copd的中西医诊治课件.ppt

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1、COPD的定义 可防治的常见疾病； 持续存在的气流受限； 气流受限呈进行性发展； 伴有气道和肺对有害颗粒或气体所致慢性炎症反应增加； 急性加重和合并症影响整体疾病的严重程度急性加重和合并症影响整体疾病的严重程度。Global strategy for the diagnosis, management, and revention of chronic obstructive pulmonary disease.(updated 2011) *本定义不应用慢性支气管炎和肺气肿的术语本定义不应用慢性支气管炎和肺气肿的术语,并且排除支气管哮喘（气流受限完全可逆）并且排除支气管哮喘（气流受限完全可逆

2、）COPD的发展趋势目前我国COPD的总体患病率为8.2%；男性和女性分别为12.4%和5.1%。COPD目前居全球死亡原因的第位。预计2020年将成为全球致死原因第位。00.51.01.52.02.53.0美国死亡率年龄调整的百分比变化（美国死亡率年龄调整的百分比变化（1965年相对比例年相对比例）1965 - 19981965 - 19981965 - 19981965 - 19981965 - 199859%64%35%+163%7%冠心病冠心病中风中风其他脑其他脑血管病血管病COPD所有其所有其他死因他死因 考虑诊断 COPD 的主要关键线索COPD诊断根据危险因素接触史、临床评估及肺

3、功能检查等综合分析确定；存在不完全可逆性气流受限是诊断COPD的必备条件；肺功能检查是诊断COPD的金标准；应用支气管扩张剂后FEV1/FVC%70%可确定为不完全可逆性气流受限。排除支气管哮喘、支气管扩张症、充血性心力衰竭、肺结核等其他肺部疾病。COPD诊断 以往GOLD认为肺功能检查支持COPD诊断。 2011修订版认为，任何呼吸困难、慢性咳嗽或多痰、有暴露于危险因素病史的患者，医生可考虑临床诊断COPD。 COPD的诊断须行肺功能检查，吸入支气管扩张剂后第1秒钟用力呼气容积（FEV1）/用力肺活量（FVC）0.7 ，即明确存在气流受限，可诊断COPD。目前临床上依然维持原有肺功能分界点，

4、即以FEV1占预计值百分比80%、50%和30%作为气流受限的分级标准。COPD与慢支、肺气肿的关系 当慢支/肺气肿患者肺功能检查出现气流受限，并且不完全可逆时，就能诊断为COPD。若患者只有咳嗽咳痰的症状而没有出现不完全可逆的气流受限，则不能诊断为COPD。 部分哮喘患者随着病程延长，可出现较明显的气道重塑，导致气流受限的可逆性明显降低，临床上很难与COPD鉴别。COPD与哮喘鉴别COPD哮喘中年后起病青少年发病(常在儿童期)症状缓慢进展活动后呼吸困难每日症状变化大常在夜间或者清晨出现症状可同时并发过敏性鼻炎和或荨麻疹长期吸烟史哮喘家族史气流受限,大完全不可逆气流受限,大部分可逆COPD与哮

5、喘鉴别 COPD 中性粒细胞 部分气道高反应支气管舒张剂反应差糖皮质激素疗效差10% 哮喘 嗜酸粒细胞 气道高反应 支气管舒张剂反应好 糖皮质激素疗效好既往：喘息性支气管炎现在：支气管哮喘合并COPD支气管哮喘和COPD重叠综合征大约10%的COPD患者同时患有哮喘，所以有共同的病理特征COPD与其他疾病鉴别充血性心衰肺基底部可闻及细湿罗音;胸片示心脏扩大,肺水肿;肺功能示:限制性通气障碍(非气流受限)支气管扩张大量脓痰；伴有细菌感染；粗湿啰音、杵状指；胸片或CT示:支气管扩张、管壁增厚结核病所有年龄均可发病;胸片示肺浸润性病灶或结节状阴影；微生物检查可确诊；流行地区高发 闭塞性细支气管炎发病

6、年龄较轻,不吸烟；可能有类风湿关节炎病史或烟雾接触史;CT检查在呼气相显示低密度影弥漫性泛细支气管炎大多为男性非吸烟者;患者均有慢性鼻窦炎;胸片和高分辨率CT 显示弥漫性小叶中央结节影和过度充气征 COPD严重程度的肺功能分级分级特征I:轻度FEV1 /FVC70%FEV1 80%预计值II:中度FEV1 /FVC70%50%FEV1 80%预计值III:重度FEV1 /FVC70%30%FEV1 50%预计值IV:极重度FEV1 /FVC70%FEV1 30%预计值,或FEV1 50%预计值合并慢性呼衰其他评估指标:BODE指数B(BMI)体重指数:反应营养状况 BMI=体重(kg)/身高(

7、m)2O(Obstructive index) FEV1%:反映气流阻塞指标 支气管扩张剂后FEV1占预计值的百分比为分级标准D(Dyspnea)MMRC:呼吸困难评分 Modified Medical Research Council Dyspnea ScaleE(Exercise Capacity)六分钟步行试验:反映运动耐力稳定期与急性加重期稳定期：指患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症状轻微。急性加重期：是指患者出现超越日常状况的持续恶化，并需改变基础用药。通常在疾病过程中，短期内患者咳嗽、咳痰、气短和（或）喘息加重，痰量增多，呈脓性或黏液脓性，可伴发热等炎症明显加重的表现。当患者出现运

8、动耐力下降、发热和（或）胸部影像异常时可能为COPD加重的征兆。中医对COPD的认识COPD多属于中医学的咳嗽、喘病、肺胀等范畴。肺脏感邪，迁延失治，痰瘀稽留，损伤正气，肺脾肾虚损，正虚卫外不固，外邪易反复侵袭，诱使本病发作。其病理变化为本虚标实。急性加重期以实为主，稳定期以虚为主。中医对COPD的认识COPD急性加重期病机：痰阻（痰热、痰浊）或痰瘀互阻，常兼气虚，或气阴两虚，虚实相互影响，以痰瘀互阻为关键。痰壅肺系气机，损及肺朝百脉，可致血瘀，气虚帅血无力也可致瘀；瘀血内阻而使津液运行不畅，促使痰饮内生，终成痰瘀互阻。痰壅肺系重者，可蒙扰神明，表现为痰热、痰浊之分，多为急性加重的重证。COP

9、D稳定期病机：以气（阳）虚气阴两虚为主，常兼痰瘀。发作缓解，病情稳定，痰瘀危害减轻，但稽留难除，正虚显露,而多表现为气（阳）阴虚损，集中于肺脾肾，气（阳）阴虚损中以气（阳）为主，肺脾肾虚损，以肾为基。AECOPD的评估AECOPD目标治疗短期目标治愈/改善症状尽快恢复细菌负荷减少 (清除)支气管炎症反应减轻长期目标延长急性发作的间隔时间减缓COPD进展提高生活质量减慢肺功能下降的速度降低社会的经济负担AECOPD的治疗 严重程度分级： 目前尚无一致意见 ATS/ERS新指南治疗参考建议： I级：门诊治疗 II级：住院治疗 III级：急性呼吸衰竭ICU治疗急性发作期的门诊治疗 适用于:轻中度CO

10、PD患者急性加重期 支气管扩张剂: 适当增加所用支气管舒张剂的剂量和频度 给予数天较大剂量的雾化治疗:如沙丁胺醇2500ug,异丙托溴胺500ug,或沙丁胺醇1000ug加异丙托溴胺250-500ug 糖皮质激素: 全身使用糖皮质激素对加重期治疗有益,可促进病情缓解和肺功能的恢复 基础FEV18.0kPa(60mmHg)和SaO290%。 支气管扩张剂： 短效2受体激动剂通常是AECOPD的首选治疗； 2受体激动剂和抗胆碱能药物由于作用机制不同，且分别作用于不同大小的气道，所以联合应用可获得更大的支气管舒张作用。 糖皮质激素治疗： 全身糖皮质激素:强的松龙30-40mg/d,7-10天； 延长

11、给药时间不增加疗效,却会增加副作用； 雾化糖皮质激素可减轻全身糖皮质激素的副作用。抗生素治疗的标准-Anthonisen标准标准标准: 1)气促加重气促加重 2)咳嗽痰量增加咳嗽痰量增加 3)脓性痰脓性痰COPD患者急性加重期病原菌分层重度急性加重的COPD患者（C组）可能为难治性病原菌感染(绿脓假单胞菌)或对抗生素耐药(曾使用抗生素或口服激素治疗，病程较长，每年急性加重超过4次，FEV130%）推荐进行痰培养或气管内吸取分泌物（机械通气患者）检测致病菌及药敏，有针对性选用抗生素AECOPD入院患者抗生素经验治疗辅助治疗措施注意补充营养；注意液体和电解质的平衡；注意积极的痰引流；识别和治疗伴随

12、疾病(冠心病,糖尿病,高血压)及合并症(休克,DIC,上消化道出血,胃肠功能不全等)。机械通气 机械通气无论是无创还是有创都不是一种治疗,而是生命支撑的一种方式,籍此维持生命 让病因治疗有时间发挥作用,使呼吸衰竭得到逆转 机械通气需动脉血气监测 初始第一小时,此后6-8小时作一次 以后每24小时监测一次COPD急性加重期的中医辩证论治 在西医常规治疗基础上应用中药治疗COPD急性加重期，可以显著提高疗效、明显缩短病程、减少并发症、改善肺通气功能、降低致残率等。 COPD急性加重期常见风寒袭肺、外寒内饮、痰热壅肺、痰湿阻肺、痰蒙神窍等证。 治疗应遵“急则治其标”、“缓则治其本”原则； 急性加重期

13、以清热、涤痰、活血、宣肺降气、开窍而立法，兼顾气阴。风寒袭肺 主症：咳嗽，喘息，恶寒，痰白、清稀，舌苔薄白，脉紧。 次症：发热，无汗，鼻塞、流清涕，肢体酸痛，脉浮。 治法：宣肺散寒，止咳平喘。 方药：三拗汤合止嗽散加减。 炙麻黄10g，杏仁10g，荆芥10g，紫苏叶10g， 白前10g，百部12g，桔梗10g，枳壳10g， 陈皮10g，炙甘草6g。 （药物剂量为参考剂量，供临床应用时参考，下同。）风寒袭肺痰多白黏，舌苔白腻者，加法半夏10g、厚朴10g、茯苓12g；肢体酸痛甚者，加羌活10g、独活10g；头痛者，加白芷10g、藁本6g；喘息明显者，紫苏叶改为紫苏子10g，加厚朴10g。中成药：

14、通宣理肺丸、杏苏止咳颗粒、感冒疏风颗粒。外寒内饮主症：咳嗽，喘息气急，痰多，痰白稀薄、泡沫，胸闷，不能平卧，恶寒，舌苔白、滑，脉弦、紧。次症：痰易咯出，喉中痰鸣，无汗，肢体酸痛，鼻塞、流清涕，脉浮。治法：疏风散寒，温肺化饮。方药：小青龙汤合半夏厚朴汤加减。炙麻黄10g，桂枝10g，干姜6g，白芍10g，细辛3g，法半夏10g，五味子6g，紫苏子10g，杏仁10g，厚朴10g，炙甘草6g。外寒内饮咳而上气，喉中如有水鸡声，加射干10g、款冬花10g；饮郁化热，烦躁口渴、口苦者，减桂枝，加石膏30g（先煎）、黄芩10g、桑白皮12g；肢体酸痛者，加羌活10g、独活10g；头痛者，加白芷10g。中成

15、药：风寒咳嗽颗粒、小青龙颗粒。痰热壅肺主症：咳嗽，喘息，胸闷，痰多，痰黄、白黏干，咯痰不爽，舌质红，舌苔黄、腻，脉滑、数。次症：胸痛，发热，口渴喜冷饮，大便干结，舌苔厚。治法：清肺化痰，降逆平喘。方药：清气化痰丸合贝母瓜蒌散加减。瓜蒌15g，法半夏10g，浙贝母10g，栀子10g，桑白皮12g，黄芩10g，杏仁10g，白头翁12g，鱼腥草18g，麦冬12g，陈皮10g。痰热壅肺痰鸣喘息而不得平卧者，加葶苈子10g（包煎）、射干10g、桔梗10g；胸闷痛明显者，加延胡索10g、赤芍12g、枳壳12g；大便秘结者，加酒大黄10g、枳实10g、厚朴10g，甚者加芒硝（冲服）10g；热甚烦躁汗出者，加

16、石膏30g（先煎）、知母12g；热盛伤阴者，加天花粉12g、生地黄15g、玄参12g；中成药：蛇胆川贝液、清肺消炎丸。痰热清注射液2040静脉滴注，每日2次。痰湿阻肺主症：咳嗽，喘息，痰多，痰白黏，口黏腻，舌苔白、腻，脉滑。次症：气短，痰多泡沫，痰易咳出，胸闷，胃脘痞满，纳呆，食少，舌质淡，脉弦。治法：燥湿化痰，宣降肺气。方药：半夏厚朴汤和三子养亲汤加减。法夏12g，厚朴10g，陈皮10g，薤白12g，茯苓15g，枳壳10g，芥子10g，苏子10g，莱菔子10g，豆蔻6g，生姜6g。痰湿阻肺 痰多咳喘，胸闷不得卧者，加麻黄6g、葶苈子10g（包煎）； 脘腹胀闷，加木香10g、（焦）槟榔10g；

17、 便溏者，减紫苏子、莱菔子，加白术12g、泽泻10g、葛根10g； 大便秘结，加（焦）槟榔12g、枳实10g； 外感风热者，减薤白，加金银花10g、连翘12g、僵蚕10g； 外感风寒者，加麻黄6g、荆芥10g、防风10g。 中成药：桂龙咳喘宁胶囊、苓桂咳喘宁胶囊、苏子降气丸。痰蒙神窍主症：喘息气促，神志恍惚、嗜睡、昏迷、谵妄，舌苔白、腻、黄。次症：喉中痰鸣，肢体瘛疭甚则抽搐，舌质暗红、绛、紫，脉滑、数。治法：豁痰开窍。方药：涤痰汤加减。法夏10g，天南星6g，天竺黄6g，茯苓15g，陈皮10g，枳实10g，丹参15g，人参10g，石菖蒲6g，细辛3g，生姜6g。痰蒙神窍舌苔白腻有寒象者，加用苏

18、合香丸3g，姜汤或温开水送服，每次丸，每日1次或2次；痰热内盛，身热，谵语，舌红绛、苔黄者，加水牛角30g（先煎）、玄参12g、连翘12g、黄连6g、（焦）栀子10g。腑气不通者，加（生）大黄6g（后下）、芒硝10g（冲服）；抽搐明显者，加钩藤10g、全蝎6g、地龙12g、羚羊角（粉）0.6g（冲服）。中成药：偏痰浊蒙窍者，苏合香丸。偏痰热蒙窍者，安宫牛黄丸、局方至宝丸、清开灵注射液。COPD稳定期的治疗v教育教育v药物治疗药物治疗v非药物治疗非药物治疗支气管扩张剂支气管扩张剂糖皮质激素糖皮质激素其它药物其它药物康复治疗康复治疗氧疗氧疗通气支持通气支持外科手术外科手术COPD稳定期各阶段治疗策

19、略IV级级: 极重度极重度III 级级: 重度重度II级级: 中度中度I级级: 轻度轻度规律加用一种或多种长效支气管扩张剂（按需使用）规律加用一种或多种长效支气管扩张剂（按需使用）加用康复治疗加用康复治疗若有反复急性加重，可若有反复急性加重，可加用加用吸入糖皮质激素吸入糖皮质激素积极积极减少危险因素；接种流感疫苗减少危险因素；接种流感疫苗加用加用短效支气管扩张剂（按需使用）短效支气管扩张剂（按需使用）如有慢性呼吸衰竭，如有慢性呼吸衰竭，加用加用长期氧疗长期氧疗考虑考虑外科治疗外科治疗COPD稳定期的中医辩证论治采用中医药或中西医结合治疗COPD稳定期具有明显的疗效，表现在改善症状、减少急性加重

20、、提高运动能力和生活质量等方面，其疗效均好于单纯西医治疗。稳定期常见肺气虚、肺脾气虚、肺肾气虚、肺肾气阴两虚等证。治疗应遵“急则治其标”、“缓则治其本”原则。稳定期以益气（阳）、养阴为主，兼祛痰活血。肺气虚 主症：咳嗽，乏力，易感冒。 次症：喘息，气短，动则加重，神疲，自汗，恶风，舌质淡，舌苔白，脉细、沉、弱。 治法：补肺益气固卫。 方药：人参胡桃汤合人参养肺丸加减。 党参15g，黄芪15g，白术12g，核桃仁15g， 百部10g， 川贝母10g，杏仁10g，厚朴10g， 紫苏子10g，地龙12g，陈皮10g，桔梗10g， 炙甘草6g。肺气虚 咳嗽痰多、舌苔白腻者，减黄芪、川贝母、百部，加法半

21、夏10g，茯苓15g； 自汗甚者，加浮小麦15g，（煅）牡蛎15g（先煎）； 寒热起伏、营卫不和者，加桂枝6g、白芍10g。 中成药：玉屏风冲剂、黄芪颗粒。肺脾气虚主症：咳嗽，喘息，气短，动则加重，纳呆，乏力，易感冒，舌体胖大、齿痕，舌质淡，舌苔白。次症：神疲，食少，脘腹胀满，便溏，自汗，恶风，脉沉、细、缓、弱。治法：补肺健脾，降气化痰。方药：六君子汤合黄芪补中汤加减。党参15g，黄芪15g，白术12g，茯苓12g，杏仁10g，川贝母10g，地龙12g，厚朴10g，紫菀10g，紫苏子10g，淫羊藿6g，陈皮10g，炙甘草6g。肺脾气虚 咳嗽痰多、舌苔白腻者，减黄芪，加法半夏12g，豆蔻10g；

22、 咳痰稀薄，畏风寒者，加干姜10g、细辛2g； 纳差食少明显者，加神曲12、，豆蔻12g、（炒）麦芽12g； 脘腹胀闷，减黄芪，加木香10g、莱菔子10g、豆蔻10g； 大便溏者，减紫菀、苦杏仁，加葛根10g、泽泻12g、芡实15g； 中成药：慢支固本颗粒、玉屏风冲剂、金咳息胶囊。肺肾气虚主症：喘息，气短，动则加重，神疲，乏力，腰膝酸软，易感冒，舌质淡，舌苔白，脉细。次症：恶风，自汗，面目浮肿，胸闷，耳鸣，夜尿多，咳而遗溺，舌体胖大、有齿痕，脉沉、弱。治法：补肾益肺，纳气定喘。方药：人参补肺饮加减。人参10g，黄芪15g，枸杞子12g，山茱萸10g，五味子10g，淫羊藿10g，浙贝母10g，紫

23、苏子10g，赤芍12g，地龙12g，陈皮10g，炙甘草6g。肺肾气虚咳嗽明显者，加炙紫菀12g、杏仁12g；咳嗽痰多、舌苔白腻者，加法半夏10g、茯苓15g；动则喘甚者，减沉香，加蛤蚧粉2g（冲服）；面目虚浮、畏风寒者，加肉桂5g（后下）、泽泻10g、茯苓12g；腰膝酸软者，加菟丝子12g、杜仲12g；小便频数明显者，加益智仁10g、金樱子12g；畏寒，肢体欠温者，加制附子10g（先煎）、干姜6g。中成药：固肾定喘丸、固本咳喘胶囊、百令胶囊、右归丸。肺肾气阴两虚主症：咳嗽，喘息，气短，动则加重，乏力，自汗，盗汗，腰膝酸软，易感冒，舌质红，脉细、数。次症：口干，咽干，干咳，痰少，咯痰不爽，手足心

24、热，耳鸣，头昏，头晕，舌质淡，舌苔少、花剥，脉弱、沉、缓、弦。治法：补肺滋肾，纳气定喘。方药：保元汤合人参补肺汤加减。人参10g， 黄芪15g，黄精15g， 熟地15g，枸杞12g， 麦冬15g，五味子10g，肉桂3g（后下），苏子10g， 浙贝12g，牡丹皮10g，地龙12g，百部10g， 陈皮10g，炙甘草6g。肺肾气阴两虚 咳甚者，加（炙）枇杷叶12g、杏仁10g； 痰黏难咯明显者，加百合15g、玉竹12g、南沙参12g； 手足心热甚者，加知母10g、黄柏10g、地骨皮12g、鳖甲15g； 盗汗者，加（煅）牡蛎20g（先煎）、糯稻根（须）15g。 中成药：生脉饮口服液，百令胶囊，养阴清肺

25、丸，百合固金丸，麦味地黄丸、蛤蚧定喘丸，左归丸。兼证血瘀证主症：口唇青紫，舌质暗红、紫暗、瘀斑，脉涩、沉。次症：胸闷痛，面色紫暗。治法：活血化瘀。方药可选用川芎10g，赤芍12g，桃仁10g，红花10g，莪术10g。可根据所兼证候的不同，临床上可增减上述药物。中成药可选用血府逐瘀口服液。膏方 膏方少量服用，缓缓图效，针对慢性病调治，尤为合适。 对COPD患者予以化痰祛瘀、止咳平喘、益肺健脾、补肾固本等多方位治疗，可以起到缓解症状、控制病情的作用。 膏方中可加入疏肝解郁，以从肝治肺；或化痰开窍，以醒神思；或宣肃肺气，以展情怀，其意义不言而喻。 膏方健脾气，益肾阳，可祛除体内沉痼之寒邪宿疾，有助于

26、亏损阳气的培补，调整阴阳平衡，达到预防“冬病”发作，减少COPD急性发病的目的。针刺 主穴为肺俞（双）、大椎、风门（双）。 咳甚者，配尺泽、太渊； 痰多者，配足三里、中脘； 体虚易感冒者，配足三里； 痰壅气逆者，配天突、膻中； 肾虚失纳之虚喘者，配肾俞、关元、太溪； 心悸者，配心俞、内关。针刺 急性加重期每日针刺1次， 稳定期每日或隔日针刺1次， 每次留针30min，每隔10min行针1次。 根据具体病情采取虚补实泻， 即稳定期多为正虚，针用补法； 急性加重期多为邪实，或虚实夹杂，故针用泻法或平补平泻法。灸法 气虚、阳虚者，宜灸或针灸并用，取穴同上。 以艾条温和灸为主，在留针期间或起针之后进行。 每穴灸510min，以局部潮红为度。穴位贴敷主穴选取肺俞、大椎、风门、天突、膻中等穴。药物组成：白芥子30g、甘遂15g、细辛15g、延胡索10g、干姜10g、丁香10g。将上述药物共研细末，装瓶备用。患者取坐位，穴位局部常规消毒后，取药粉2g，用鲜姜汁调和；做成直径约为1.5cm、厚约0.5cm的圆饼贴于上述穴位上，用4cm4cm大小胶布固定；成人贴46h，儿童贴23h。谢谢您的聆听！联系方式：联系方式：TEL:13560184266 QQ:40381920E-MAIL: