最新医疗相关法规在评鉴实务上之应用PPT课件.ppt

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1、財 團 法 人 醫 院 評 鑑暨 醫 療 品 質 策 進 會www.tjcha.org.tw2病歷相關規定財 團 法 人 醫 院 評 鑑暨 醫 療 品 質 策 進 會www.tjcha.org.tw財 團 法 人 醫 院 評 鑑暨 醫 療 品 質 策 進 會www.tjcha.org.tw財 團 法 人 醫 院 評 鑑暨 醫 療 品 質 策 進 會www.tjcha.org.tw財 團 法 人 醫 院 評 鑑暨 醫 療 品 質 策 進 會www.tjcha.org.tw財 團 法 人 醫 院 評 鑑暨 醫 療 品 質 策 進 會www.tjcha.org.tw財 團 法 人 醫 院 評 鑑暨

2、醫 療 品 質 策 進 會www.tjcha.org.tw財 團 法 人 醫 院 評 鑑暨 醫 療 品 質 策 進 會www.tjcha.org.tw9 登載不實登載不實刑法第刑法第215條條：從事業務之人，明知為不實之事項，而登載於其業務上作成從事業務之人，明知為不實之事項，而登載於其業務上作成之文書，足以生損害於公眾或他人者，處三年以下有期徒刑、拘役或五百元之文書，足以生損害於公眾或他人者，處三年以下有期徒刑、拘役或五百元以下罰金。以下罰金。 無形偽造無形偽造有權製作文書之人，明知為不實，有權製作文書之人，明知為不實，而為虛偽之記載而為虛偽之記載l程序不實程序不實如如:未執行記載有執行未執

3、行記載有執行l結果不實結果不實如如:高檢驗值記載為低檢驗值高檢驗值記載為低檢驗值l判斷不正確非為登載不實判斷不正確非為登載不實!財 團 法 人 醫 院 評 鑑暨 醫 療 品 質 策 進 會www.tjcha.org.tw10以醫師為例以醫師為例財 團 法 人 醫 院 評 鑑暨 醫 療 品 質 策 進 會www.tjcha.org.tw11親自親自製製作病歷的問題作病歷的問題病歷內容包括醫師之紀錄病歷內容包括醫師之紀錄 及判斷及判斷l紀錄紀錄醫師詢問醫師詢問、觀察、檢查、處置、手術、觀察、檢查、處置、手術病人等行為之病人等行為之紀錄紀錄l判斷判斷醫師根據病人病史醫師根據病人病史、檢查、檢驗結果、

4、檢查、檢驗結果，診斷疾病，診斷疾病，規劃治療計畫，並依治療計畫給予醫囑及處方規劃治療計畫，並依治療計畫給予醫囑及處方輔助行為輔助行為l他人依醫師之口述，將醫師之行為及其結果與其判斷記錄他人依醫師之口述，將醫師之行為及其結果與其判斷記錄下來，並經醫師確認下來，並經醫師確認應由製作名義人應由製作名義人簽名或蓋章及加註執行年、月、日簽名或蓋章及加註執行年、月、日l輔助記錄人最好能顯示輔助記錄人最好能顯示記錄人記錄人 ，以杜爭議，以杜爭議 未親自診察病人，委由他人診察病人並製未親自診察病人，委由他人診察病人並製作病歷然作病歷然後親自簽章後親自簽章可構成可構成登載不實，製作病歷之人登載不實，製作病歷之人

5、可構成共犯，可構成共犯，診察病人的行為不得代理診察病人的行為不得代理!財 團 法 人 醫 院 評 鑑暨 醫 療 品 質 策 進 會www.tjcha.org.tw12修改修改病歷的問題病歷的問題 ( (一一) ) 變造文書變造文書無權限之人，就他人所製作之真正無權限之人，就他人所製作之真正文書，加以改造而變更其內容文書，加以改造而變更其內容醫療法容許病歷之修改醫療法容許病歷之修改(第第68條第二項條第二項) l必須是製作名義人自行修改並簽名蓋章必須是製作名義人自行修改並簽名蓋章l修改處不得塗燬修改處不得塗燬l若為兩次不同診療若為兩次不同診療，勿以修改方式為之，應作不同紀錄勿以修改方式為之，應作

6、不同紀錄修改前或後之紀錄，若與事實不符，應是登載不修改前或後之紀錄，若與事實不符，應是登載不實的問題實的問題l是否為明知不實是否為明知不實l是否為足以生損害於公眾或他人是否為足以生損害於公眾或他人財 團 法 人 醫 院 評 鑑暨 醫 療 品 質 策 進 會www.tjcha.org.tw13修改修改病歷的問題病歷的問題 ( (二二) )醫師不得修改護理紀錄醫師不得修改護理紀錄l製作名義人為護理人員製作名義人為護理人員l若製作名義人為醫師若製作名義人為醫師( (為醫師之病歷為醫師之病歷) ) ，護理人，護理人員為輔助紀錄人，則醫師可以修改員為輔助紀錄人，則醫師可以修改l醫師在護理人員簽章後覆簽醫

7、師在護理人員簽章後覆簽僅可認定為醫師僅可認定為醫師看過該護理紀錄看過該護理紀錄財 團 法 人 醫 院 評 鑑暨 醫 療 品 質 策 進 會www.tjcha.org.tw14修改修改病歷的問題病歷的問題 ( (三三) )主治醫師修改住院醫師或實習醫學生病主治醫師修改住院醫師或實習醫學生病歷歷l未塗燬，並有於刪改處簽章未塗燬，並有於刪改處簽章該住院醫師該住院醫師( (實習醫學生實習醫學生) )製製作之病歷仍存在作之病歷仍存在，視為，視為未修改未修改主治醫師之修改為主治醫師之修改為指導行為指導行為，不能因此認為該，不能因此認為該病歷為主治醫師所製作病歷為主治醫師所製作l塗燬或未簽章塗燬或未簽章可能

8、有變造之問題可能有變造之問題是否為足以生損害於公眾或他人是否為足以生損害於公眾或他人財 團 法 人 醫 院 評 鑑暨 醫 療 品 質 策 進 會www.tjcha.org.tw15修改修改病歷的問題病歷的問題 ( (四四) )主治醫師若已親自診察病人，並認為主治醫師若已親自診察病人，並認為住院住院醫師醫師( (實習醫學生實習醫學生) )製製作之病歷記載不正確作之病歷記載不正確時時，最好，最好l親自記載親自記載( (可由輔助紀錄人記載可由輔助紀錄人記載) )正確病歷正確病歷l以記號圈出不正確之處以記號圈出不正確之處l記下評示記下評示或指導或指導l由該由該住院醫師住院醫師( (實習醫學生實習醫學生

9、) )親自修改親自修改財 團 法 人 醫 院 評 鑑暨 醫 療 品 質 策 進 會www.tjcha.org.tw16病歷格式之問題病歷格式之問題醫師法第醫師法第12條僅要求醫師製作之病歷應記條僅要求醫師製作之病歷應記載載一、就診日期。二、主訴。三、檢查項目及一、就診日期。二、主訴。三、檢查項目及結果。結果。 四、診斷或病名。五、治療、處置或用藥四、診斷或病名。五、治療、處置或用藥等情形。等情形。 六、其他應記載事項。六、其他應記載事項。 實務上實務上，醫師製作之病歷又分為門診病歷，醫師製作之病歷又分為門診病歷、住院病歷、手術住院病歷、手術、麻醉紀錄麻醉紀錄、出院病歷等出院病歷等，住院病歷又分

10、住院病歷又分admission note 、progress note 、order sheet 、會診紀錄等。此為、會診紀錄等。此為醫療界之習慣醫療界之習慣，便於學習指導及系統性之思，便於學習指導及系統性之思考，考， 非法規上之要求非法規上之要求。財 團 法 人 醫 院 評 鑑暨 醫 療 品 質 策 進 會www.tjcha.org.tw17團隊團隊 熱忱熱忱 積極積極 創新創新 踏實踏實財 團 法 人 醫 院 評 鑑暨 醫 療 品 質 策 進 會www.tjcha.org.tw18新制教學醫院評鑑基準 95年12月11日會議修訂2.1.7必要主治醫師對實習醫學生之病歷記載應有修改及核簽簽核

11、及必要時予以指正或評核C：主治醫師對實習醫學生之病歷記載應有修改及核簽。B：主治醫師有對實習醫學生進行病歷教學，且有具體教學方式及內容。A：醫院有加強實習醫學生病歷書寫能力之教學活動，且主治醫師對病歷記載之評論、建議及核簽執行成效良好。2.2.8必要主治醫師對住院醫師之病歷記載應有複簽，及必要時予以修改指正或評核 C：主治醫師對住院醫師之病歷記載有修改及複簽，及必要時予以修改。B：符合C標準，且主治醫師有對住院醫師進行病歷教學，且有具體教學方式及內容。A：符合B標準，且醫院有加強住院醫師病歷書寫能力之教學活動，且主治醫師對病歷記載之評論、建議及複簽執行成效良好。財 團 法 人 醫 院 評 鑑暨 醫 療 品 質 策 進 會www.tjcha.org.tw19Q & A20 结束语结束语