2022年防癌风险评估问卷-课题. .pdf

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1、受访编号：|_|_| |_|_| |_|_| |_|_| |_|_| |_|_|_|_|姓名：性别：1. 男2. 女|_| 出生日期： |_|_|_|_|年 |_|_| 月 |_|_| 日 (请填写阳历生日 ) 民族：1. 汉族2. 蒙古族3. 回族4. 满族5. 壮族6. 维吾尔族7. 哈萨克族8. 其他，请注明|_|籍贯：省市县（区）身份证号： |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| 联系电话： |_|_|_|_|-|_|_|_|_|_|_|_|_| (固定电话 )|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| （手机）常住地址：工作单位：城 市 癌 症

2、 早 诊 早 治 项 目防癌风险评估问卷省市区街道社区序号名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 1 页，共 6 页 - - - - - - - - - A基础信息A01 、身高：|_|_|_|厘米A02 、体重：|_|_|_|.|_| 公斤A03 、腰围：|_|_|_| 厘米A04 、文化程度： 1. 未受教育2. 小学3. 初中4. 高中 /中专 /技校5. 大专6. 大学及以上|_| A05 、婚姻状况： 1. 未婚2. 初婚3. 再婚4. 离异5. 丧偶6. 未婚同居

3、|_|A5.1 、 如有婚史，您初次结婚的年龄（ 周岁）：|_|_|A06 、您的职业： 1. 专业技术人员2. 国家机关和企事业单位负责人3. 职员4. 商人5. 农民6. 工人7. 服务性工作人员8. 家务9. 其他，请注明|_|A07 、您是否有有害物质职业接触？0. 否（跳转至 B01 ）1. 是|_|A7.1 、职业接触何种有害物质（ 可多选 ）？1. 石棉2. 橡胶3. 煤尘、粉尘4. 农药5. 放射线6. 铍、铀、 氡等8. 其他，请注明|_|_|_|_|_|_|_|B饮食习惯B01 、近 两年 来，您个人下述食物的平均摄入量（可从家庭总量除以人口数计算出个人平均量）？B1.1

4、、新鲜蔬菜（不包括土豆，未烹饪的生重）：0. 从不吃1. 5 斤/周2. 5 斤/周|_|B1.2 、新鲜水果（未去皮的生重） ：0. 从不吃1. 2.5 斤/周2. 2.5 斤/周|_|B1.3 、畜肉（这里指猪、牛、羊肉，未烹饪的生重）：0. 从不吃1. 7 两/ 周2. 7 两/周|_|B1.4 、粗粮（除白面和大米以外的杂粮、未烹饪的生重）：0. 从不吃1. 1 斤/ 周2. 1 斤 /周|_|B02 、您平时的饮食喜好习惯：B2.1 、冷热度： 1. 烫2. 适中3. 凉|_|B2.2 、干稀度： 1. 干2. 适中3. 稀|_|B2.3 、口味： 1. 重盐2. 适中3. 清淡|_

5、|B2.4 、油脂： 1. 油脂较高2. 适中3. 油脂较低|_|B03 、您经常食用腌晒食品（咸鱼、酸菜、泡菜、咸菜等）吗？1. 从不2. 有时3. 经常|_|C、生活环境、方式和习惯C01 、您近十年来的生活环境是否存在较严重空气污染（如长期在大城市生活则直接被认定有空气污染）？0. 否1. 是|_|C02 、近十年来，您的住房是否进行取暖？0. 否（跳转至 C03 ）1. 是|_|C2.1 、主要取暖方式：1. 集中暖气2. 用电3. 太阳能4. 天然气5. 烧煤8. 其他，请注明|_|名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - -

6、- - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 2 页，共 6 页 - - - - - - - - - C03 、近十年来，您家的主要做饭燃料种类：1. 天然气 液化气2. 用电3. 烧煤8. 其他，请注明|_|C04 、近十年来，您家做饭时住房内的油烟情况？1. 无烟2. 少许3. 较多4. 很多|_|C05 、您是否吸烟（每天吸一支以上并连续或累计6 个月以上者定义为吸烟）？0. 否，从不吸（跳转至 C06 ）1. 是，目前仍在吸2. 以前吸，目前已戒烟|_|C5.1 、如果您仍在吸烟或曾吸烟，平均每天吸烟多少支（1 两烟叶50 支卷烟）？|_|_|_|C5.2 、如果您仍在吸烟

7、或曾吸烟，扣除戒烟年数，共吸烟多少年（不足一年按一年计）？|_|_|C5.3 、如果您目前已戒烟，这次戒烟已持续多少年（不足一年按一年计）？|_|_|C06 、您长期居住和或工作的室内环境中，是否有人经常吸烟？0. 否（跳转至 C07 ）1. 是|_|C6.1 、如果是，那么在有烟雾室内环境中，您居住和或工作了多少年（不足一年按一年计）？|_|_|C07 、您是否经常饮酒（经常是指平均每周至少1 次，连续 6 个月以上）？0. 否，从不饮（跳转至 C08 ）1. 是，目前仍经常饮（跳转至 C08 ）2. 以前是，目前已戒酒|_|C7.1 、如果您目前已戒酒，这次戒酒已持续多少年（不足一年按一年

8、计）？|_|_|C08 、您是否经常饮茶（经常指平均每周至少3 次，连续 6 个月以上）？0. 否，从不饮1. 是，目前仍经常饮2. 以前是，现在不经常饮|_| C09 、您是否经常参加体育锻炼（经常是指平均每周3 次以上，每次超过30 分钟）？0. 否1. 是|_|D、心理和情绪D01 、近些年您是否曾经受较大的精神创伤（亲人患重病或死亡、家庭不和破裂、重大财产损失、意外失业、重大意外身体伤害、暴力恐吓等）？0. 否1. 是|_|D02 、近些年您是否有较长一段时间内精神处于压抑状况（连续超过6 个月）？0. 否1. 是|_|E、既往史E01、您是否曾被确诊患有任何癌症（非黑色素瘤性皮肤癌除

9、外）？0. 否（跳转至 E02 ）1. 是|_|E1.1 、如果是，那么是何种癌症E02、您是否进行过乙肝表面抗原（HBsAg ）检测？0. 否（跳转至 E03 ）1. 是|_|E2.1 、如果是，那么结果为：0. 阴性1. 阳性9. 不清楚|_|E03、您是否进行过粪便潜血试验（FOBT）检测？0. 否（跳转至 E04 ）1. 是|_|E3.1 、如果是，那么结果为：0. 阴性1. 阳性9. 不清楚|_|名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 3 页，共 6 页 - - -

10、 - - - - - - 您是否有下述疾病病史（经正规医疗机构明确诊断）？E04、慢性呼吸系统疾病：0. 否（跳转至 E05 ）1. 是|_|E4.1 、肺结核： 0. 否1. 是|_|E4.2 、慢性支气管炎：0. 否1. 是|_|E4.3 、肺气肿： 0. 否1. 是|_|E4.4 、哮喘支气管扩张：0. 否1. 是|_|E4.5 、矽肺或尘肺：0. 否1. 是|_|E4.6 、其他： 0. 否1. 是，请注明|_|E05、上消化系统疾病：0. 否（跳转至 E06 ）1. 是|_|E5.1 、 反流性食管炎：0. 否1. 是|_|E5.2 、浅表性胃炎：0. 否1. 是|_|E5.3 、萎

11、缩性胃炎：0. 否1. 是|_|E5.4 、胃溃疡： 0. 否1. 是|_|E5.5 、十二指肠溃疡：0. 否1. 是|_|E5.6 、胃息肉病： 0. 否1. 是|_|E5.7 、残胃： 0. 否1. 是|_|E5.8 、胃粘膜异型增生：0. 否1. 是|_|E5.9 、胃肠上皮化生：0. 否1. 是|_|E5.10 、其他： 0. 否1. 是，请注明|_|E06、肝胆系统疾病：0. 否（跳转至 E07 ）1. 是|_|E6.1 、慢性乙型肝炎：0. 否1. 是|_|E6.2 、慢性丙型肝炎：0. 否1. 是|_|E6.3 、肝硬化： 0. 否1. 是|_|E6.4 、血吸虫感染病史：0.

12、否1. 是|_|E6.5 、脂肪肝： 0. 否（跳转至 E6.6 ）1. 是|_|E6.5.1、如果是，那么为：1. 轻度2. 中度3. 重度9. 不清楚|_|E6.6 、其他肝脏疾病：0. 否1. 是，请注明|_|E6.7 、胆结石症：0. 否（跳转至 E07 ）1. 是|_|E6.7.1 、如果是，那么为：1. 肝内胆管结石2. 肝外胆管结石3. 胆囊结石9. 不清楚|_|E07、下消化系统疾病：0. 否（跳转至 E08 ）1. 是|_|E7.1 、肠息肉： 0. 否1. 是|_|E7.2 、慢性结 (直)肠炎： 0. 否1. 是|_|E7.3 、其他： 0. 否1. 是，请注明|_|E0

13、8、其他系统疾病：0. 否（跳转至 F01 ）1. 是|_|E8.1 、高血压： 0. 否1. 是|_|E8.2 、高血脂症： 0. 否1. 是|_|E8.3 、糖尿病： 0. 否1. 是|_|E8.4 、其他： 0. 否1. 是，请注明|_|名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 4 页，共 6 页 - - - - - - - - - F、恶性肿瘤家族史F01 、您的血缘亲属中，是否有人曾患癌症？0. 否（男性受访者请签名并结束问卷，女性受访者请跳转至W01 ）1. 是|_

14、|F1.1 、如果是，请您填选下面表格：是否为下列癌种？是何亲属曾患此种癌症（请从表格下方代码中填选）？肺癌： 0. 否1. 是|_| |_| |_| |_| |_| |_| |_| |_| |_| |_|食管癌： 0. 否1. 是|_|_| |_| |_| |_| |_| |_| |_| |_| |_|胃癌： 0. 否1. 是|_|_| |_| |_| |_| |_| |_| |_| |_| |_|肝癌： 0. 否1. 是|_|_| |_| |_| |_| |_| |_| |_| |_| |_|结 (直 )肠癌： 0. 否1. 是|_|_| |_| |_| |_| |_| |_| |_| |

15、_| |_|其他（包括不清楚） ：0. 否1. 是|_|_| |_| |_| |_| |_| |_| |_| |_| |_| 男性受访者 ，如果您确认A-F 项的所有问题填选真实准确，请签名：_ |_|_|_|_|年|_|_|月|_|_|日（男性受访者请您确认签名并结束问卷回答，女性受访者请您翻页并继续回答W 项 问题）调查员编号：|_|_| 签名：审核员编号：|_|_| 签名：亲属关系代码： 1= 母亲2= 父亲3= 姐妹4= 兄弟5= 祖父母6= 外祖父母7= 叔姑8= 舅姨9= 堂兄弟姐妹10= 表兄弟姐妹11= 其他名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - -

16、- - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 5 页，共 6 页 - - - - - - - - - W、女性生理和生育（仅女性 受访者填写）W01 、您的首次月经年龄是（周岁 ）：|_|_|W02 、您的月经周期是否规律？0. 否1. 是|_|W03 、您是否已绝闭经？0. 否（ 跳转至 W04 ）1. 是|_|W3.1 、如果是，那么您的停经年龄是（周岁 ）：|_|_|W04 、您是否曾分娩（包括自然分娩和剖腹产）？0. 否（跳转至 W06 ）1. 是|_|W4.1 、如果是，那么您的初次生育年龄是（周岁 ）：|_|_|W05 、您是否有哺乳史？

17、0. 否（ 跳转至 W06 ）1. 是|_|W5.1 、如果是，那么共累计哺乳多少个月（不足一月按一月计）？|_|_|W06 、您是否曾患良性乳腺疾病（乳腺增生、结节、导管扩张、良性纤维腺瘤、感染等）？0. 否1. 是，请注明疾病名称：|_|W07 、您是否曾进行女性生殖系统手术（子宫、卵巢和输卵管等部位的手术，包括剖腹产）？0. 否1. 是，请注明手术名称或手术部位：|_|W08 、您是否有血缘亲属曾患乳腺癌？0. 否（跳转至 W09 ）1. 是|_|W8.1 、如果是，她们是否是您的二级内血缘亲属（母亲、亲姐妹、祖母和外祖母、姑姨）？0. 否（跳转至 W09 ）1. 是|_|W8.1.1

18、、如果是您的二级内血缘亲属，那么共有几人？|_|_|W8.2 、您是否有一级血缘亲属（母亲、 亲姐妹）在 50 岁及以前曾患乳腺癌？0. 否1. 是|_|W09 、您是否有血缘亲属曾患卵巢癌？0. 否（请签名并结束问卷）1. 是|_|W9.1 、如果是，她们是否是您的二级内血缘亲属（母亲、亲姐妹、祖母和外祖母、姑姨）？0. 否（请签名并结束问卷）1. 是|_|W9.1.1 、如果是您的二级内血缘亲属，那么共有几人？|_|_|如果您确认A-W 项的所有问题填选真实准确，请签名：_ |_|_|_|_|年|_|_|月|_|_|日调查员编号：|_|_| 签名：审核员编号：|_|_| 签名：名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 6 页，共 6 页 - - - - - - - - -