2022年门诊病历模板 .pdf

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1、牙髓炎 模版一主诉: 上后牙疼痛 3 天现病史： 10 天前患者发现上后牙疼痛，冷水热水刺激加重，放射至头部，夜间疼痛明显，咬合疼痛不明显，自服消炎药不详, 症状无明显缓解，遂来我院，要求治疗 . 检查：牙远中邻 (牙合）面深龋洞，探及穿髓点, 探(+/ ), 叩(+/- ） ，松（ +/- ） ，冷（+).X 线片示 : 牙冠部分缺失，牙周膜增宽，牙槽骨无明显暗影。诊断：牙髓炎处理：牙局麻下开髓引流, 去龋，揭髓顶，置失活剂+丁香油酚棉球，暂封。嘱：勿用患侧咀嚼，一周后复诊。不适随诊。二、主诉：牙复诊检查：牙暂封存，叩（ +/-) ，松（+/）, 冷（+/） ，近中、远中、腭根根管口探痛(+

2、/ ) 。处理: 牙去暂封，拔根髓3, 侧长 3，扩挫至 30#，近颊 17mm ，远颊 17mm ，腭18.5mm ，反复冲洗，封 CP+ 碘仿棉球 , 暂封. 嘱: 勿用患侧咀嚼，一周后复诊。不适随诊。三、主诉：牙复诊检查: 牙暂封部分缺失，叩 (+）, 松（+/- ） ，冷（ +/- ）处理：牙去暂封，反复冲洗根管，封CP+ 碘仿棉球，暂封。嘱：勿用患侧咀嚼 , 一周后复诊。不适随诊 . 四主诉：牙复诊检查：检查：牙暂封存，叩 (+/ ） ，松（+/- ） ，冷（+/- ） ，近中、远中、腭根根管通畅。处理：去暂封，根管糊剂 +牙胶尖根充 3，恒垫底，酸蚀，粘接，玻璃离子/ 树脂充填牙远

3、中邻（牙合）洞, 调(牙合）医嘱： 24 小时以内勿用患侧咀嚼 , 若无不适 ,2 周后行全冠修复 . 根尖周炎主诉：上后牙疼痛3 天现病史： 10 天前患者发现上后牙疼痛，咬合疼痛明显，自服消炎药不详，症状无明显缓解，遂来我院，要求治疗。检查：牙远中邻（牙合 ) 面深龋洞，髓腔暴露，探（） ，叩（+)，松（+/- ）,冷(）.X 线片示 : 牙冠部分缺失，牙周膜增宽, 根尖周牙槽骨暗影明显 , 牙槽骨吸收至根中 1/3 。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 1 页，共

4、7 页 - - - - - - - - - 诊断：根尖周炎处理：去龋、开髓引流，去龋，揭髓顶，疏通根管3，置 CP+ 碘仿棉球 , 降咬合 ,暂封。嘱: 勿用患侧咀嚼，一周后复诊。不适随诊。中龋主诉: 右上后牙酸痛 10 天现病史 :10 天前患者发现上后牙冷水刺激时酸痛, 咬合无明显疼痛，遂来我院，要求治疗。检查：牙远中邻（牙合）面龋洞，未探及穿髓点, 探（ ) ，叩(- ）, 松（） ,冷（+)。X线片示：牙冠部分缺失，牙周膜、牙槽骨无明显异常。诊断：中龋处理：去龋, 备洞，清洗牙面， 酸蚀，粘接，树脂充填牙远中邻 ( 牙合）洞, 调（牙合）. 口腔卫生宣传教育 . 嘱：注意口腔清洁，不适

5、随诊。楔状缺损主诉：牙齿酸痛 2 周现病史：10 天前患者发现牙冷水刺激时酸痛, 咬合无明显疼痛，患者有横向刷牙习惯。现来我院，要求治疗。检查：牙牙冠颊侧颈 1/3 呈楔状缺损 , 未探及穿髓点 , 探（） ，叩（-) ，松（- ）,冷（+） 。X线片示：牙冠部分缺失，牙周膜、牙槽骨无明显异常。诊断： 楔状缺损处理：清洗牙面 , 酸蚀, 粘接，树脂充填颊侧颈1/3 缺损洞 , 调磨。口腔卫生宣传教育。嘱: 注意口腔清洁，避免横向刷牙。不适随诊。牙周病、牙龈炎主诉：牙齿松动、出血1 个月现病史：一个月前患者发现口内数牙松动，咀嚼无力，刷牙时易出血，无冷水热水刺激，咬合疼痛不明显，自服消炎药不详，

6、症状无明显缓解，遂来我院，要求治疗. 检查：牙，牙龈红肿 ,BOP ，叩（+/- ） ，松（ ） ，冷（） , 牙周袋深度，牙结石。 X线片示：牙周部分暗影，部分牙槽骨萎缩，吸收至根1/2 诊断: 牙髓炎处理：牙局部双氧水 +生理盐水冲洗， 刮除牙结石， 牙周袋内上碘甘油 . 口服消炎药(自备） 。口腔卫生宣教。嘱: 择期洁牙 . 名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 2 页，共 7 页 - - - - - - - - - 残根拔除主诉: 患者要求拔除患牙 . 现病史：患者

7、 1 年前右下后牙疼痛，口服消炎药，疼痛缓解，后牙冠逐渐脱落，发现牙根遗留在牙槽窝内，遂来我院要求拔除患牙。检查：C6残根，叩 (+/ ） ，松（ ）,X 线片示： C6残根, 根尖周部分暗影。诊断： C6 残根处理: 局麻下拔除 C6残根，缝合拔牙创，咬沙棉球止血。嘱：1、所咬棉球应在 4060 分钟后取出。2、拔牙当日不漱口和不刷牙，不用舌舔、触或吮吸伤口，以免出血。3、当日宜进软食，食物不易过热，避免用患侧咀嚼。4、24 小时之内，唾液中带血丝属正常情况， 如有明显出血， 请及时到医院就诊。5、术后 23 天不要做过重体力劳动及剧烈运动. 6、5-7 天拆线。7、3 个月后假牙修复缺失牙

8、。粘液腺囊肿主诉: 下唇包块 2 个月现病史：患者 2 个月前不慎咬伤下唇， 伤口愈合以后发现出现一个淡蓝色半透明的包块 , 约绿豆大小， 患者自行用针挑破， 流出粘性液体 , 包块未消除， 遂来我院要求治疗 . 检查: 右下唇 呈淡蓝色肿块 , 质地柔软，直径0。3cm,境界清楚，基底部可活动 ,无压痛。诊断: 粘液腺囊肿处理: 局麻下剥离囊肿 +微波烧灼囊壁止血。嘱：注意口腔清洁卫生 , 防止感染。粘液腺囊肿易复发，避免再次咬唇。复发性口腔溃疡主诉：舌头疼痛 3 天现病史：患者口腔内数年来多次出现溃疡，约12 周溃疡愈合 .3 天前在舌部出现新的溃疡面，疼痛明显。口服消炎药不详. 遂来我院

9、要求治疗 . 检查：舌部表面可见类圆形溃疡，覆盖黄色假膜，周围呈红色充血带, 溃疡中央凹陷，自觉疼痛明显。基底部较柔软, 与周围组织无粘连。诊断：复发性口腔溃疡处理：红霉素肠溶胶囊 0。25mg,q6h，奥硝唑分散片 0。5,bid,VitB1,20mg ,tid ,左旋咪唑， 25mg,tid, 地塞米松 ,20mg,tid ，康复新液： 10ml 含漱 tid. 嘱：注意口腔清洁卫生，防止感染。避免辛辣食物刺激.1 2 周后若溃疡仍然存在，及时复诊。口腔扁平苔藓主诉：口腔疼痛糜烂10 天现病史：患者 10 天前发现口腔内糜烂疼痛、 口干, 食辛辣食物时疼痛加重。 口服名师资料总结 - -

10、-精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 3 页，共 7 页 - - - - - - - - - 消炎药不详，症状未缓解。遂来我院要求治疗。检查：患者口腔内左右颊粘膜出现白色网状花纹，中央部分粘膜糜烂， 自觉疼痛。诊断：口腔扁平苔藓伴感染处理：红霉素肠溶胶囊0。25mg,q6h,奥硝唑分散片 0。5，bid ，VitB1,20mg ，tid ，左旋咪唑， 25mg ，tid ，地塞米松 ,20mg，tid ，康复新液： 10ml 含漱 tid 嘱：注意口腔清洁卫生，防止感染。避免辛辣食物刺激。1 周

11、后复诊。可摘局部义齿修复200209-01 主诉:左上后牙缺失，要求修复。现病史 :患者半年前左上后牙因松动而拔除，现影响咀嚼，要求修复。检查：B5678 缺失,牙槽嵴愈合良好，低平，无骨尖、骨突，无压痛.B4 牙体组织完整,叩（ ),无松动 ,龈(） 。左下后牙无过长。诊断：上牙列缺损治疗设计：今向患者讲明其牙体情况、修复方式、疗程、费用及需磨除部分牙体组织,患者表示理解，基于患者自身情况建议可摘局部义齿修复B567。处理： 1.今日行上颌铸造可摘局部义齿修复.行牙体预备 ,取印模，灌模型，取颌位记录。2.约日戴牙 . 2002-0910 复诊:患者无不适主诉。处理： 1。戴义齿，就位顺利，

12、基托和连接杆与黏膜组织密贴,无压痛，无翘动 ,固位力可。调合，抛光 ,戴牙. 2.常规医嘱。桩冠修复主诉：右下后牙牙体缺损2 月，要求修复。现病史：患者于2 月前右下后牙缺损，于我院行牙体治疗, 今来我科要求冠修复治疗。检查:C6 牙合面大面积树脂充填，叩(+/ ） ，松( ） 。全口卫生良好，牙龈未见红肿。 X线片示： C6根管内可见高密度的充填物影像恰到根尖, 根尖周无明显异常 , 牙槽骨无明显吸收。诊断:C6 牙体缺损治疗计划：今向患者讲明其牙体情况、修复方式、疗程、费用及需磨除部分牙体组织，患者表示理解，基于患者自身情况。病人知情同意并选择修复. 处置:1 、交代及记录具体工作 - 向

13、患者详细解说即将进行的操作步骤及注意事项。 2、比色，C6牙体预备，缩龈线排龈，藻酸盐印墨材料取模，记录咬合关系，戴暂冠。嘱:1 、保持口腔卫生，勿咬过硬食物，避免过冷过热刺激。暂冠脱落或有不适,请及时就诊。2、复诊时间：名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 4 页，共 7 页 - - - - - - - - - 固定桥修复200209-01 主诉:上前牙缺失，要求修复 . 现病史：患者三个月前因外伤拔除上前牙，现影响发音美观而要求修复. 检查：B1 缺失，牙槽嵴愈合良好

14、,丰满，无骨尖、骨突 ,无压痛。缺牙间隙可，咬合关系正常（包括覆牙合、覆盖及牙合关系).A1B2 牙体组织完整，牙龈粉红色，无倾斜扭转，叩（ )，无松动，龈（） . X-ray 示：A1B2(临牙）根尖未见异常，牙周膜未见增宽，牙根形态正常。既往史：无特殊记载。家族史：无 . 全身情况：良好。诊断：上牙列缺损治疗设计： (1）B1 固定义齿修复（2）B1 可摘局部义齿修复（3）B1 种植义齿修复处理:1.今向患者讲明其牙体情况、 疗程、费用、修复方式及各种修复方法的利与弊，患者表示理解，患者接受磨除部分牙体组织，要求行（）固定桥修复 .今日行 A1B2 烤瓷固定桥修复。 2%利多卡因局麻下牙体

15、预备，排龈,取印模，灌模型.制作暂时冠，调合， ZOE 黏固(羧酸锌黏固）。比色：,不适复诊。2。约日戴牙。复诊:患者无不适主诉。检查：口内暂时冠完整，无脱落. 处理:1.取暂时冠 ,戴烤瓷桥 ,就位顺利，边缘密合，固位好 ,接触点紧密， 颜色满意，调合,粘结。2.常规医嘱。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 5 页，共 7 页 - - - - - - - - - 正畸门诊病历主诉既往史鼻咽部疾病 : 其他 ; 药物史过敏史：乳胶不锈钢镍钛其他口腔病史乳牙替换障碍 :乳牙

16、滞留乳牙早脱乳牙早失恒牙早萌牙齿及颌骨外伤:有 无口腔不良习惯：吮指伸舌吞咽吐舌咬物吸颊口呼吸咬唇：上下偏侧咀嚼：左右其他乳牙期反牙合: 有 无既往正畸治疗史：有无先天因素母亲妊娠及分娩时：身体健康不健康使用药物：家族史有类似畸形无类似畸形口腔检查正面：短面均面长面 ; 对称不对称下面高；长正常短 ; 唇齿位 : 正常唇闭合不全微笑：正常露龈侧貌：凹直凸面中 1/3 ：正常凹陷过突面下 1/3 ：正常过长过短鼻唇沟 : 正常浅 深颏唇沟：正常浅 深张口度：正常受限（横指 ) 张口型：正常不正常颞下颌关节：弹响疼痛张口受限下颌后退 : 可否口腔卫生：正常一般较差 ; 牙龈：正常炎症唇系带 : 正

17、常粗大附着过低舌体：正常过大过小；扁桃体：正常肥大软腭 : 正常缺损牙列：恒牙列混合牙列乳牙列上牙弓 : 尖圆形卵圆形方圆形对称不对称下牙弓：尖圆形卵圆形方圆形对称不对称上中线；偏左居中偏右下中线：偏左居中偏右前牙覆牙合: 开牙合 反牙合 正常深覆牙合（）前牙覆盖：反牙合 切牙合 正常过大牙合（ mm) 后牙：开牙合 正常反牙合尖牙关系 :类类类磨牙关系 : 类类类其他：名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 6 页，共 7 页 - - - - - - - - - 初步诊断处理1.取模，摄 X 光片，采集图像。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 7 页，共 7 页 - - - - - - - - -