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1、外科感染课件外科感染课件外科感染外科感染 特点特点u 多种致病菌多种致病菌u 局部症状突出局部症状突出u 局部组织损坏局部组织损坏, ,器质性病变器质性病变 外科感染（病原菌）外科感染（病原菌） 外科感染外科感染 外科感染外科感染转归因素转归因素 致病菌的数量及毒力致病菌的数量及毒力 局部抵抗力局部抵抗力 全身抵抗力全身抵抗力 外科感染（病理）外科感染（病理）非特异性感染非特异性感染 炎症好转炎症好转炎症扩散炎症扩散局部化脓局部化脓转为慢性感染转为慢性感染外科感染（病理）外科感染（病理）特异性感染特异性感染结核：局部形成浸润、结节、肉芽肿、干酪样结核：局部形成浸润、结节、肉芽肿、干酪样坏死、冷

2、脓肿坏死、冷脓肿 外科感染（病理）外科感染（病理）特异性感染特异性感染破伤风：引起肌肉强直，不引起局部炎症破伤风：引起肌肉强直，不引起局部炎症 外科感染（病理）外科感染（病理）特异性感染特异性感染外科感染（病理）外科感染（病理）特异性感染特异性感染 气性坏疽：细菌毒素使血细胞肌细胞崩解，局气性坏疽：细菌毒素使血细胞肌细胞崩解，局部水肿、产气，全身中毒反应。部水肿、产气，全身中毒反应。 外科感染外科感染临床表现临床表现 局部：红、肿、热、痛和功能障碍局部：红、肿、热、痛和功能障碍 全身：发热、头痛、全身不适、乏力全身：发热、头痛、全身不适、乏力 器官系统的功能障碍器官系统的功能障碍 特异性表现特

3、异性表现诊断诊断 症状症状+体征体征+实验室检查实验室检查+穿刺抽脓穿刺抽脓 外科感染外科感染 外科感染（治疗）外科感染（治疗） 局部治疗局部治疗 患部制动、休息患部制动、休息 外用药：外用药：50%硫酸镁湿敷硫酸镁湿敷 理疗理疗 局部热敷或红外线照射局部热敷或红外线照射 手术：脓肿切开引流或发炎脏器切除手术：脓肿切开引流或发炎脏器切除 外科感染（治疗）外科感染（治疗） 全身治疗全身治疗 对症支持治疗对症支持治疗中药中药 激素（必要时）激素（必要时） 抗感染药物抗感染药物皮肤与软组织感染皮肤与软组织感染 疖疖单个毛囊及其所属皮脂腺单个毛囊及其所属皮脂腺毛囊口脓疱或炎性硬块，红肿痛毛囊口脓疱或炎

4、性硬块，红肿痛致病菌多为致病菌多为金葡菌和表皮葡萄球菌金葡菌和表皮葡萄球菌发于颈项、头面、背部等毛囊和皮脂腺丰富处发于颈项、头面、背部等毛囊和皮脂腺丰富处伴有全身症状伴有全身症状 危险三角及疖病（此愈彼起，日久不愈）危险三角及疖病（此愈彼起，日久不愈）症状症状+体征体征+检查检查 局部局部20%鱼石脂外敷、切开引流鱼石脂外敷、切开引流 + 抗炎抗炎 皮肤与软组织感染皮肤与软组织感染 皮肤与软组织感染皮肤与软组织感染 痈痈多个相临毛囊和皮脂腺或汗腺多个相临毛囊和皮脂腺或汗腺片状酱红色炎症浸润块、质硬、分界不清、蜂窝状片状酱红色炎症浸润块、质硬、分界不清、蜂窝状致病菌为致病菌为金葡菌金葡菌项部（对

5、口疔）项部（对口疔） 背部（搭背）背部（搭背）伴有全身症状伴有全身症状症状症状+体征体征+检查检查局部局部50%硫酸镁外敷、切开引流硫酸镁外敷、切开引流 + 抗炎抗炎 皮肤与软组织感染皮肤与软组织感染 皮肤与软组织感染皮肤与软组织感染 急性蜂窝织炎急性蜂窝织炎皮下、筋膜下或深部疏松组织皮下、筋膜下或深部疏松组织边界不清，中央可坏死、成脓，不局限，易扩散边界不清，中央可坏死、成脓，不局限，易扩散致病菌为致病菌为溶血性链球菌溶血性链球菌和金葡球菌和金葡球菌 弥漫性、界不清，红肿热痛弥漫性、界不清，红肿热痛 下肢血丝虫感染致橡皮肿下肢血丝虫感染致橡皮肿 局部局部50%硫酸镁湿敷硫酸镁湿敷 +理疗理疗

6、+切开引流切开引流+ 抗炎抗炎 皮肤与软组织感染皮肤与软组织感染皮肤蜂窝织炎 皮肤与软组织感染皮肤与软组织感染 丹毒（俗称流火）丹毒（俗称流火） 致病菌为致病菌为-溶血性链球菌溶血性链球菌 皮肤及其内网状淋巴管的急性炎症。多发于小腿和面部皮肤及其内网状淋巴管的急性炎症。多发于小腿和面部 片状红疹，鲜红如丹、界清片状红疹，鲜红如丹、界清 如果下肢血丝虫感染致橡皮肿如果下肢血丝虫感染致橡皮肿 局部局部50%硫酸镁湿敷硫酸镁湿敷 + 抗炎抗炎 皮肤与软组织感染皮肤与软组织感染 急性淋巴管炎急性淋巴管炎 致病菌为溶血性链球菌和金葡菌致病菌为溶血性链球菌和金葡菌 四肢淋巴管四肢淋巴管 临床特点是患处可见

7、临床特点是患处可见一条或数条红线、发硬、压痛一条或数条红线、发硬、压痛 处理原发灶处理原发灶 + 抗炎抗炎 皮肤与软组织感染皮肤与软组织感染 急性淋巴结炎急性淋巴结炎 致病菌为金葡萄菌和溶血性链球菌致病菌为金葡萄菌和溶血性链球菌 常常继发其他化脓感染继发其他化脓感染 淋巴结肿大、压痛，后期融合淋巴结肿大、压痛，后期融合 常有畏寒、发热、头痛常有畏寒、发热、头痛 处理原发灶处理原发灶 +局部热敷局部热敷+切开引流切开引流+ 抗炎抗炎 手部急性化脓性感染手部急性化脓性感染 手的解剖特点手的解剖特点 掌面表皮厚、角化明显掌面表皮厚、角化明显 掌面皮下致密纤维组织索掌面皮下致密纤维组织索 掌面皮下致密

8、而背面皮下松弛掌面皮下致密而背面皮下松弛 手指结构致密，感染后张力高、疼痛剧烈手指结构致密，感染后张力高、疼痛剧烈 腱鞘、滑囊、筋膜间隙沟通，感染易蔓延腱鞘、滑囊、筋膜间隙沟通，感染易蔓延 手部急性化脓性感染手部急性化脓性感染 甲沟炎甲沟炎 致病菌为金球菌致病菌为金球菌 指甲一侧软组织感染，可蔓延至对侧或甲下积脓指甲一侧软组织感染，可蔓延至对侧或甲下积脓 热敷热敷+理疗理疗+抗炎抗炎+切开引流或拔甲切开引流或拔甲 手部急性化脓性感染手部急性化脓性感染 手部急性化脓性感染手部急性化脓性感染 脓性指头炎脓性指头炎 致病菌为金球菌致病菌为金球菌 末节掌面皮下组织感染末节掌面皮下组织感染 肿胀不明显但

9、剧痛，可致指骨坏死肿胀不明显但剧痛，可致指骨坏死 热盐水热盐水+抗炎抗炎+早期切开减压早期切开减压 手部急性化脓性感染手部急性化脓性感染 化脓性腱鞘炎化脓性腱鞘炎 致病菌为金球菌致病菌为金球菌 除末节外均匀肿胀、屈曲、伸指痛、无波动除末节外均匀肿胀、屈曲、伸指痛、无波动 拇指和小指滑膜炎、食指鱼际间隙、拇指和小指滑膜炎、食指鱼际间隙、 中指及无名指掌中间隙中指及无名指掌中间隙 局部制动、热敷局部制动、热敷+抗炎抗炎+早期切开引流早期切开引流 手部急性化脓性感染手部急性化脓性感染 全身性外科感染全身性外科感染脓毒症化脓性病原菌侵入血流并在其中大量的繁殖，并随血流向全身扩散，在组织器官引起的新的多

10、发性化脓性病灶。比如，金黄色葡萄球菌所致的脓毒血症 概述概述脓毒症脓毒症(sepsis) 其病原体包括细菌、真菌、其病原体包括细菌、真菌、寄生虫及病毒等。脓毒症寄生虫及病毒等。脓毒症病情病情凶险，病死率凶险，病死率高，全世界每年大约高，全世界每年大约1000人中人中就有就有3人发生人发生脓毒症和感染性休克脓毒症和感染性休克,同时这一数字还呈现不同时这一数字还呈现不断增长的趋势断增长的趋势,以每年以每年1.5%8.0%的速度上的速度上升。近年来升。近年来,抗感染治疗和器官功能支持技术抗感染治疗和器官功能支持技术取得了长足的进步取得了长足的进步,但病死率仍高达但病死率仍高达30%70%。 全身性外

11、科感染全身性外科感染 病因病因 致病菌数量多致病菌数量多+ 毒力强毒力强+全身抵抗力下降全身抵抗力下降 静脉导管感染静脉导管感染 肠源性感染肠源性感染 全身性外科感染全身性外科感染 全身性感染的常见致病菌全身性感染的常见致病菌 革兰染色阴性杆菌革兰染色阴性杆菌（G -） 大肠杆菌、拟杆菌、绿脓杆菌、变形杆菌、大肠杆菌、拟杆菌、绿脓杆菌、变形杆菌、 克雷伯菌、肠杆菌克雷伯菌、肠杆菌 内毒素内毒素 低温、低白细胞、低血压低温、低白细胞、低血压 革兰染色阳性杆菌革兰染色阳性杆菌（G +） 金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、肠球菌金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、肠球菌 全身性外科感染全身性外科感染 全身性感

12、染的常见致病菌全身性感染的常见致病菌 无芽孢厌氧菌无芽孢厌氧菌 混合感染混合感染 真菌真菌 白色念珠菌、曲霉菌、毛霉菌、新型隐球菌白色念珠菌、曲霉菌、毛霉菌、新型隐球菌 全身性外科感染全身性外科感染 条件性感染条件性感染 广谱抗生素长期应用广谱抗生素长期应用 免疫治疗免疫治疗 长期留置静脉导管长期留置静脉导管 全身性外科感染全身性外科感染 临床表现临床表现 SIRS诊断诊断：至少符合以下两项者至少符合以下两项者 体温体温 38或或 90次次/分分 呼吸呼吸 90次次/分或分或PaCO2 12000/mm3或或 4000/mm3 全身性外科感染全身性外科感染 临床表现临床表现 脓毒症表现脓毒症表

13、现 寒战、高热寒战、高热 头痛、头晕头痛、头晕 脉速、呼吸急促脉速、呼吸急促 肝脾肿大肝脾肿大 实验室检查：酸中毒、氮质中毒、实验室检查：酸中毒、氮质中毒、 WBC 、血细菌培养、血细菌培养 全身性外科感染全身性外科感染 临床表现临床表现 脓毒症表现脓毒症表现 G+脓毒症脓毒症G -脓毒症脓毒症真菌性败血症真菌性败血症致病菌致病菌金葡菌金葡菌大肠杆菌、绿脓杆大肠杆菌、绿脓杆菌、变形杆菌菌、变形杆菌白色念珠菌白色念珠菌毒素毒素外毒素外毒素内毒素内毒素发热发热有或无寒战有或无寒战稽留热稽留热突起寒战突起寒战间歇热间歇热突起寒战突起寒战高热高热白细胞白细胞休克休克晚晚早早早早 全身性外科感染全身性外

14、科感染 诊断诊断 全身性外科感染全身性外科感染 治疗治疗 原发性感染灶的处理原发性感染灶的处理 抗菌药物的应用抗菌药物的应用 支持疗法支持疗法 对症治疗对症治疗 重要脏器功能的维护重要脏器功能的维护 有芽孢厌氧菌感染有芽孢厌氧菌感染 破伤风破伤风 有芽孢厌氧菌感染有芽孢厌氧菌感染 病理生理病理生理 痉挛毒素痉挛毒素 + 溶血毒素溶血毒素 神经细胞突触神经细胞突触 阻止释放抑制性介质阻止释放抑制性介质 运动神经元兴奋性运动神经元兴奋性 肌肉痉挛肌肉痉挛 有芽孢厌氧菌感染有芽孢厌氧菌感染 临床表现临床表现 潜伏期潜伏期6-12日，平均日，平均7天，病程天，病程3-4周周临床特点临床特点 肌肉痉挛和

15、强直肌肉痉挛和强直 典型症状：典型症状：肌紧张性收缩，阵发性强烈肌紧张性收缩，阵发性强烈 痉挛痉挛 咀嚼肌咀嚼肌 面部表情肌面部表情肌 颈颈 背背 腹腹 四肢肌四肢肌 膈膈 有芽孢厌氧菌感染有芽孢厌氧菌感染 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 化脓性脑膜炎化脓性脑膜炎 狂犬病狂犬病 颞下颌关节炎、子痫、癔病颞下颌关节炎、子痫、癔病 有芽孢厌氧菌感染有芽孢厌氧菌感染 预防预防 ：类毒素类毒素 0.5ml 4-8周周 0.5ml 半年半年 0.5ml 5年年 0.5ml ：抗毒素抗毒素 TAT 皮试皮试 （破伤风抗毒素破伤风抗毒素皮试）皮试） TAT 1500U 皮下注射皮下注射 有芽孢厌氧菌感染有芽孢

16、厌氧菌感染 治疗原则治疗原则 原则：清除毒素来源原则：清除毒素来源 中和游离毒素中和游离毒素 控制和解除痉挛控制和解除痉挛 保持呼吸道通畅和防治并发症保持呼吸道通畅和防治并发症 有芽孢厌氧菌感染有芽孢厌氧菌感染 治疗措施治疗措施 彻底清创彻底清创 应用抗毒素：应用抗毒素：TAT10000 60000U + 5%GS 静滴静滴 镇静：静滴安定或冬眠镇静：静滴安定或冬眠号号 氯丙嗪氯丙嗪 50mg 非那根非那根 50mg 冬眠冬眠号号 + 5%GS 250ml 度冷丁度冷丁 100mg 有芽孢厌氧菌感染有芽孢厌氧菌感染 治疗措施治疗措施 防治并发症：肺部感染防治并发症：肺部感染 气管切开、呼吸气管

17、切开、呼吸机辅助呼吸机辅助呼吸 大剂量青霉素大剂量青霉素 补充营养，纠正水电平衡补充营养，纠正水电平衡 有芽孢厌氧菌感染有芽孢厌氧菌感染 有芽孢厌氧菌感染有芽孢厌氧菌感染 气性坏疽气性坏疽( (gas gangrene)由梭状芽孢杆菌引起的严重急性特异性感染。由梭状芽孢杆菌引起的严重急性特异性感染。病理类型可分为：病理类型可分为：芽孢菌性肌坏死；芽孢菌性肌坏死； 芽孢菌性蜂窝织炎。芽孢菌性蜂窝织炎。 有芽孢厌氧菌感染有芽孢厌氧菌感染 有芽孢厌氧菌感染有芽孢厌氧菌感染临床表现及诊断要点临床表现及诊断要点： 患部沉重、过紧感，继而出现患部沉重、过紧感，继而出现“胀裂样胀裂样”剧痛。剧痛。患部肿胀严

18、重可为苍白色、紫红色、紫黑色，有患部肿胀严重可为苍白色、紫红色、紫黑色，有张力性水泡。张力性水泡。 伤口内肌肉坏死，呈暗红色或土灰色，失去弹性。伤口内肌肉坏死，呈暗红色或土灰色，失去弹性。组织间隙有气体存在，可有捻发音，可挤出水泡组织间隙有气体存在，可有捻发音，可挤出水泡和稀薄、恶臭的浆液性血性分泌物。和稀薄、恶臭的浆液性血性分泌物。 有芽孢厌氧菌感染有芽孢厌氧菌感染 病人常有严重的全身反应，头晕、头痛、恶心、呕病人常有严重的全身反应，头晕、头痛、恶心、呕 吐、高热、呼吸紧迫、脉搏细速，晚期血压下降、吐、高热、呼吸紧迫、脉搏细速，晚期血压下降、 昏迷。昏迷。 伤口分泌物涂片细菌学检查可见大量伤

19、口分泌物涂片细菌学检查可见大量G+G+杆菌。杆菌。 白细胞计数升高，白细胞计数升高，X X线拍片见伤口肌群间有线拍片见伤口肌群间有 气体。气体。临床表现及诊断要点临床表现及诊断要点有芽孢厌氧菌感染有芽孢厌氧菌感染有芽孢厌氧菌感染有芽孢厌氧菌感染有芽孢厌氧菌感染有芽孢厌氧菌感染预防：预防： 彻底清创是预防创伤后发生气性坏疽的最可彻底清创是预防创伤后发生气性坏疽的最可靠方法。靠方法。 有芽孢厌氧菌感染有芽孢厌氧菌感染治疗：治疗：1 1、紧急手术清创：、紧急手术清创： 病变区做广泛多处切开，切除已经失活的肌肉病变区做广泛多处切开，切除已经失活的肌肉 伤口用氧化剂冲洗，敞开伤口湿敷换药伤口用氧化剂冲洗

20、，敞开伤口湿敷换药 病情严重者可考虑截肢手术。病情严重者可考虑截肢手术。2 2、高压氧舱疗法：、高压氧舱疗法：3 3、应用抗菌素：青霉素、四环素、红霉素、头孢、应用抗菌素：青霉素、四环素、红霉素、头孢 类，应大剂量静脉注射。类，应大剂量静脉注射。4 4、全身支持疗法：、全身支持疗法：外科应用抗菌药物的原则外科应用抗菌药物的原则 适应证适应证 严重感染严重感染大面积烧伤大面积烧伤结肠手术前肠道准备结肠手术前肠道准备急症手术病人其他部位有感染急症手术病人其他部位有感染营养不良、全身情况差或接受激素、营养不良、全身情况差或接受激素、化疗病人需行手术化疗病人需行手术进行人造物留置进行人造物留置有心瓣膜

21、病或已植入人工心脏瓣膜有心瓣膜病或已植入人工心脏瓣膜 外科应用抗菌药物的原则外科应用抗菌药物的原则 抗菌药物抗菌药物 （致病菌致病菌 + 药物敏感试验）药物敏感试验）原则原则 可单种不联合，可用窄谱不用广谱可单种不联合，可用窄谱不用广谱 价廉副作用小价廉副作用小 尽量选用杀菌性抗生素尽量选用杀菌性抗生素 外科应用抗菌药物的原则外科应用抗菌药物的原则 给药方法给药方法 口服、肌注、静推、静滴口服、肌注、静推、静滴 分次分次 肝、肾功能要考虑肝、肾功能要考虑 外科应用抗菌药物的原则外科应用抗菌药物的原则 停药指征停药指征 体温正常体温正常3天天 全身及局部好转全身及局部好转 血象正常血象正常 外科应用抗菌药物的原则外科应用抗菌药物的原则 联合应用抗菌药物联合应用抗菌药物 败血症败血症 混合感染混合感染 致病菌未明的严重感染致病菌未明的严重感染 长期用药长期用药（慢性感染如尿路感染、结核）（慢性感染如尿路感染、结核）