胫骨平台骨折的治疗.doc

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1、如有侵权，请联系网站删除，仅供学习与交流胫骨平台骨折的治疗【精品文档】第 7 页胫骨平台骨折的治疗摘要：胫骨平台骨折是一种比较常见的关节内骨折约占全身各种骨折的44.83%1常同时合并半月板、交叉韧带及侧副韧带的损伤,且胫骨髁部骨质疏松,不及股骨髁部坚固，,治疗不当常遗留骨折不愈合、创伤性关节炎及膝关节功能障碍等并发症对功能影响很大，因此对于它的治疗方法临床研究很多，为了更好的提高这些技术的应用效果，现就它们做一综述。关键词：胫骨平台，骨折，治疗胫骨平台骨折可由间接暴力或直接暴力引起。根据暴力作用的大小，方向不同，胫骨平台骨折可分为以下类型：I 型: 外侧平台单纯楔形或纵向劈裂骨折; II 型

2、: 外侧平台劈裂压缩骨折; III 型:外侧平台单纯压缩骨折; IV 型: 内侧平台骨折( 骨折/膝关节半脱位) ; V 型: 涉及内、外侧平台劈裂的双髁骨折; VI 型: 平台骨折联合干骺端与骨干间骨折, 致胫骨髁部与骨干部分离2。关节严重受损, 关节面压缩、粉碎及严重分离, 常有膝关节脱位, 同时伴有严重的软组织损伤、血管神经损伤和筋膜间室综合征。膝总神经和腘动脉损伤发生率较高, 预后较差。准确地判断关节面骨折塌陷的形状和程度是非常必要的 ,三维CT 重建可较全面的显示整胫骨平台关节面塌陷情况,特别对平片不能清楚显示的中央型塌陷和关节面的后外侧压缩可以清晰显示3。 传统的治疗观念要求精确恢

3、复关节面的平整, 对骨折断端予以坚强稳定的内固定, 并一期修复并发症, 允许早期的关节活动。关节面骨折的精确复位固定虽然可以促进软骨的再生, 减少后期骨关节炎的发生率, 但随之而来的是难以治愈的并发症, 特别在高能量损病人, 感染、内固定失效、皮肤坏死、关节僵硬、软组织坏死、截肢的发生率很高, 严重的甚至死亡。造成这一后果的主要原因是治疗时忽视了对病人软组织的评估。现治疗胫骨平台骨折的原则, 除了注意骨折的治疗, 也应注意对软组织的评估。治疗概念应从坚强内固定转变到物学固定, 即术中应尽量保护已经受伤的软组织, 应用间接复位技术韧带牵引复位术和开窗复位技术、有限开及有效内固定,同时结合使用外固

4、定, 以达到早期关节活动的目的。1.非手术治疗非手术治疗包括手法复位, 石膏固定, 牵引疗法和使用可控制的膝关节支具等。一般认为非手术治疗对低能量损伤较易获得成功,但对高能量损伤却难以奏效。邓中兴4主张非手术治疗主要适应证: 无移位骨折或不完全骨折; 轻度移位的外侧平台骨折; 老年性骨质疏松患者的部分不稳定骨折;伴有严重内科疾病患者; 进行性骨质疏松症;合并脊髓损伤患者; 严重污染的开放性骨折; 骨折部位感染; 部分枪击伤。非手术方法并不意味看你要接受一个坏的结果，一些病例的长期随访表明其结果意想不到的好，并与骨折类型无关。在选择非手术治疗时，无论腓骨骨折与否，腓骨的状态经常决定着骨折在负重下

5、的成角趋势及功能状况，单纯外髁骨折，腓骨完整，由于腓骨的支撑作用，外髁并不进一步塌陷，而合并腓骨骨折的外髁骨折则有塌陷及外翻倾向，近端腓骨骨折时，双髁骨折并不进一步塌陷或成角，而腓骨完整时，内髁则可出现塌陷并内翻。治疗方法为闭合手法复位后采用石膏或管型支具固定，时间以4周为宜，之后可去除外固定活动膝关节，但负重时间应在810周以后。这种方法操作简单，无手术创伤。但是很多粉碎性骨折单纯闭合复位很难满足，张国亮等5采用牵引加撬拔复位石膏外固定方法其优良率84.2%。刘国平等6采用撬拔复位加双侧外固定器治疗平台骨折也取得了较好的效果。这种操作方法创伤小，简单易行，无需2次手术取内固定器材，效果满足。

6、但需长期石膏或支具外固定，将直接丢失关节功能，且操作在X线电视监视下进行，需注重避免投照角度不佳造成复位良好的假象。2. 切开复位内固定( 1) 胫骨平台骨折是关节内骨折,治疗不当将可能增加并发症的发生率。目前,绝大多数学者主张手术治疗。其治疗原则应包括:保护骨折部位的生物学环境;整复胫骨平台关节面;修复胫骨近端骨缺损;重建胫骨平台的生物力学稳定性;有效的膝关节功能锻炼。对复杂性胫骨平台骨折, 邬哲慧等（6）认为主要以切开复位内固定为治疗方法。适应证对关节面塌陷移位明显, 骨折脱位, 合并韧带损伤及不稳定者, 必须手术治疗, 使之达到: 关节面无创解剖复位; 骨折块稳定固定;良好植骨支撑以重建

7、干骺端; 早期功能锻炼。胫骨平台骨折的手术指征为: 胫骨外侧平台向外倾斜5, 或关节面塌陷3mm, 或平台增宽5mm; 除裂纹骨折外的所有内侧平台骨折;外侧平台倾斜的双髁骨折; 内侧倾斜的双髁骨折; 除裂纹骨折外的所有纵向压缩性骨折7。( 2)虽然胫骨平台骨折内固定方法众多, 但因其病理变化的复杂性, 临床处理时需要辨证的采取相应固定立法, 其主要原则为取长补短, 以长代短。目前多采用结合AO技术充分显露的关节切开，用松质骨螺钉或平台支持钢板行关节面重建8。冯庆义（9）报告解剖钢板手术治疗胫骨平台骨折的临床体会，42例优良率9231%。郭祥等（10）胫骨平台骨折的内固定治疗策略，57例，优良率

8、达877%（型骨折取前外侧切口,用长度适当的“L”型钢板固定;、型骨折采用前外侧切口,在胫骨外侧骨膜外放置“L”型钢板或高尔夫型钢板固定:型骨折采用前内侧切口,内侧骨膜外放置“T”型钢板固定;、型前正中“S”型切口,内侧平台无塌陷者于外侧骨膜外放置“L”型支持钢板或高尔夫型钢板固定,内侧平台塌陷者均于内外侧骨膜外放置“L”型支持钢板或“T”型钢板固定。）刁振鸿等（11）报告双切口双钢板加植骨治疗高能量胫骨平台骨折，32例，优良率90.6%。席红波等（12）报告对20例复杂胫骨平台骨折患者全部采取同种异体骨植骨,并用锁定钢板稳定固定, 优良率为85%。粉碎胫骨干骺端与粉碎的双侧胫骨平台同时做对位

9、、对线及满意固定比较困难,利用锁定螺钉可以单皮固定,先将一侧胫骨平台复位植骨与骨干牢固固定,一有了支撑,另一侧再复位固定很容易,缩短了手术时间 。唐绪军等（13）报告认为双钢板固定能为复杂胫骨平台骨折提供了持续、长久、稳固固定，有效地防止了骨折再移位及膝关节力线改变，既有利于关节早期活动，又可避免术后关节面的再塌陷、创伤性关节炎等晚期并发症的发生。李福跃(14)认为组合式外固定器结合有限内固定是治疗复杂型胫骨平台骨折的有效方法,损伤小,对软组织干扰少,皮肤坏死及伤口感染发生率明显减少,并可早期活动。王锋宝等（15）报告膝关节内外侧入路治疗C型胫骨平台骨折优良率854%。徐林益等（16）报道支持

10、钢板固定治疗复杂胫骨平台骨折优良率87.3%。杨美中等（17）认为单侧钢板适用于Schatzker分类型骨折,双侧钢板和锁定钢板适用于型骨折,单纯螺钉可用于型骨但稳定性差。手术时机在受伤1周后局部水肿消退时为最佳。术中植骨可减少术后胫骨平台的下陷,并能早期屈膝及负重功能锻炼,促进骨折愈合及功能恢复。关节面塌陷者在撬起复位后须植骨充填骨缺损。采用同种异体骨或人工骨及形成蛋白植骨取代术中取自体骨移植，可减小手术创伤，缩短手术时间，且效果满足。手术要求内固定必须足够坚强，可早期活动膝关节。是否达到解剖复位，是否坚强内固定，对压缩骨折是否植骨是影响平台骨折术后疗效的主要因素，且术后早期行CPM锻炼可减

11、少膝关节的粘连。手术适应证的选择主要有两个方面：移位、压缩的程度。目前大部分人同意塌陷移位10mm时应手术，58mm时应取决于年龄、对活动的要求等情况决定。不稳定是另一手术指征，可由韧带损伤、关节面的骨性塌陷、骨折块的水平移位所致9。合适的手术时机和切口选择、解剖复位、植骨和可靠固定，以及术后正确的康复锻炼是提高复杂性胫骨平台骨折疗效的重要因素对急诊患者，即以抬高患肢制动，自制消肿伤膏外敷，内服以活血化瘀、消肿止痛中药等方法尽快消除肿胀。对胫骨前软组织造成严重损伤的闭合性骨折，采用患肢跟骨骨牵引，待到受伤肢体无水疱、肿胀消退、骨性标志明显并可触及、皮纹出现时才考虑手术，多在伤后12周较合适。若

12、过早手术，则皮肤坏死、脂肪液化发生率增加，甚至出现钢板外露、骨感染等严重并发症。创伤性关节炎是由残余的关节不稳定或轴线对线不良所致，于关节面的塌陷关系不大，故手术的主要适应证非测量骨块或关节面的塌陷程度，而是当关节屈曲小于20时出现10或10以上的内翻或外翻不稳定。手术多选用内侧、外侧和AO的前正中切口，但对于外后壁的骨折，常规的外侧切口显露困难，可选用延长的外侧切口，游离腓总神经，切断腓骨颈并翻起，即可完全显露外后壁，能确保其解剖复位, 在首先保护骨折部血运的情况下, 对胫骨平台进行解剖复位并予以适当的内固定, 以及手术后积极的无负重下膝关节功能训练是获得良好手术效果的关键。满意的疗效取决于

13、：关节面平整、下肢力线和关节韧带连续性的恢复；骨折压缩部位复位后骨缺损必须植骨支撑；能满足早期功能锻炼的有效内固定；妥善处理软组织包括关节韧带、半月板损伤；适时早期功能锻炼10。3. 关节镜的应用随着关节镜技术的普及, 应用关节镜治疗胫骨平台骨折已有较多报道。近几年, 关节镜监视下行胫骨平台骨折的复位与内固定治疗已倍受关注。与传统方法相比较, 关节镜监视下疗胫骨平台骨折的优越性在于: 可协助诊断, 能接观察关节内损伤的病理变化, 可发现X线片、CT甚至于磁共振上不能反映的半月板、交叉韧带、关节软骨的损伤及细微骨折。杨光等11报告关节镜下内固定治疗胫骨平台骨折25 例, 优良率为88%, 远期随

14、访创伤性关节炎的发生率仅23%。李军等（12）报告关节镜下胫骨平台骨折治疗14例体会，根据Rasmussen胫骨髁部骨折膝关节功能评分6优11例,良2例,可1例,优良率为92. 85%。 谷绍芳等（13）报告膝关节镜联合复位内固定治疗胫骨平台骨折28例的临床研究，优良率为92.2%，膝关节镜联合复位内固定治疗Schatzker IV型胫骨平台骨折,具有创伤小、手术时间短、骨折愈合快、膝关节功能恢复良好和并发症少等优势,值得临床推广。但同时指出HohlI- III 型的骨折做关节镜下手术，多选用松质骨螺钉为固定物。在关节镜或X线电视监视下采用牵引、复位钳复位后经皮置入大的松质骨螺钉固定，如合并腓

15、骨骨折，可加用外侧支持钢板以增加稳定性。塌陷骨折传统方法是通过关节和半月板下切开直视下，开骨窗、撬拨复位及植骨，现在可以在关节镜或X线电视辅助下复位、植自体骨或骨替代物。应用关节镜，软组织剥离少，且提供了良好的关节显露，并能诊断治疗伴发的半月板损伤。随着关节镜的普及，将会受到越来越多的应用。在操作中需注重，塌陷骨折在复位后，关节面的皮质骨强度不够，抗加压能力有限，在拧入松质骨螺钉时如过分加压，以使关节面再次移位，假如植骨不实则更加明显。冠状面的骨折，假如多的填塞植骨，可将骨块顶向后方。候筱魁等12在关节镜监护下治疗胫骨平台骨折,具有创伤小,并发症少,能早期训练,有助于膝关节功能的恢复。关节镜技

16、术的优势手术创伤小、对关节干扰小、视野清晰、术后康复快及并发症少（13），复位完全,发现合并损伤,早期处理, 减少漏诊漏治，促进关节创伤后内环境紊乱的恢复,降低了手术的感染率,保护了血运,早期功能锻炼,骨折愈合快,功恢复良好,住院时间更短,患者痛苦小,预防使用抗菌素减少,住院费用更节约。陈利春（14）认为微创手术治疗胫骨平台骨折具有损伤小,出血少,手术时间短,术后并发症少或轻,骨折愈和好,功能恢复良的特点,但对胫骨平台IV型,V型及VI型中复杂骨折,因操作复杂,仍需切开关节复位内固定。综上所述，关节镜辅助小切口治疗胫骨平台骨折的型,具有良好的安全性和可行性,体现了微创技术的并发症少、利于功能恢

17、复的优势,是治疗型胫骨平台骨折的良好方法。4.单臂多针外固定架或lizarov外固定架许多单纯采用韧带整复不能解决的骨折可以采用有限的切开复位外固定架固定。这种手术创伤较小，时间短，操作较为简单，低年资医师即可实施，但有穿针部位感染的危险。对于一些Schatzker、型，合并开放或严重国软组织挫伤、挤压伤、骨筋膜室综合征、血管神经损伤等采用牵引、支具治疗难以恢复其对位和对线、广泛的切开复位可以造成严重的软组织并发症，所以对于软组织的处理必须极其小心，尽量在稳定的前提下选用小而少的固定物。对于伴发严重软组织损伤者，建议暂时采用跨越膝关节的外固定架，待肢体肿胀消退后再行内固定，也有人认为这种跨越膝

18、关节的固定架可以作为复杂骨折的终极固定。5.合并伤的诊断与处理: 膝关节的稳定性因素除了骨性结构外,半月板、内外侧副韧带损伤、交叉韧带等稳定结构也十分重要。胫骨平台骨折常合并半月板、内外侧副韧带损伤、交叉韧带损伤。李立志等11报道,内侧半月板损伤发生率是1026%,外侧半月板损伤为491%,内侧副韧带损伤为58%,前交叉韧带损伤为1026%。胫骨平台骨折治疗概念的更新和新技术的应用减少了很多并发症的发生, 促进了膝关节功能的恢复。但认识并及早预防、治疗一些并发症,仍很重要伤口裂开和感染经对软组织的评估, 术中仔细保护已挫伤的软组织。对严重挫伤的软组织, 应延迟手术时间, 待其恢复后再行手术治疗

19、。对于感染的伤口应行清创, 保留未松动内固定。骨折不愈合、切型骨折病人多见。一旦发现不愈合迹象, 应予以植骨, 恢复对关节面的支撑。关节粘连术后应尽早对关节进行主动和被动操练。损伤性骨关节炎4。随着胫骨平台骨治疗方法不断改进, 治疗效果逐渐好转, 但是并发症仍然很常见。胫骨平台骨折主要的早期并发症为: 复位不良、筋膜间隙综合征、感染、膝周软组织损伤。晚期并发症为: 骨折不愈合、创伤性关节炎、膝关节僵硬。对神经损伤的早期诊断除询问病史外要进行神经功能的检查，以便早期发现早期处理。对每例胫骨平台骨折均应详细检查伤肢远端的皮温、血运、足背动脉搏动、小腿肿胀程度、皮肤张力水疱、小腿肌肉有无牵拉痛等情况

20、。合并伤的处理恰当与否直接关系到膝关节的稳定性及功能恢复，甚至肢体的存活。早期处理可减少晚期并发症，使关节功能更快更好的恢复。半月板是膝关节中重要的缓冲和稳定装置，复杂胫骨平台骨折为高能量损伤所致,易合并半月板损伤和创伤性滑膜炎, 刘金辉等（10）认为使用关节镜监视复位,可便于及时明确伤情和治疗,避免遗漏延误而引发关节退变,可有效阻止骨关节炎的发生。对于膝交叉韧带的损伤，要根据伤情及早处理;带胫骨嵴撕脱骨折，视骨块大小，可用螺丝钉固定，骨折块较小可用钢丝缝合固定;侧副韧带完全断裂的清创后端端吻合;部分损伤随骨折固定而自行愈合;有神经损伤，应及时探查，解除损伤因素，术后石膏托固定踝关节90防足下

21、垂，同时神经修复营养治疗。聂喜增等11在关节镜下治疗关节镜下辅助治疗胫骨平台骨折合并前交叉韧带断裂，有利于提高骨折复位质量,增强骨折固定稳定性,避免骨折二期移位，同时也便于及时治疗关节内的并发损伤,有效预防继发的骨性关节炎的发生,使膝关节获得良好的功能。小腿骨筋膜室综合征应及早行筋膜切开减压，以改善血液循环，缩短肌肉缺血时间。本组有1例伤后17h来院后切开减压，术后给予活血、碳酸氢钠静点纠正肌肉酸中毒等辅助治疗。肌肉无坏死，但皮肤缺损，经植皮治疗3周愈合，只是膝关节活动范围受限，如不及时处理就有截肢可能。由此可见早期及时处理并发症的重要性12。后期治疗：胫骨平台骨折术后关节僵硬,往往由于损伤和

22、长期制动,局部血循不畅,组织液吸收和回流障碍,膝关节长期肿胀,这些不但影响了创伤组织的修复,而且还使周围韧带、关节囊等软组织发生变性、粘连和挛缩,以及膝关节周围的肌肉萎缩,最终导致膝关节僵硬和失去功能。因此,胫骨平台骨折术后患者应尽早采取措施防治肿胀、粘连和肌肉萎缩等各种并发症和功能障碍。早期功能锻炼使膝关节具有模造作用，促进软骨缺损局部间充质细胞向软骨细胞转化，使关节面修复较为平整，降低远期创伤性关节炎的发生率，有利于关节功能恢复。强调晚负重是获得一个良好膝关节功能的重要措施。膝关节术后早期进行康复训练能够有效地防治肌萎缩、关节挛缩,改善肌力和关节活动度,维持膝关节稳定性,促进膝关节功能恢复

23、。王康振等（13）中药骨洗二方熏洗和关节松动训练对胫骨平台骨折术后关节僵硬患者的膝关节功能恢复有促进作用。朱媛慧（14）报道膏摩配合CPM机防治手术后膝关节僵直90例优良率为889%。甘振富等报道中药熏洗CPM机并用治疗膝关节僵硬65例优良率为90.5%. 张霞等（15）认为选择不同的内固定方式术后早期采用CPM机训练,对术后膝关节功能恢复有很大的影响,只要内固定坚强牢固,及早应用CPM机是促进膝关节功能恢复的重要措施。李成刚等（16）认为中药熏洗具有活血化瘀,舒筋通络之功效,药物通过皮肤直接吸收,能促进局部气血运行,使膝关节周围皮肤、肌肉、韧带松弛,再行CPM机加强功能锻炼,可加大锻炼角度,

24、减轻屈伸疼痛,加速锻炼进程,缩短功能恢复时间,做到事半功倍的效果。张金丽（17）认为在基层医院,因患者经济能力有限等原因，CPM机使用率并不高，而自制膝关节被动屈伸练习器，应用于胫骨平台骨折术后无经济条件使用CPM机的20例患者的康复训练,收到了满意效果。熏洗疗法的药物治疗作用能缓解皮肤、肌肉、肌腱及韧带的紧张强直。同时又能刺激皮肤的神经末梢感受器,通过神经系统形成新的反射,从而破坏了原有的病理反射联系,使肢体活动灵活。CPM机的等速肌力锻炼,就是通过带动病人患肢作持续的被动伸屈运动,加快关节内积血及其它炎性介质等关节内积液的清除,增加关节液的代谢,促进关节软骨的修复;改善关节营养,刺激软骨细

25、胞分化增生,并转化为关节软骨,促进血液循环,消除水肿,减轻疼痛,促进关节组织(包括软骨、肌腱、韧带、滑膜等)的修复愈合,防止了关节粘连和僵硬。展望：胫骨平台骨折是复杂的关节内骨折, 病理变化复杂多变。治疗方案的选择往往取决于多种因素。但是无论何种疗法都需强调良好复位, 有效稳妥的支撑固定, 允许早期功能锻炼, 这样才利于关节功能的恢复。随着骨折治疗观念和固定器材的发展，胫骨平台骨折的治疗手段和疗效也不断发展和提高，但目前仍是临床骨科的一个棘手问题。而且其治疗经验和发展多学自国外，我们可以采取类似AO的方法建立国人的资料图库或数字影像图库，总结积累经验，发展并改进原有技术，提高治疗效果。参考文献

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