2022年院感质量管理月度考核细则 .pdf

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1、附件 5南漳县人民医院临床科室院感管理质量控制考核标准（1）序号考核内容分值考核标准扣分原因1 科室主任、护士长为医院感染管理第一责任人，要将院内感染防控措施纳入科室管理中，强化督查，落实，并有记录。10 查记录，未将院内感染管理纳入科室整体管理中扣 5 分。落实不力每次项扣3 分2 科室建有医护 2 人院内感染质量管理控制小组， 职责分工明确，并开展相关工作。10 查记录，未建立质控小组扣2 分，不熟悉职责分工扣 1 分，未开展工作扣2 分。3 落实医院感染管理制度和监控规程， 按医院感染质量控制要求，每月自查、评价、分析并有改进措施，发现感染病例， 24小时内上报。20 无自查评估及改进措

2、施扣5 分， 制度和措施一项未落实扣 2 分， 院感病例未及时上报扣2 分。4 发生院内感染病例暴发流行或影响恶劣的感染事件。在各级检查中， 因科室原因直接影响到医院检查达标。20 实行一票否决，不得分。5 严格感染病例监测管理， 医院感染率 8% ，病例漏报率 20% ，感染病例病原学送检率30% 。治疗性使用抗生素病原学检测率30% 。20 医院感染率 8% ，扣 10 分，漏报率 20% 扣 5分，病例送检率每降1 个百分点扣 5 分。6 每月按医院感染监控规程开展消毒灭菌效果监测，合格率达 100% 。30 未按规程进行监测不得分，开展监测但未按院感办要求的项目进行，每少一项或1 项不

3、合格扣 10 分。7 认真执行手卫生规范及消毒技术规范， 直接接触病人前后均应洗手或消毒。20 一人次未按要求做扣2 分。8 严格执行医疗废物处理消毒技术规范， 规范管理一次性医疗用品，用后分类、毁形。20 未规范执行医疗废物处理消毒技术规范扣10分，未按要求分类或毁形，每次扣 2 分。9 认真做好职业暴露防护，落实职业暴露防护措施，掌握防护技能，出现职业暴露按要求 豋记并及时上报。20 现场考核，未掌握暴露防护措施及处理方法， 一人次扣 2 分， 未豋记或 及时上报扣 5分。10 按本科室计划开展院感相关知识培训， 了解或掌握相关内容。15 未开展不得分，抽考一人次不了解或不熟悉扣 3 分。

4、11 按医院感染质量控制记录本上的各项要求，做好日常物品的清洁、消毒等各项工作。15 一处不符合要求扣1 分。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 1 页，共 15 页 - - - - - - - - - 南漳县人民医院麻醉手术室院感管理质量控制考核标准（2）序号考核内容分值考核标准扣分原因1 科室主任、护士长为医院感染管理第一责任人，要将院内感染防控措施纳入科室管理中，强化督查，落实，并有记录。15 查记录，未将院内感染管理纳入科室整体管理中扣 5 分。落实不力每次项扣3

5、 分。2 科室有医护 2 人院内感染质量管理小组， 职责分工明确，并开展相关工作。15 查记录，未建立管理小组扣5 分，无职责分工扣 2 分，未开展工作扣3 分。3 落实医院感染管理制度和监控规程， 按医院感染监控规程，每月自查评价一次。30 无自查评估、分析及改进措施扣10 分，制度和监控措施一项未落实扣5 分。4 因工作失职导致院内感染暴发流行或影响恶劣的感染事件，或在各级检查中， 因科室原因直接影响到医院检查达标。20 实行一票否决，不得分。5 严格执行人员出入制度， 更衣换鞋帽后方可进入无菌区，手术室的鞋、衣不得穿出室外。15 现场检查，每一项次不合格扣2 分。6 每月按要求开展消毒灭

6、菌效果监测，合格率达100% 。30 未按要求进行监测，不得分，开展监测但项目不全，每少一项扣 5 分，一项不合格扣 10分。7 严格执行手术室质量标准。20 现场查看，一项未按要求做扣2 分。8 规范管理一次性医疗用品； 用后按要求分类、 毁形及处理。15 发现一次未规范管理扣3 分。9 认真做好职业暴露防护，落实职业暴露防护措施，掌握防护技能，出现职业暴露按要求登记并及时上报。20 现场考核，未掌握暴露防护措施及处理方法，一人次扣 2 分，未登记或及时上报扣 5 分。10 按计划落实相关院感知识培训， 熟练或了解相关知识。20 未开展培训不得分， 培训内容未能体现本科特点扣 5 分，一人不

7、熟悉或不了解扣3 分。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 2 页，共 15 页 - - - - - - - - - 南漳县人民医院供应室院感管理质量控制考核标准（3）序号考核内容分值考核标准扣分原因1 护士长为医院感染管理第一责任人，要将院内感染防控措施纳入科室管理中，强化督查、落实，并有记录。10 查记录，未将院内感染管理纳入科室整体管理中扣 5 分。落实不力每次项扣3 分2 科室建有 2 人院内感染质量管理小组， 职责分工明确，并开展相关工作。10 查记录，未建立管理

8、小组扣5 分，无职责分工扣 2 分，未开展工作扣3 分。3 落实医院感染管理制度和监控规程， 按医院感染监控规程，每月自查评价一次。30 无自查评估、分析及改进措施一次扣10 分。4 因工作失职导致院内感染暴发流行或影响恶劣的感染事件或在各级检查中， 因科室原因直接影响到医院检查达标。20 实行一票否决，不得分。5 严格执行各区人员出入制度，更衣换鞋帽后方可进入无菌区。20 现场查看，每一项次不合格扣2 分6 每月按要求开展消毒灭菌效果监测，合格率达100% 。30 未按要求进行监测不得分，开展监测但项目不全， 每少一项扣 5 分， 一项不合格扣 10分。7 严格执行供应室质量标准20 现场查

9、看，一项未按要求做扣2 分。8 按要求规范管理一次性医疗用品。20 发现一次未按要求管理扣5 分。9 认真做好职业暴露防护，落实职业暴露防护措施，掌握防护技能，出现职业暴露按要求登记并及时上报。25 现场考核，未掌握暴露防护措施及处理方法， 一人次扣 2 分， 未登记或及时上报扣 5分。10 按计划落实相关院感知识培训，熟悉相关知识。15 未开展培训不得分， 培训内容未能体现本科特点扣 5 分。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 3 页，共 15 页 - - - - -

10、- - - - 南漳县人民医院新生儿室院感染管理质量控制考核标准（4）序号考核内容分值考核标准扣分原因病房管理（ 40 分）40 一处不符合要求扣2 分。1 科内有医院感染管理制度或消毒隔离制度。2 一项未落实扣2 分。2 有符合医院感染预防与控制的工作流程。2 一处不符合要求扣2 分。3 布局合理，分普婴室、重症监护室、隔离室、配奶室、沐浴室、治疗室、更衣室、卫生处臵室等，拖把、抹布等卫生用具分区使用，定期消毒。2 一处不符合要求扣2 分。4 每新生儿一床，每床占地面积不少于3m2，床间距不少于90cm；NICU每床占地面积不少于一般新生儿床面积的2 倍2 一处不符合要求扣2 分。5 按照患

11、儿疾病合理安排病室，传染患儿安臵隔离病室。2 一人不符合要求扣2 分。6 对特殊感染 （炭疽、 气性坏疽、 破伤风、 朊毒）或高度耐药菌 （耐甲氧西林金葡菌MRSA、耐万古霉素金葡菌VRSA及耐万古霉素肠球菌VRE 等) 的病人，应严密隔离。6 一人不符合要求扣2 分。7 病室内定时通风换气，每日空气消毒并登记2 一人不符合要求扣2 分。8 地面每日湿式清扫2 次，遇污染时先用1000mg/L 含氯消毒剂倒在污染地面30min 后再用拖布拖净，然后用500mg/L 含氯消毒剂浸泡拖布30min，洗净悬挂晾干备用2 一人不符合要求扣2 分。9 新生儿使用的被服、衣物、尿布等必须经消毒或灭菌处理后

12、方可使用2 一人不符合要求扣2 分。10 禁止在病房、走廊清点更换下来的衣物、被服，应使用衣被收集袋分类收集2 一人不符合要求扣2 分。11 哺乳用具一人一用一消毒，用后消毒。隔离新生儿用具单独使用、处臵2 一人不符合要求扣2 分。12 新生儿用眼药水、粉扑、油膏、沐浴液、浴巾、浴垫、治疗用具等，一人一用2 一处不符合要求扣2 分。13 沐浴室严格按照沐浴室管理制度进行管理。2 一处不符合要求扣2 分。14 体温计一人一用一消毒，用75% 酒精或 500mg/L 含氯消毒剂浸泡30min。2 一处不符合要求扣2 分。15 弯盘、治疗碗用后用500mg/L 含氯消毒剂浸泡30min。2 一处不符

13、合要求扣2 分。16 对各类监护仪器每日进行清洁与消毒2 一处不符合要求扣2 分。17 病人出院或死亡后，床单位进行终末处理。2 一处不符合要求扣2 分。18 治疗室、办公室、病房、走廊、厕所拖布固定，标志清楚，悬挂晾干，定期消毒。2 一处不符合要求扣2 分。治疗室、 NICU感染管理80 分一处不符合要求扣1-2 分19 布局合理，洁、污区划分明确，标志明显。2 一处不符合要求扣2 分。20 室内清洁、整齐；冰箱及储柜中无私人物品。2 一处不符合要求扣2 分。21 有流动水洗手设施，非手触式开关，使用抗菌洗手液。2 一处不符合要求扣2 分。22 如用紫外线进行空气消毒，应有消毒日期、照射时间

14、、累计时间、操作人等记录；4 一处不符合要求扣2 分。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 4 页，共 15 页 - - - - - - - - - 每周用酒精棉球擦拭灯管一次。有擦拭日期记录。每半年监测一次紫外线强度，并有记录。每日用动态空气消毒机进行空气消毒。空气消毒机1-2 周擦洗外网1 次有记录，每月擦洗内网一次有记录23 使用 500mg/L 含氯消毒剂擦拭消毒，抹布用后消毒剂浸泡30min，洗净晾干，2 一处不符合要求扣1 分。24 地面每日湿式清扫2 次，遇污

15、染时先用1000mg/L 含氯消毒剂倒在污染地面30min 后再用拖布拖净，然后用500mg/L 含氯消毒剂浸泡30min，洗净悬挂晾干备用。2 一处不符合要求扣1 分。25 进行无菌操作时，衣帽整洁，操作前洗手戴口罩，执行无菌操作规程。4 一处不符合要求扣1 分。26 无菌物品必须一人一用一灭菌。4 一处不符合要求扣1 分。27 一次性无菌物品拆掉外包装后放入无菌专柜，不得与其他物品混放。使用前检查小包装有无破损、失效、产品有无不洁净等。2 一处不符合要求扣1 分。28 使用一次性无菌物品时若发生热原反应、或其它异常情况时，立即停用，及时留取样本送检，详细记录，报告院感办、药剂科，不得自行作

16、退换货处理。4 一处不符合要求扣1 分。29 无菌物品按灭菌日期依次排放无菌柜内，有取放标识，无过期物品。4 一处不符合要求扣1 分。30 压力蒸汽灭菌物品的包外或容器上必须有化学指示胶带；胶带上有灭菌日期、失效期和操作人签名4 一处不符合要求扣1 分。31 所有需要清洗灭菌的物品必须送供应室灭菌，不得自行处理。4 一处不符合要求扣1 分。32 无菌容器中物品，一经打开，使用时间不得超过24h，打开时必须注明开启时间。4 一处不符合要求扣1 分。33 酒精、 活力碘密闭保存， 用后加盖。 1 周更换 2 次，不得添加。每周容器更换灭菌2 次。4 一处不符合要求扣1 分。34 抽出的药液、开启的

17、静脉输入用的无菌液体必须注明开启时间，超过2h 不得使用；启封抽吸的各种溶酶超过24h 不得使用，溶酶瓶上不得插针头与外界相通。4 一处不符合要求扣1 分。35 无菌持物湿保存1 周更换 1 次消毒液，同时每周灭菌容器2 次。4 一处不符合要求扣1 分。36 治疗车上层为清洁区，下层为污染区；进入病室的治疗车、换药车应配手消毒液；每治疗一个病人应洗手或手消毒。4 一处不符合要求扣1 分。37 连续使用的氧气湿化瓶、早产儿暖箱的湿化器等，每日用 500mg/L 含氯消毒剂浸泡 30min后刷洗，用毕终末消毒、干燥保存；湿化液用蒸馏水。雾化吸入器、呼吸机管道每周清洗、消毒2 次。4 一处未落实或不

18、符合要求扣1分38 所有消毒设备必须复印卫生部卫生许可批件及产品说明书，并按其内容执行。4 一处未落实或不符合要求扣1分39 止血带一人一带一消毒。用500mg/L 含氯消毒剂浸泡30min，洗净晾干备用4 一处未落实或不符合要求扣1分40 各种治疗、护理及换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行。特殊伤口（炭疽、气性坏疽、破伤风、朊毒）等就地严格隔离，处臵后进行严格终末消毒，不得进入换药室。感染性废物放入双层黄色塑料袋中及时焚烧。器械用后以专用密闭容器送供应室按照特殊感染器械处理。标识清楚。4一处未落实或不符合要求扣1分名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - -

19、 - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 5 页，共 15 页 - - - - - - - - - 41 接触特殊感染患者医护人员采取严密隔离4 一处不符合要求扣1 分。医院感染的监测20 分每处、项不符合要求扣2 分。42 医务人员熟悉本科消毒灭菌效果、环境卫生学质量控制标准3 一处不符合要求扣2 分。43 出现医院感染散发病例经治医生24h 内上报感控办，并做好科室登记。3 一处不符合要求扣2 分。44 院感及不明原因感染的重病人送相应部位标本进行微生物检验及药敏试验，若发现为特殊感染病人（传染病人及多重耐药感染病人）时立即隔离病人并按

20、流程上报，进行随时消毒和转诊后终末消毒；遇有流行趋势时，采取合理的消毒隔离措施及技术，协助采样及流行病学调查。5 一处不符合要求扣2 分。45 出现医院感染暴发（短期出现3 例）监控医生12h 内上报感控办，并做好调查登记。2 一处不符合要求扣2 分。46 科室医院感染发病率8% 。漏报率 20% 。2 一处不符合要求扣2 分。47 每天监测含氯消毒液浓度，含氯消毒液需现配现用。2 一处不符合要求扣2 分。48 每月按要求对空气、物表、医护人员手、使用中的消毒剂等项目进行监测，报告项目齐全、规范。3 一处不符合要求扣2 分。医院感染知识培训20 分一人、一处未落实或不符合要求扣1-2 分）49

21、 新分配者、进修生、实习生须岗前培训，考核合格方可上岗。5 一处不符合要求扣1 分。50 医护人员按计划参加院感培训。有培训记录。5 一处不符合要求扣2 分。51 对卫生员、陪住、探视者进行培训及卫生学管理。5 一处不符合要求扣1 分。52 提问医生、护士各2 名有关医院感染管理知识。5 一人不符合要求扣2 分。抗生素应用管理32 分一处未落实或不符合要求扣2 分53 有切实可行的抗生素管理制度并贯彻落实。5 一处未落实或不符合要求扣2分54 抗生素应用率50% 。10 一处未落实或不符合要求扣2分55 抗生素的应用必须是在已知或怀疑感染的微生物得到临床诊断证实的基础上。5 一处未落实或不符合

22、要求扣2分56 感染病例使用抗生素前应正确采集标本送细菌学检查。6 一处不符合要求扣2 分。57 怀疑血流感染时必须在短时间内连续采集不同部位血标本2 套。6 一处不符合要求扣2 分。医疗废物的管理10 分一处未落实或不符合要求扣1 分58 输血完毕后，将血袋送回输血科至少保存一天。2 一处未落实或不符合要求扣1分59 医疗废物分类收集，标志清楚。4 一处未落实或不符合要求扣1分60 医疗废物垃圾暂存处统一处理，登记项目齐全。交接记录保存三年。4 一处未落实或不符合要求扣1分名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精

23、心整理 - - - - - - - 第 6 页，共 15 页 - - - - - - - - - 南漳县人民医院产房院感管理质量控制考核标准（5）序号考核内容分值考核标准扣分原因1 有针对医院感染管理的规章制度和预防控制措施。15 无制度与预防措施或有制度未落实扣3 分2 产房周围环境清洁、无污染源，相对独立，布局合理。25 1、严格划分无菌区、清洁区、污染区，区域之间标志明确。2、清洁区内设臵刷手间、待产室。一项不符合要求扣2 分。3 墙壁、天花板、地面无裂隙，表面光滑，便于清洗和消毒。20 一处不符合要求扣2 分4 配备合适的手卫生设施，医务人员外科手消毒符合要求，以监测为主。25 1、洗

24、手池池面光滑无死角，每日清洁与消毒。2、重复使用的消毒容器应每周清洁与消毒两次。3、干手巾应每人一用，用后清洁、灭菌。4、配备速干免洗手消毒液，检查处臵患者前后流动水洗手或手消毒。一项不符合要求扣2 分。5 器械用后清洗、消毒与灭菌符合要求。30 1、开包检查器械清洗情况以及包装、指示卡。2、手术器具、剪刀必须一用一消毒灭菌，接触完整皮肤黏膜的物品必须达到要求。3、反复使用的器械，先去污染，加酶浸泡清洗，然后进行消毒和灭菌。4、灭菌包包布干净整洁，器械无锈，轴节灵活，对合良好。一项不符合要求扣 2-5 分。6 按规范要求做好消毒隔离灭菌等工作。30 1、无菌物品在有效期内使用。一次行纱布、棉球

25、、檰签一经打开使用时间最长不超过24 小时。2、使用中的消毒剂无沉淀，不过期。3、无过期物品包括无菌物品、一次性医疗用品、消毒剂、指示卡等。4、灭菌包内放臵化学指示卡，包外用指示胶带贴封，并注明灭菌日期及失效期。5、卫生纸高压灭菌。6、工作人员进入分娩室穿工作服，换鞋，戴帽子、口罩。7、接送产妇的平车定期消毒，车上物品保持清洁。8、拖布分室使用有标识，悬挂晾干， 定期清洁消毒。 一项不符合要求扣2 分。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 7 页，共 15 页 - - -

26、- - - - - - 7 医疗废物处臵符合要求。20 1、医疗垃圾必须按要求分类处理。2、患有传染病的产妇用后的一次性用品及胎盘必须放入双层黄色医疗废物袋内，封口运送处理。3、针头、刀片等应放入锐器盒收集，统一焚烧。一项不符合要求扣2 分8 通过有效的医院感染监测、空气质量控制、环境清洁管理、医疗设备和器械的清洗消毒灭菌等措施，降低发生感染的危险。20 1、查阅各种监测记录以及清洁、消毒记录等。2、抽查灭菌包，检查包装、清洗、消毒质量。1.2.3.一项不符合要求扣2 分3、无菌物品合格率为100% 4、环境卫生学监测合格率100% ，一次不合格扣5 分。9 按计划组织院感知识培训，培训情况以

27、及感染知识考核，每月一次。15 一次未落实扣3 分。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 8 页，共 15 页 - - - - - - - - - 南漳县人民医院血液透析室医院感染质量控制评价标准(6) 序号考核内容分值考核标准扣分原因布局设置10 分1 布局合理，分区明确、标识清楚，符合功能流程合理和洁污区域分开的基本要求10 一处不符合要求扣2 分感染控制100 分2 1. 制度健全：有血透室医院感染管理制度、消毒隔离制度、透析液及透析用水质量监测制度、医疗废物管理制度

28、、医务人员职业暴露防护制度、突发事件应急预案等。10 一处不符合要求扣2 分3 2. 进入血透室应严格洗手，更换工作服、换工作鞋，治疗操作时戴工作帽、口罩，必要时戴手套。8 一处不符合要求扣2 分4 3. 血液透析区设非手触式水龙头、流动水洗手设施及干手设施，备有速干手消毒剂。对不同患者进行操作时，必须更换手套并洗手。8 一处不符合要求扣2 分5 4. 丙型肝炎病患者应当在隔离透析治疗间进行专机血液透析，隔离透析间诊疗护理用品、仪器专用，工作人员相对固定。8 一处不符合要求扣2 分6 5. （1）新入或转入的患者，要进行乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒螺旋体及艾滋病病毒感染得相关检查，并于第3

29、、6 月再次复查相关指标（即0、3、6 原则），建议 6 个月内使用一次性透析器。如6 个月后感染指标均为阴性，可使用复用透析器，以后每半年复查一次。（2）维持血液透析病人应每半年复查乙型肝炎、丙型肝炎指标，建议定期做肝功酶检查（ALT、AST ），下列特殊情况应重复检测：有输血制品史者， 建议输血后3、6 个月复查感染指标，建议 6 个月内使用一次性透析器，结果为阴性，可使用复用透析器，以后每半年复查一次。肝功酶增高但感染指标全阴性者，需仔细寻找原因并给予护肝处理，监测肝功酶直至正常后每半年复查一次。30 一处不符合要求扣5 分7 6. 每次透析结束后，应严格按要求对透析机进行有效的水路消毒

30、（消毒方法按厂家出厂说明进行）。6 一处不符合要求扣2 分8 7. 每次透析结束后，对透析单元内的透析机等设备设施表面、物品表面用适宜的消毒剂进行擦拭消毒，被血液、体液及分泌物污染时应及时清洁消毒。对透析单元地面进行清洁，地面有血液、体液及分泌物污染时使用消毒液擦拭。患者使用的床单、被套、枕套等物品应当一人一用一更换。10 一处不符合要求扣3 分9 8. 应当根据设备要求定期对水处理系统进行冲洗消毒，并定期进行水质检测。每次冲洗消毒后应当测定管路中消毒液残留量，确保安全。8 一处不符合要求扣2 分10 9. 浓缩液 B液配臵环境符合要求，必须现用现配，保存不超过24h。或使用成品。6 一处不符

31、合要求扣2 分11 10. 定期对医务人员进行健康检查，必要时，对有关人员进行免疫接种。6 一处不符合要求扣2 分名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 9 页，共 15 页 - - - - - - - - - 监测 30 分12 1. 透析用水每月进行细菌监测，细菌数200 cfu/ml ；每季度进行内毒素含量监测，内毒素 2EU/ml。 采样部位为反渗水输水管路的末端。每台透析机每年至少监测1 次。软水硬度及游离氯检测每周一次；每年做化学污染物监测一次。15 一处不符合要

32、求扣4 分13 2. 透析液每月进行细菌监测，细菌数200 cfu/ml；每季度进行内毒素监测，内毒素2EU/ml。 每台透析机每年至少监测1 次。15 一处不符合要求扣4 分职业防护10 分14 1. 严格执行医务人员职业暴露防护、报告及处理制度，医务人员发生职业暴露应及时报告、登记、处理、随访。4 一处不符合要求扣2 分15 2. 应配备职业暴露的防护用品，医务人员能正确、合理、有效地使用。2 一处不符合要求扣1 分16 3. 医务人员应了解发生职业暴露后的处理及报告程序。4 一处不符合要求扣2 分手卫生管理 20 分17 1. 设臵流动水洗手设施，应配备清洁剂，肥皂应保持清洁与干燥，洗手

33、处应张贴洗手流程图。8 一处不符合要求扣2 分18 2. 治疗车 ( 盘) 应配有速干手消毒剂。手消毒剂应符合国家标准。4 一处不符合要求扣2 分19 3. 干手方法必须达到没有二次污染、方便、可行的要求。4 一处不符合要求扣2 分20 4. 洗手液、速干手消毒剂应有一定的消耗量。4 一处不符合要求扣2 分医疗废物管理10 分211. 医疗废物分类无误，收集后密闭运送。包装物与容器符合国家规定，外标识明确。锐器放入锐器盒。医疗废物按照医疗废物管理条例要求进行处臵。5 一处不符合要求扣2 分22 2. 医疗废物登记本内容完善，登记资料齐全。5 一处不符合要求扣2 分环境卫生学监测 10 分231

34、. 当怀疑医院感染流行或暴发与环境卫生学有关时，及时进行监测，或每季进行重点部门的环境卫生学监测。2. 监测结果符合有关要求。对不合格情况有处理措施及记录。10 一处不符合要求扣2 分突发院感事件事件及院感病例报告10 分241、发现院感病例及时报告2、医务人员了院感暴发预案及报告要求10 一处不符合要求扣2 分名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 10 页，共 15 页 - - - - - - - - - 南漳县人民医院内镜室院感管理质量控制考核标准(7)序号考核内容分值

35、考核标准扣分原因1 制定和完善内镜室管理的各项规章制度， 并认真落实。5 无相应制度不得分，或有制度未落实扣2 分2 工作流程符合环境卫生学和医院感染控制要求。10 1、不同部位内镜的诊疗工作应分室或分时间段进行。2、清洗消毒设备应当分开。3、室内布局分诊查区、清洗区、洁净区。一项未落实扣2 分。3 医务人员定期进行相关的医院感染管理知识培训。5 科室每月进行培训，查看培训记录。一项未落实扣2 分。4 配备合适的手卫生设施，手消毒符合要求，以监测为主。工作人员清洗消毒内镜时，应当穿戴必要的防护用品。10 1、配备速干免洗手消毒液，流动水洗手或手消毒。2、防护用品包括工作服、防渗透围裙、口罩、帽

36、子、手套等。一项未落实扣 2 分。5 配备基本清洗消毒设备和清洗消毒剂。10 包括专用流动水清洗消毒槽、负压吸引器、高压水枪，与所采用的消毒、灭菌方法相适应的必备的消毒、灭菌器械、各种刷子、纱布、棉棒等消耗品， 多酶洗液、适用于内镜的消毒剂 （戊二醛） 、75% 乙醇。一项未落实扣2 分6 查看内镜清洗、消毒或者灭菌方法是否正确；采用消毒剂时必须符合 消毒管理办法 的规定。15 1、禁止使用非流动水对内镜进行清洗。2、清洗纱布一次性使用，清洗刷一用一消毒。3、多酶洗液每清洗 1 条内镜后更换。4、内镜从消毒槽取出前，更换手套。5 采用化学消毒剂浸泡灭菌的内镜，使用前必须彻底冲洗。6、当日不再使

37、用的需要消毒的内镜采用2% 碱性戊二醛消毒时， 应当延长消毒时间至30 分钟。7、每日诊疗工作开始前必须对当日使用的消毒类内镜进行再次消毒。8、灭菌后的内镜按照灭菌物品储存要求储存。9、每治疗一位患者更换手套。一项不符合要求扣2 分名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 11 页，共 15 页 - - - - - - - - - 7 内镜室应当做好内镜清洗、消毒、灭菌的登记各种。10 1、记录内容至少包括：就诊病人姓名、使用时间、使用内镜的型号或编号、清洗时间、消毒或灭菌时间

38、，多酶使用情况、操作人员姓名等关键环节记录。2、试剂的耗量与诊疗量相符。一项不符合要求扣2 分。8 内镜附件的消毒与灭菌方法符合要求。15 1、活检钳（一次行的除外）细胞刷、切开刀、导丝、碎石器、网篮、造影导管、异物钳等一用一灭菌；弯盘、敷料缸采用压力蒸汽灭菌每周两次。2、非一次性使用的口圈采用高压水平化学消毒剂消毒后，用水冲净残留消毒剂，干燥备用。3、注水瓶及连接连接管采用高水平无腐蚀性化学消毒剂浸泡消毒后用无菌水冲净残留消毒液，干燥备用。4、灭菌后的附件按无菌物品储存要求进行储存。一项不符合要求扣 2 分9 诊疗区域内环境整洁，定期消毒。每日诊疗工作结束，用 75% 的乙醇对消毒后的内镜各

39、管道进行冲洗、干燥，储存于专用洁净柜内。5 1、储柜内表面应光滑、无缝隙、便于清洁。2、每周清洁消毒一次，有记录。3、紫外线强度监测合格。 1.2.3. 一项不符合要求扣 2 分4、环境卫生学监测合格率100% ，一次不合格扣 5 分。10 内镜消毒灭菌效果的监测。10 1、消毒剂进行化学监测。2、消毒剂浓度必须每日定时监测并做好记录。3、消毒剂在使用期限内使用，无沉淀。一项不符合要求扣2 分11 医疗垃圾处臵符合要求。5 1、医疗垃圾必须放入黄色医疗废物袋内。2、各种污物放臵合理，禁止与生活垃圾混装。3、禁止流失和代送，相关记录完善。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - -

40、- - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 12 页，共 15 页 - - - - - - - - - 南漳县人民医院口腔科院感管理质量控制考核标准（8）序号考核内容分值考核标准扣分原因1 医院感染管理相关登记项目填写齐全、规范10 内容不全，每缺一项扣2分、2 口腔诊疗区域和口腔诊疗器械清洗、消毒区域应当分开，布局合理，能够满足诊疗工作和口腔诊疗器械清洗、消毒工作的基本需要。5 一项不合要求扣2 分3 按要求进行各种微生物监测（包括空气、物表、无菌物品、医务人员的手），有记录，监测报告单齐全，监测结果达标。10 有监测结果但不达标该项

41、不得分4 医务人员进行口腔诊疗操作时，应当戴口罩、 帽及操作后应当严格洗手或者手消毒。医务人员戴手套操作时，每治疗一个病人应当更换一副手套并洗手或者手消毒，洗手时要按六步（夏天按七步）洗手法洗手。5 个人防护一人一次不到位扣 2 分5 保持室内清洁卫生， 每天对操作台、 物体表面及地面用含500mg/L 有效氯消毒液擦拭或拖地两次， 若被血液污染应立即用1000mg/L有效氯消毒液处理。每天紫外线空气消毒一次，每周用75% 的医用酒精擦拭灯管一次。15 污染地面未及时消毒处理扣 5分， 操作台、 地面不整洁扣2分，紫外线灯管不清洁扣2分6 严格执行无菌技术操作规程，. 进入病人口腔内的所有诊疗

42、器械，必须达到“一人一用一消毒或者灭菌”的要求。. 凡接触病人伤口、血液、破损粘膜或者进入人体无菌组织的各类口腔诊疗器械，包括牙科手机、车针、根管治疗器械、拔牙器械、手术治疗器械、牙周治疗器械、敷料等，使用前必须达到灭菌。 . 接触病人完整粘膜、皮肤的口腔诊疗器械，包括口镜、探针、牙科镊子等口腔检查器械、各类用于辅助治疗的物理测量仪器、印模托盘、漱口杯等，使用前必须达到消毒。 .凡接触病人体液、血液的修复、正畸模型等物品，操作前必须消毒。 .牙科综合治疗台及其配套设施应每日清洁、消毒，遇污染应及时清洁、消毒。. 对口腔诊疗器械进行清洗、消毒或者灭菌的工作人员，在操作过程中应当做好个人防护工作。

43、使用合格的一次性无菌用品。15 一项不符合要求扣2 分。7 无菌物品（如棉球纱布）及容器有开启日期、时间、签名，开启后 24小时内使用。10 过期使用不得分，不记录开启日期扣2 分，不签名扣 1 分8 正确使用消毒物品，活力碘、酒精要密封保存，每周更换 2次，容器每周灭菌 2次10 未按要求使用或定期更换扣 2 分。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 13 页，共 15 页 - - - - - - - - - 9 口腔器械清洗消毒口腔诊疗器械使用后，应当及时用流动水彻底清

44、洗。 清洗后的器械应当擦干。 . 根据采用的消毒与灭菌的不同方式对口腔诊疗器械进行包装，并在包装外注明消毒日期、有效期。采用快速卡式压力蒸汽灭菌器灭菌器械，可不封袋包装，裸露灭菌后存放于无菌容器中备用；一经打开使用，有效期不得超过4 小时。 . 牙科手机和耐湿热、需要灭菌的口腔诊疗器械，首选压力蒸汽灭菌的方法进行灭菌，或等离子体等其他灭菌方法进行灭菌。对不耐湿热、能够充分暴露在消毒液中的器械可以选用化学方法进行浸泡消毒或者灭菌。 在器械使用前， 应当用无菌水将残留的消毒液冲洗干净。. 每次治疗开始前和结束后及时踩脚闸冲洗管腔30 秒，减少回吸污染。10 不清洁扣 2分， 无消毒与灭菌日期和有效

45、期的不得分， 一处不符合要求扣 2分。10 医疗废物按要求分类收集，做好交接班工作，并有记录，锐器要臵于防穿剌的容器上。5 医疗废弃物分类不清不得分，锐器放臵不当扣2 分，有混入生活垃圾现象扣2分11 工作人员掌握相关的医院感染管理、消毒隔离及防护知识（消毒液浓度及配制方法）5 一人回答不全扣2 分名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 14 页，共 15 页 - - - - - - - - - 南漳县人民医院检验科院感管理质量控考核标准（9）序号考核内容分值考核标准扣分原因

46、1 有针对医院感染管理的规章制度和控制措施。10 无制度与预防措施不得分，或有制度未落实扣5 分2 医务人员在工作中执行标准预防原则。10 工作人员须穿工作服，戴工作帽，戴口罩，必要时戴手套。一人一次未落实扣2 分。3 严格执行无菌技术操作规程。配备合适的手卫生设施，手消毒符合要求，以监测为主。20 1、静脉采血或采末梢血一人一针一巾一带。2， 、使用中的消毒液浓度符合要求，无沉淀，不过期。3、无菌物品棉签、棉球、纱布臵于无菌容器效期内使用，开启后24 小时内使用。4、对每位病人操作前洗手或手消毒（使用速干免洗手消毒液），洗手提倡用洗手液。一人一次未落实扣2 分。4 使用合格的一次性检验用品，

47、用后处理符合要求。10 使用的一次性物品符合要求，未过期。一处不符合要求扣2 分。5 有室内环境定期清洁、消毒的制度，并有落实的措施。30 1、保持室内清洁卫生，工作区内空气新鲜，整洁无杂物，每天对空气进行常规消毒。操作台及各种物体表面、地面每日用消毒液擦拭。2、在进行各种检验时，并避免污染。3、在进行特殊传染病检验后，应及时进行消毒，遇有场地、工作服或体表污染时，应立即处理，防止扩散，并视污染情况向上级报告。4、紫外线强度监测合格。1.2.3.4. 一处不符合要求扣2 分。5、环境卫生学监测合格率100% ，一次不合格扣10 分。6 各种器具应及时消毒、清洗；各种废弃标本、医疗垃圾处理规范。15 1、各种废弃标本应分类处理。2、锐器放入防渗锐器盒内。3、医疗垃圾放入黄色医疗废物袋。4、各种污物放臵合理，禁止与生活垃圾混装。5、禁止流失和代送，相关记录完善。一处不符合要求扣5 分。7 按计划组织科室院感知识培训，培训情况以及感染知识考核有记录。5 一次不合格扣2 分。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 15 页，共 15 页 - - - - - - - - -