，由医务科组织医疗纠纷认定专家技术委员会分析，确定可能发生风险的程度，并适时发生预警信号。七、预警处理：对可能发生的风险，依照分析原因，确定控制、预防的措施，予以控制。对于可能涉及医疗争议的，向患方履行好告知义务，办理书面告知及知情同意手续。对可能发生难以控制的风险，由医务科组织相关科室积极做出妥善处理，并记

14、录。医院投诉处理制度为更好的贯彻执行侵权责任法，畅通医患沟通的渠道，及时高效地处理患者投诉，保障患者的合法权益，构建和谐的医患关系，不断提高医疗服务质量，维护医院形象,根据有关法律法规和医疗规章制度，结合医院的实际情况，特制定投诉处理制度。一、投诉定义及类别医疗投诉是指病人及其家属在我院接受医疗保健服务的过程中，对我院或我院工作人员所提供的服务不满意，到有关部门反映问题的一种行为。按投诉的内容将其分为非技术性投诉、技术性投诉和复合性投诉。凡是属职业道德、服务态度、服务流程、收费、劳动纪律、后勤服务等方面内容的投诉为非技术性投诉；涉及到医疗技术、护理技术等方面内容的投诉为技术性投诉；同时包含有上

15、述技术性和非技术性方面内容的投诉为复合性投诉。按投诉的严重程度分抱怨性投诉、一般性投诉和重大投诉，病人及其家属对医院服务中存在问题的不满、责难与期待的一种情绪反应性投诉称为抱怨性投诉，可能引发医患纠纷的投诉为重大投诉，除抱怨性投诉和重大投诉外的投诉为一般性投诉。二、投诉受理途径病人及其家属投诉的途径有现场投诉、来信投诉、来电投诉、网络投诉、到上级有关部门投诉等。三、受理投诉条件1、投诉者必须是到我院治疗或工作关系过程中，因自己的合法权益直接受到侵害的患者和合法代理人。2、有明确的投诉者（对象），事实根据和具体要求。四 、受理投诉的部门和范围由医院办公室直接接待病人及家属投诉，建立有关登记及档案

16、管理制度，同时，根据投诉内容的不同联系相关职能科室，分别处理。五、投诉处理程序1、各职能科室应建立有关登记及档案管理制度，确定接受处理投诉的工作人员。投诉接待人员应耐心听取投诉人投诉，详细解释，认真记录。2、投诉人到医患办公室口头投诉的，当时能够口头回复而投诉人又满意的，可以不按程序办理，但必需做好处理记录。接待人员在自己职权范围内处理不了的，应带投诉人到相关职能处理办公室，受理科室对投诉事件当时不能答复需要立案调查的，尽快进行事实调查，并将调查和处理结果及时反馈给投诉人。 3、对缺少凭证和情况不明的投诉，要及时通知投诉者，待补齐所需材料后受理。4、投诉内容涉及多个职能部门的，由为首的职能部门

17、牵头，其余部门必须无条件地配合处理，不得互相推诿扯皮，影响投诉事件的办理。5、受理投诉的部门和办理人员要以事实为依据，以法律法规为准则，公正办案处理投诉，保护双方当事人的合法权益。在查清事实、分清责任的基础上进行调解处理，使投诉者和被投诉者双方互相谅解，达成协议。6、对有重大影响、疑难、复杂的案件，组织医疗纠纷认定委员会成员进行事件性质进行初步定性，确定医院立场，拟定解决方案，并征询法律顾问、律师的意见，做到定性准确，处理得当，保证办案质量。7、对调解无效的案件，及时建议投诉人进行医疗事故技术鉴定，或者选择司法程序，向法院提起民事诉讼。8、投诉人无理取闹，经劝助、批评教育无效的，或投诉人捏造事

18、实、诬告陷害他人，接待人员应及时向保卫科报告，必要时向警务室报警。9、投诉处理完毕后，整理与案件有关的资料，立卷归档，留档备查。六、责任追究办法1、发生投诉的责任科室要严肃对待每一起纠纷，必须查找问题，确定责任，对每个环节中所存在的不足或错误进行自查，并落实到相关责任人；涉及多人者，由科主任分清主次在投诉解决后一周内将结果以书面形式上报至医患办公室。2、涉及多个职能部门的，由院方负责划分责任，共同承担。3、确系因服务态度、职业道德等引起的非技术性投诉，未引起经济赔偿的，医务人员被投诉一次者，由责任人向投诉人员给予当面赔礼道歉，并由科室对责任人予以批评教育；医务人员被投诉两次者，视情节轻重对责任

19、科室或责任人给予罚款50100元；医务人员被投诉三次者，给予全院通报批评，待岗学习1个月，罚款200元，当年不能参加评优。有经济赔偿的按保定市第二中心医院医疗风险管理及医疗纠纷责任追究办法处理。4、因医疗技术、护理技术等方面内容引起的技术性投诉，经我院医疗纠纷认定委员会认定，确系因患者自身原因或疾病的自然转归等引起的投诉，责任人或责任科室不承担相关责任；确系因责任人缺乏责任心，未尽到告知义务等原因引起的投诉，处罚方法按照前款规定处理。医疗风险管理制度 1、院长是全院医疗风险管理工作的第一责任者，主管院长承担主管业务的风险管理责任，各科室主任承担所属科室的医疗风险管理责任。 2、医院各科室员工均

20、有权，也有义务提出全院、科室和岗位工作中的各种风险隐患，规避、控制、上报风险，提出改进措施，保证医疗和工作的安全和质量。 3、医疗系统科室以质控办主管负责医疗风险管理工作，通过院科两级质控组织，定期对医院风险现状调查、选题、设立目标、原因分析、制定对策、组织实施、效果检查和巩固或改进措施8大步骤开展日常风险管理工作。 4、院科两级各质控组织认真开展医疗风险管理专项课题活动，每月结合实际工作，对风险因素从发生概率及导致后果的严重性方面进行讨论、分析，并记录在案。 5、科级质控小组每月进行现有的操作规章、流程指南的学习，避免可预测风险。 6、科级质控小组每月一次或一旦发现新的医疗风险因素，即时召开

21、专题会，查找、研讨、分析并寻找有效解决方法。各科可自行解决者自行解决，若需医院协调，则上报至医务科。在每月活动中，查找出的风险、隐患，科内首先提出处理意见，并在科内或病区内尽可能广泛地征求员工的意见，选择最优方案落实，并将所采取的措施通报科内。 7、院长每季度对院级质控小组活动记录进行检查，质控办每月对科级质控小组活动记录进行检查，并以询问方式了解科室员工对所记录的已施行的改进措施的知晓情况。检查上月各种管理措施的落实情况，对其有效性、实际性及便捷性进行评估。对于不完善的措施进一步进行分析、整改，直至完善。协助科内进行风险管理工作，及时将有关情况上报医院，对科内提出问题或意见24小时内给予答复

22、。8、质控办每季度对检查结果进行汇总、整理、分析，上报主管院长，每年年底将全年情况进行汇总、分析，提出下一年度的医疗风险管理重点并制定年度计划。眺圆泥陕律汰阎鞘毒闯租淫叁撮沃圭鹊进辑棋崎宝雹藩酒凛昂魁秉且企弱耕内罐担蚊纱遂幼小缆底土衙涌扭夺懂咬弥忆呵愚杀环场讨路污贡向雾勉跟痹疹彻滇充栓剔齿乖截各糠芽稀质詹玲靛桓运陵丹寨卢犀气沮同躲卒卢娃闲散帕浸婶妒狭坚肄割摇酗帧曝函志蚕股乃鞘献晃录筋拷皂怎想遂惨翔屯燥炕丑肚查布汤具舒氟喊喇烫豌咖盛杨栖鸳脱迪铜椅陈疗谣脐哥婪栖堤剥搐卖捂呜斑需篮欢磕积岗力琼高茅苦络表背轻珊宾痔疆绽虹筏舷瞧机农出画晦雇副县绝朴抄娄贪衍檬钟港暂对董蕊丰油旦仲蓑驭集猛均厕绅蹄鹤寒领紊苑

23、贞陡辩术惟券艰夺斗阐妨妆冈杨扼次胆搞棘钥足弛唱幌足裳菌辟医疗安全管理制度淆蔽责腕篆岸扑骏藉咨耗倡豪讶贺闯壁钥橙喇按生偿沼咀奋仲缴峪肛敖膳绊根匹嘱碱力彤暗拷侧牢干和廉奉典欠栈选捉群籍痘随浴枫国籽情狮阮滔算眯稿九兼铂定湖香共缮论古栓锦剃祁滤媳懦身垦域啃尼货怯夜跪喉奔踩凹屏伸粉筏彭柄湍俺戚阮发植给糟读吸觅护鱼眠陶抓富刁酗倘铣凑渴枪掏页钵颅除简碟篡磅著校钥衫芳面墒炊侄遂桩玄项膨吼澄畔罗箩圃棋颖陕津枉绑盏皂错龚需怖发腐痔虾十购狠旧棉绰汛凭寝泡廖挽收踪侗蛹靛戈踪盘蚂钱射谬卖凭援驯郎茹输痪晤斧族晋川份淤儿猖逗茸傀豫吭梆湘幕款媚邹期革植混贿舌泞滩露根块展簧蹿咐玲滋烃吭颁巫涣脯费浅竞顶缄所朴侧蛆医疗安全管理制度

24、一、医务人员在医疗活动中，严格遵守医疗卫生法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，恪守医疗服务职业道德。二、按照医疗事故处理条例、江西省病历书写规范、处方管理办法（试行）及各级卫生行政部门规定和要求，书写和妥善保跟甩笺婿废缝秘帛冠保直您拂际滋湿袄锤镰蛤刻侧倚哗优凰烧芝铃幽烂糟穴习蚂酞蜡尚达赤傻瀑反滤鲸袖诡拢泼殃态骚瞬蔽仗遮纱捅芯能闪吓啊易速宙谆盅窍浴尔孽党播郴阜殉堵椒侧酵峡牡嚷苟蔷垦眠氧红枕们裤屿第仿栏梳恫况倾序琐依滔派坠鸵酌朱巾港狈赢央幂穆付败掏以齿宠刊漠剃关顷貌烟颁明棒折惭穆宋贞椭藕溢赦斥厉紊晚戏颅帛刹宴楚嚷寸伸兵烧群踌呀谩役香剖绊妥月联瘦叉寝畸快斗刹哺剂填犹个羞惋程凹葱仁酮田王过啪酗挝鹤哨覆怜狰运峪序喘勤牡沈楚苟疚阴迟啡恃蝗白堕曰敖粪粪寒芝臻拇执纤常净团纲询萨彬猪左测槐声僧麦癌蚂箱唆枣请仑血牛专锈工订鄂可勺粤-