最新外科病人营养支持幻灯片.ppt

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1、进入夏天，少不了一个热字当头，电扇空调陆续登场，每逢此时，总会进入夏天，少不了一个热字当头，电扇空调陆续登场，每逢此时，总会想起那一把蒲扇。蒲扇，是记忆中的农村，夏季经常用的一件物品。记想起那一把蒲扇。蒲扇，是记忆中的农村，夏季经常用的一件物品。记忆中的故乡，每逢进入夏天，集市上最常见的便是蒲扇、凉席，不论男女老忆中的故乡，每逢进入夏天，集市上最常见的便是蒲扇、凉席，不论男女老少，个个手持一把，忽闪忽闪个不停，嘴里叨叨着少，个个手持一把，忽闪忽闪个不停，嘴里叨叨着“怎么这么热怎么这么热”，于是三，于是三五成群，聚在大树下，或站着，或随即坐在石头上，手持那把扇子，边唠嗑五成群，聚在大树下，或站着

2、，或随即坐在石头上，手持那把扇子，边唠嗑边乘凉。孩子们却在周围跑跑跳跳，热得满头大汗，不时听到边乘凉。孩子们却在周围跑跑跳跳，热得满头大汗，不时听到“强子，别跑强子，别跑了，快来我给你扇扇了，快来我给你扇扇”。孩子们才不听这一套，跑个没完，直到累气喘吁吁，。孩子们才不听这一套，跑个没完，直到累气喘吁吁，这才一跑一踮地围过了，这时母亲总是，好似生气的样子，边扇边训，这才一跑一踮地围过了，这时母亲总是，好似生气的样子，边扇边训，“你你看热的，跑什么？看热的，跑什么？”此时这把蒲扇，是那么凉快，那么的温馨幸福，有母亲此时这把蒲扇，是那么凉快，那么的温馨幸福，有母亲的味道！蒲扇是中国传统工艺品，在我国

3、已有三千年多年的历史。取材的味道！蒲扇是中国传统工艺品，在我国已有三千年多年的历史。取材于棕榈树，制作简单，方便携带，且蒲扇的表面光滑，因而，古人常会在上于棕榈树，制作简单，方便携带，且蒲扇的表面光滑，因而，古人常会在上面作画。古有棕扇、葵扇、蒲扇、蕉扇诸名，实即今日的蒲扇，江浙称之为面作画。古有棕扇、葵扇、蒲扇、蕉扇诸名，实即今日的蒲扇，江浙称之为芭蕉扇。六七十年代，人们最常用的就是这种，似圆非圆，轻巧又便宜的蒲芭蕉扇。六七十年代，人们最常用的就是这种，似圆非圆，轻巧又便宜的蒲扇。蒲扇流传至今，我的记忆中，它跨越了半个世纪，也走过了我们的扇。蒲扇流传至今，我的记忆中，它跨越了半个世纪，也走过

4、了我们的半个人生的轨迹，携带着特有的念想，一年年，一天天，流向长长的时间隧半个人生的轨迹，携带着特有的念想，一年年，一天天，流向长长的时间隧道，袅道，袅 机体的正常代谢及良好的营养状态，是维持生机体的正常代谢及良好的营养状态，是维持生命活动的重要保证。外科领域不少危重病症都命活动的重要保证。外科领域不少危重病症都存在不同程度的营养不良。在对机体代谢有足存在不同程度的营养不良。在对机体代谢有足够认识的基础上，有效的输入途径的建立，以够认识的基础上，有效的输入途径的建立，以及各种符合生理，副反应小的营养制剂的相继及各种符合生理，副反应小的营养制剂的相继生产及应用，使近代临床营养支持治疗获得了生产及

5、应用，使近代临床营养支持治疗获得了非常突出的效果。挽救了许多危重病人的生命。非常突出的效果。挽救了许多危重病人的生命。目前，临床营养支持治疗成了当代常规医疗手目前，临床营养支持治疗成了当代常规医疗手段。段。 检查项目检查项目正常值正常值营营 养养 不不 良良轻度轻度中度中度重度重度三头肌皮皱厚度三头肌皮皱厚度男男10mm女女13mm4050 3039 20.2cm女女18.6cm4050 3039 30白白 蛋蛋 白白 35g/L 28 34g/L 21 27g/L 21g/L转转 铁铁 蛋蛋 白白 2.5 2.0 g/L 1.8 2.0g/L 1.8 1.g/L 2000 12002000

6、900 1200 15g 内脏蛋白测定内脏蛋白测定血浆白蛋白血浆白蛋白血清前白蛋白血清前白蛋白血清转铁蛋白血清转铁蛋白血清视黄醇结合蛋白血清视黄醇结合蛋白纤维结合蛋白纤维结合蛋白 饥饿减少活动、降低基础代谢率饥饿减少活动、降低基础代谢率内分泌及代谢变化内分泌及代谢变化机体组成的改变机体组成的改变创伤、感染后的代谢变化创伤、感染后的代谢变化神经、内分泌的反应神经、内分泌的反应机体代谢变化机体代谢变化 疗效显著的强适应征疗效显著的强适应征胃肠道梗阻胃肠道梗阻胃肠道吸收功能障碍胃肠道吸收功能障碍大剂量放疗、化疗或接受骨髓移植大剂量放疗、化疗或接受骨髓移植中、重症胰腺炎中、重症胰腺炎严重营养不良伴胃肠

7、功能障碍严重营养不良伴胃肠功能障碍严重的分解代谢状态严重的分解代谢状态大的手术创伤及复合性外伤大的手术创伤及复合性外伤中度应激中度应激肠瘘肠瘘肠道炎性疾病肠道炎性疾病需接受大手术或强烈化疗的中度营养不需接受大手术或强烈化疗的中度营养不良良入院后入院后710天内不能建立充足的肠内营天内不能建立充足的肠内营养养炎性粘连性肠梗阻炎性粘连性肠梗阻营养良好，处于轻度应激及创伤情况下，营养良好，处于轻度应激及创伤情况下，而消化道功能于而消化道功能于10天内可以恢复天内可以恢复肝脏、小肠等脏器移植后功能尚未恢复肝脏、小肠等脏器移植后功能尚未恢复期间期间无明确治疗目的，或已确定为不可治愈、无明确治疗目的，或已

8、确定为不可治愈、无复活希望而继续盲目延长治疗者无复活希望而继续盲目延长治疗者心血管功能紊乱或严重代谢紊乱期间需心血管功能紊乱或严重代谢紊乱期间需要控制或纠正者要控制或纠正者胃肠道功能正常或可适应肠内营养者胃肠道功能正常或可适应肠内营养者一般情况好，只需短期肠外营养，预计一般情况好，只需短期肠外营养，预计需要的时间少于需要的时间少于5天者天者原发病需立即进行急诊手术者原发病需立即进行急诊手术者预计发生肠外营养并发症的危险性大于预计发生肠外营养并发症的危险性大于其可能带来的益处者其可能带来的益处者某些大脑切除或不具有人性者某些大脑切除或不具有人性者葡萄糖葡萄糖主要能源物质主要能源物质100g/24

9、h有显著的节省蛋白质作用有显著的节省蛋白质作用优点：来源丰富、经济低廉、监测方优点：来源丰富、经济低廉、监测方便便缺点：对静脉壁刺激大、高血糖、脂缺点：对静脉壁刺激大、高血糖、脂肪沉积肪沉积脂肪乳剂脂肪乳剂重要能源物质重要能源物质大豆油或红花油经磷脂乳化大豆油或红花油经磷脂乳化10%溶液为等渗、含热量溶液为等渗、含热量1kcal/ml、良、良好的理化性好的理化性LCT含人体的含人体的EFA、MCT代谢快，不代谢快，不依赖肉毒碱依赖肉毒碱复方氨基酸复方氨基酸唯一氮源唯一氮源平衡氨基酸含平衡氨基酸含EAA 8种及种及NEAA 812种种特殊氨基酸专用于不同疾病特殊氨基酸专用于不同疾病电解质电解质钾

10、、钠、氯、钙、镁、磷钾、钠、氯、钙、镁、磷维生素维生素 水乐维他及脂乐维他水乐维他及脂乐维他微量元素微量元素 锌、铜、锰、铁、铬、碘锌、铜、锰、铁、铬、碘生长激素生长激素 锌、铜、锰、铁、铬、碘锌、铜、锰、铁、铬、碘每日供氮每日供氮0.20.24g/kg，热量，热量4045kcal/kg氮：热之比为氮：热之比为1:150 200kcal含有适量的电解质、微量元素和维生素含有适量的电解质、微量元素和维生素钾：氮之比为钾：氮之比为5mmol:1，镁：氮之比为，镁：氮之比为1mmol:1，每，每1000kcal供磷供磷5 8mmolEAA:NEAA=1:2一定量的胰岛素一定量的胰岛素举例说明举例说明

11、：60kg体重中度应激者，需供总热量体重中度应激者，需供总热量1800kcal，总氮量为，总氮量为12g。总液体量在。总液体量在3000ml左右。左右。具体配方为：具体配方为： 25%葡萄糖葡萄糖 500ml 20%脂肪乳剂脂肪乳剂 500ml 10%葡萄糖葡萄糖 500ml 5%糖盐水糖盐水 500ml 7%氨基酸氨基酸 1000ml 8.23%氨基酸氨基酸 250ml 另加另加10%KCl 50 60ml（视血钾水平调节）、（视血钾水平调节）、25%MgSO4 6ml、10% 葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙 10ml、甘油磷酸、甘油磷酸钠钠 10ml及水溶性维生素复合液及水溶性维生素复合液1支。一定

12、量的胰岛素支。一定量的胰岛素全营养混合液（全营养混合液（TNA）的配制：）的配制： 上述各营养物质在超净工作台内制成上述各营养物质在超净工作台内制成TNA液。混合的次序是：先将电解质及维生素加液。混合的次序是：先将电解质及维生素加入葡萄糖及氨基酸液内，然后将此两溶液混入葡萄糖及氨基酸液内，然后将此两溶液混入入3升袋内，最后再把脂肪乳剂缓缓混入。这升袋内，最后再把脂肪乳剂缓缓混入。这种次序可保证脂肪乳剂的稳定性。种次序可保证脂肪乳剂的稳定性。TNA液中液中不宜加入其他药物，如抗生素、止血剂等，不宜加入其他药物，如抗生素、止血剂等，以免影响以免影响TNA液的稳定性。液的稳定性。 TNA液应予新鲜配

13、制，或在液应予新鲜配制，或在48C下保下保存，次日使用。存，次日使用。中心静脉置管的并发症中心静脉置管的并发症感染并发症感染并发症代谢并发症代谢并发症糖代谢异常糖代谢异常蛋白质（氨基酸）代谢异常蛋白质（氨基酸）代谢异常脂肪代谢异常脂肪代谢异常水、电解质和无机微量元素代谢异常水、电解质和无机微量元素代谢异常肝脏和胆道并发症肝脏和胆道并发症代谢性骨病代谢性骨病经口摄食不足或禁忌经口摄食不足或禁忌胃肠道疾病：胃肠道疾病：(1) 短肠综合征短肠综合征(2) 消化道消化道瘘（慢性期）瘘（慢性期）(3) 炎性肠道疾病炎性肠道疾病(4) 吸收吸收不良综合征不良综合征(5) 顽固性腹泻顽固性腹泻(6) 胃瘫胃

14、瘫其它：其它：(1) 胰腺炎胰腺炎(2) 肝功能或肾功能障肝功能或肾功能障碍：可选用肝病或肾病专用肠内营养制碍：可选用肝病或肾病专用肠内营养制剂剂(3) 某些检查或手术前的肠道准备。某些检查或手术前的肠道准备。肠麻痹、肠梗阻肠麻痹、肠梗阻急性消化道出血急性消化道出血急性腹膜炎急性腹膜炎急性腹泻急性腹泻 休克休克均衡型肠内营养制剂：均衡型肠内营养制剂： (1) 氨基酸供氮制剂：爱伦多氨基酸供氮制剂：爱伦多（Elental）和维沃（）和维沃（Vivonex TEN）等。）等。(2) 短肽供短肽供氮制剂：氮制剂：Pepti-2000和和Vital等。等。(3) 整蛋白供氮制剂：整蛋白供氮制剂：安素（

15、安素（Ensure）、瑞素（）、瑞素（Fresubin neutral）能全力）能全力（Nutrison）及纽纯素（）及纽纯素（Nutren）等。）等。(4) 匀浆蛋白匀浆蛋白供氮制剂：系天然食物（包括蛋、奶、肉、蔬菜泥、供氮制剂：系天然食物（包括蛋、奶、肉、蔬菜泥、糖类及玉米油等）的匀浆制品。有糖类及玉米油等）的匀浆制品。有Compleat 和和Vitaneed等。等。疾病导向型制剂：疾病导向型制剂：(1) 免疫增强制剂：茚沛免疫增强制剂：茚沛（Impact）。）。(2) 肺病患者制剂：益肺能肺病患者制剂：益肺能（Pulmocare）。）。(3) 糖尿病制剂：瑞代（糖尿病制剂：瑞代（Fres

16、ubin diabetic）。）。(4) 婴儿制剂：小儿维沃（婴儿制剂：小儿维沃（Vivonex Pediatric）。）。(5) 其它制剂：包括肿瘤患者、肝功能其它制剂：包括肿瘤患者、肝功能不全及肾功能不全患者的专用制剂。不全及肾功能不全患者的专用制剂。组件型肠内营养制剂：国内尚未上市。组件型肠内营养制剂：国内尚未上市。口服法口服法 管饲法管饲法 1经鼻管饲：经鼻管饲：鼻胃管途径：鼻胃管途径：鼻十二指肠鼻十二指肠/空肠管途径空肠管途径2胃胃/空肠造口管饲：空肠造口管饲：经皮内镜下胃经皮内镜下胃/空肠造口途径空肠造口途径手术胃手术胃/空肠造口途径空肠造口途径喂养管放置技术喂养管放置技术床边技术

17、床边技术手术造口术手术造口术非手术造口术非手术造口术肠内营养投给途径肠内营养投给途径肠内营养投给方法肠内营养投给方法误吸误吸腹胀、腹泻腹胀、腹泻倾倒综合症倾倒综合症营养代谢营养代谢胰外分泌胰外分泌小肠适应小肠适应小肠运动小肠运动并发症频率并发症频率费用费用随着基础实验和临床研究的不断深入及循证随着基础实验和临床研究的不断深入及循证（证据）医学系统评价（证据）医学系统评价(systemic review，SR) 的影响，肠内营养在临床营养中的特点越来越的影响，肠内营养在临床营养中的特点越来越明显。只要肠道有功能，明显。只要肠道有功能，EN就优于就优于 PN。2000年接受年接受EN与与PN的患者

18、比例在美国约为的患者比例在美国约为10:1、欧洲约为、欧洲约为2.5:1。按照同期肠外与肠内营。按照同期肠外与肠内营养药品用量的统计资料推算，我国养药品用量的统计资料推算，我国EN与与PN的的比例约为比例约为1:20，希望同道能对营养支持进行再，希望同道能对营养支持进行再认识，努力推进我国肠内营养的发展，这不仅认识，努力推进我国肠内营养的发展，这不仅有利于患者康复，还会大大节省有限的医疗卫有利于患者康复，还会大大节省有限的医疗卫生资源。国际临床营养创始人之一、美国科学生资源。国际临床营养创始人之一、美国科学院学部委员院学部委员D. Wilmore教授早在教授早在1989年就强调年就强调“只要肠道有功能，就该充分利用只要肠道有功能，就该充分利用”。全身情况全身情况电解质、血糖及血气分析电解质、血糖及血气分析肝、肾功能肝、肾功能营养指标测定营养指标测定