2022年附加世纪泰康住院医疗个人医疗保险理赔操作指南 .pdf

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1、附加世纪泰康住院医疗（费用型）个人医疗保险理赔操作指南第一部分生产环境说明第二部分系统注册第三部分健康险理赔业务31 理赔登记32 理赔调整33 理赔核批2 4 还原35 终止第一部分生产环境说明：同CSC系统健康险理赔操作指南的“生产环境说明”。第二部分系统注册：见CSC系统健康险理赔操作指南第三部分健康险理赔业务3 1 理赔登记见 CSC系统健康险理赔操作指南，选择“退保和理赔”= “定期支付” ，回车，进入以下界面。输入保单号，选择操作“A” ，回车，进入以下界面。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整

2、理 - - - - - - - 第 1 页，共 12 页 - - - - - - - - - 操作说明：（1）该界面中显示出保单中承保的保障计划，在要赔付的项目前阴影部分内输入“1” （如上图） ，可以进行多项目选择的操作。（2）各险种下的“定期支付”记录，系该客户的既往理赔记录，如需查询相关信息，可到查询界面中详查。选择理赔项目后，按“回车”，进入下一界面。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 2 页，共 12 页 - - - - - - - - - 在以上（ S6677

3、 01）界面将光标移至“出险类型”和“出险原因”处按“F4”键，弹出以下两查询界面，选取相应的出险类型和出险原因，回车。出险类型的查询界面如下：操作说明：名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 3 页，共 12 页 - - - - - - - - - （1）出险类型同世纪泰康个人住院医疗保险一致，共有四个，F5一般疾病； F2意外住院F3重大疾病F4意外重疾（2）本险种只有选择四个类型之一后，才能自动计算理赔金额。出险原因的查询界面如下：选择相关项目后回车，返回下界面：名师资

4、料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 4 页，共 12 页 - - - - - - - - - 注意：录入最后支付日期（与首次、下次支付日期一致）、出险日期和立案日期必须填写，否则不能做核批。本操作注意事项也适用于世纪泰康个人住院医疗保险的理赔操作支付方法和理赔类型等操作见CSC系统健康险理赔操作指南。再次提醒注意，对拒赔的客户选择Z3 后，在光标所在位置录入拒赔的金额，或按F5检核（系统提示必须录入金额），并在光标处录入拒赔金额。填写完成后，按F5 检核，再回车，进入“健康险”

5、界面。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 5 页，共 12 页 - - - - - - - - - LDEV - 北京H & S Claim SW006 01 保单号 . :. : 02116596 FDP 家庭保障计划被保人. . . : 00305558 L 投保人. . . : 00305558 L . : 2002/02/03 风险类项. : 有效保费仍在交费止期. : 2003/02/03 催交截止日期. . : 2003/02/03 CCY: RMB 人民币险

6、种: HR1P 附加世纪泰康住院医疗- 理赔内容发生金额LTD 赔付实赔免赔手术天数调整每天赔付天数YTD 赔付入院日出院日2500.00 Y 40,000.00 2002/03/15 2002/04/15 2总计赔付2500.00 T Bottom F1=Help F3=Exit F4=Prompt F5=Refresh 日期有误操作说明：分别录入入、出院日期，并将光标移动至手术，键入“2” ， 回车，进入医疗费用的录入界面，见下图。注意：（1）在正常操作后，回车，系统会提示“日期有误”，没有关系，再次回车，可进入下一界面。 （2）如在对应“免赔”项目下，出现大于0 的数字，显示客户已经超过

7、赔付限额（保额） 。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 6 页，共 12 页 - - - - - - - - - 操作说明：本界面必须录入被保险人住院期间实际发生的合理医疗费用，即使超过理赔限额，也要录入实际的合理医疗费用金额（一定不要把自费的一些医疗费用录入本界面） ，本系统根据此界面的合理医疗费用自动计算理赔金额。如：客户实际花费医疗费5000 元，经过我司审查，客户有1000 元属于自费项目，则必须在本界面录入4000 元的合理费用； 如此时客户保额只剩余有100

8、元，在本界面录入时，请一定不要只录入100 元或 120 元，而必须录入实际的合理医疗费用4000 元。录入方法有两种，可以在对应的项目栏直接录入医疗费用项目类型的代码和医疗费用，也可以按F4 进入以下查询界面，操作说明：选择相应的费用类型，键入“1” ，回车。注意：本界面每次只能选择一项，不能同时选择多项目录入。在费用录入完成后，回车，返回下界面：名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 7 页，共 12 页 - - - - - - - - - 注意：如在此界面的免赔项下出现

9、大于0 的数字， 表明该客户的合理医疗费用已超过我司理赔金额，只能按理赔金额的余额进行赔付。再回车，返回S6677 01 主界面。界面：在此界面按shift+F8 ，可弹出记事本界面（具体操作见见CSC系统健康险理赔操作指名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 8 页，共 12 页 - - - - - - - - - 南 ） 。再回车，登记成功。32 理赔调整同寿险，操作说明略。33 理赔核批基本操作同 CSC系统健康险理赔操作指南中的核批操作，具体界面如下：回车，进入下一界

10、面：名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 9 页，共 12 页 - - - - - - - - - 选择相应项目后回车，进入下一界面：在系统正式下发两周后，本界面可以直接查询本次赔案的登记内容，具体操作是： 将光标移至“健康险” ，键入“ X” ，回车进入登记界面，具体操作见登记界面的操作说明。审核相关内容后回车，进入批单打印界面名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - -

11、 - - 第 10 页，共 12 页 - - - - - - - - - 操作方法同寿险。注意：如选择“N”, 责任系统不再打印批单，如果需要批单，必须手工制作打印。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 11 页，共 12 页 - - - - - - - - - 34 还原和 35 终止等操作均同寿险。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 12 页，共 12 页 - - - - - - - - -