2022年2022年检验科规章制度 .pdf

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1、第 1 页检验科工作制度1、必须把检验质量放在工作首位，普及提高质量管理和质量控制理论知识，使之成为每个检验人员的自学行动。同时，按照上级卫生行政部门的规定全面加强技术质量管理。2、建立和健全科室技术质量管理组织，配有兼职人员负责工作。管理内容包括：目标、计划、指标、方法、措施、检查、总结、效果评价及反馈信息，定期报告。3、实验室要制定质量控制制度，开展室内质量控制，发现失控要及时纠正，未纠正前停发检验报告，纠正后再重检、报告。4、加强仪器、 试剂的管理， 建立大型仪器档案。 新引进或维修后仪器经校正合格后，方可用于检测标本。5、及时掌握业务动态，统一调度人员、设备，建立正常的工作秩序保证检验

2、工作正常运转。6、建立岗位责任制，明确各类人员职责，严格遵守规章制度，执行各项操作规程，严防差错事故发生。7、做好科研新技术的开发和业务技术的保密工作。8、积极参加室间质量评价活动，努力提高质评水平。9、制订技术发展计划与工作计划，并组织实施、检查。10、建立健全报告制度，遇到重大技术问题或其他方面的疑难问题，要落实医院逐级负责制，层层上报。1 检验方法保证制度（1）根据临床要求选择开展的检验项目，必须满足临床需要各实验室使用的检验方法必须能获得准确、可靠的实验数据，必须得到中国药品监督管理局（SDA ）的批准认可。（2）在本科室使用的方法必须得到科主任的同意。（3）所用检验方法的质量必须有校

3、准程序和室内质控程序作保证。（4）操作人员必须无条件地执行科室规定的检验方法，不得任意更改， 如确需更改，必须履行科室的检验方法或检验试剂更改程序。2. 检验方法和 /或试剂更换程序（1）检验方法或试剂更换前必须书面申请，说明更换原因， 报院长批准后才能更换。（2）在使用新方法、试剂之前应作评价工作，内容包括：1）方法对比及偏差评估（NCCLS文件 EP9-A ） ，以了解两方法测定得到的结果是否相同或差异是否在充许范围内； 2）分析方法的线性、偏差和不精密度评估（NCCLS 文件 EP10-T2） ，以了解分名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - -

4、 - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 1 页，共 9 页 - - - - - - - - - 第 2 页析偏差、不精密度、漂移等是否符合要求。（3）更换的检验方法和试剂要有溯源性依据，更换方法应采用国际或国家有关科学文献或杂志公布的推荐方法，要有符合医学检验要求的程序，包括采样、处理、运输、贮存、检查项目的准备等。（4）更换的新方法必须有性能要求，包括：准确度、精密度、特异性、干扰因素的影响、分析灵敏度、检验结果的报告范围、线性、参考值范围、校准程序和室内质控规则等。3. 仪器使用维护制度（1）科室应保证所有仪器设备经常处于常规或急诊需要的正常工作状态。（

5、2）每一种大型精密仪器设备均应建立一份详细的档案，其内容应包括：仪器设备名称；仪器的型号；生产或销售产商及维修服务者的名称、地址及联系方式；仪器编号；所属单位的仪器设备编号；购臵日期；使用保修期；仪器放臵地点；电源要求；操作手册或使用说明书；使用记录；故障出现及维修保养记录；责任人。（3）操作人员应懂得所使用仪器的操作原理并按操作步骤进行规范操作。仪器责任人应参与新购臵仪器的安装调试和岗前培训。（4）仪器保养，分为预防性保养和常规保养。一般在仪器设备的操作手册中有详尽的书面说明，使用者应按其规定执行。常规保养指每天开始工作前和结束工作后规定做的保养工作；预防性保养指定期（1 周，1 月）做的保

6、养工作。有些另配件、材料虽然没有出现损伤现象，有时亦要定期更换。4试剂订购制度（1）科室试剂订购计划经科主任签字后，经院长同意统一报药库招标采购。（2）新购或更换试剂由科室提出意见或申请。所购试剂均应符合相关法规。应进行质量、价格、售后服务等方面的比较，杜绝伪劣产品。（3）不得在订购过程中为个人谋取私利。5环境卫生责任制（1）科内应保持整洁舒适的工作环境。（2）严格按照环保、防疫部门及医院感染条例的要求，对科内环境卫生责任区明确分工，严格检查。（3）各室物品器具摆放应整洁有序，工作完毕后须对相应设施和环境进行消毒。科内设施如有损坏影响使用或有碍整洁，应及时报告。（4）在打扫卫生时不得任意拔出任

7、何医疗器械或办公用的电源插头，检验仪器由使名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 2 页，共 9 页 - - - - - - - - - 第 3 页用人员负责清洁，仪器内部结构清洁由维修工程师负责。（5）各种清洁剂、消毒剂要妥善保管，按规定的要求使用，不同类型的清洁剂或消毒剂不得混合使用。（6）每天应更换垃圾袋，储放于指定地点，垃圾桶周围应保持干净。垃圾应分类处理，用不同颜色的垃圾袋分装, 所有垃圾均应高压灭菌后弃去。（7）工作时应穿工作服、带手套，运送垃圾时垃圾袋要密闭，中

8、途不得离开，不能让污染物处于无人照管的状况。（8）科室对新来的人员应进行上岗前的业务培训。使他们了解环境卫生工作的重要性，树立消毒、灭菌观念，明确工作职责，了解各种清洁剂和消毒剂的性能及使用，掌握消毒、灭菌技能，具有安全操作常识，了解处理各种垃圾的要求。6实验室安全管理制度（1）临床实验室安全管理的目的：按照国家颁布的法令、法规和单位制订的安全生产工作管理规定，保障工作人员、病人和进入临床实验室人员的安全，保证仪器设备、有毒和易燃、易爆试剂的安全使用，使工作人员在安全的环境和条件下完成日常工作。（2）建立安全管理体系即科室安全生产管理小组，实行安全事故行政责任追究制。（3）对剧毒化学药品，各类

9、菌（毒）株，压力设备和贵重仪器责任到人。进行安全教育和安全督查。（4）电、水、煤气使用的安全：对科室用电总负荷予以测算，并留有余地，防止超负荷。不得随意加粗保险电阻丝，更不能用铁丝代替，以防止电路起火。所有电插座必须安全接地。对大型贵重仪器应根据仪器设备的要求和工作性质配备稳压器和不间断电源。使用电炉时一定要有人看守。使用电高压消毒锅时，一定要遵守操作程序，以防爆炸。使用煤气和液化气时要有人看守，以防燃气外泄发生事故，使用完毕后一定要关好开关。下班前一定要检查水、电、燃气开关，关好门窗，注意防盗。（5）使用强酸、强碱、腐蚀、有害、易燃、易爆品时，应在适当的环境中正确操作，防止腐蚀、灼伤、中毒、

10、水灾和爆炸等事件的发生。（6）对工作中可能发生的以外事故，如触电、失火、割伤、刺伤、烧伤、中毒等，应有应急处理预案。（7）防火设施各室内保持走廊通道畅通，便于火警时人员安全撤离。应备有足够数量的灭火器和防火沙箱。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 3 页，共 9 页 - - - - - - - - - 第 4 页7投诉处理制度（1）科室应有专人主要负责接待、处理投诉。（2）每位职工都必须认真接受病人和临床医师在服务和质量上的投诉，不得推诿。（3）科室实行“首问、首接负责制

11、” ，对任何投诉均必须受理。（4）接受患者投诉的处理程序是：接待记录查明原因耐心解释有错赔礼是错必纠必要时赔偿患者的经济损失让投诉者满意。（5）接受临床医师投诉的处理程序是：接待记录查明原因及时改正改进工作避免同类错误。（6）科室每 2 个月召开一次科会对投诉记录进行归纳和分析，找出问题所在，提出改进方案，为进入下一个质控环节做好准备。8人员培训制度（1）全科员工均享有继续教育的权利，同时也有不断学习、不断更新知识，促进学科发展的义务。（2）科室主任负责人才培养、人员培训，并尽可能地为员工提供外出学习的机会。（3）科室应定期举行一次业务讲座，全年至少4 次。（4）有计划地对科室各级人员进行分层

12、培训，培训方法有自学、进修、参观、交流等，以自学为主。（5）新来的工作人员必须经过上岗培训方可签发报告单，培训内容包括职业道德、工作态度、工作能力。（6）检验士必须参加科室的业务学习，全年不少于4 次，应主动自学本专业的基础理论、基本知识、基本理论，每年参加实习生的出科考试。（7）检验师应积极参加科室的业务学习，应能胜任全科各实验室的工作，掌握仪器的使用，主动自学，必须在任职期满后能一次性通过职称考试。（8）主管检验师应主动参加科室的业务学习，积极自学了解本学科发展动态，每年在科室开展业务讲座12 次。9见习生、新手带教管理制度（1）科室主任负责见习生、新手的带教工作。（2）见习生、新手在实验

13、室工作期间由主任管理。主任是进修、实习生的主要带教老师，其他工作人员均有责任对见习生、新手进行讲解、示范和操作指导。（3）见习生、新手的整个检测过程必须在本室工作人员的指导、监督下进行，化验单必须由本室工作人员审核、签发。（4）所有见习生、新手必须全程参加科室的业务学习，实习结束必须参加考试。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 4 页，共 9 页 - - - - - - - - - 第 5 页（5）见习生、新手请假3 天以内必须由负责人和院长共同批准。10信息管理制度（1

14、）检验科信息管理系统由功能、信息、组织管理、资源、培训、质量管理等组成。（2）科室应采用通用性能高的软件系统，同时应考虑到与院内网络， 实现资源共享。（3）检验科应所有患者检验信息应列入网络管理系统。（4）科室应有专人进行网络管理，不同的操作者限制不同的操作权限。（5）所有进入网络连接的计算机一律不准外来磁盘上机操作，以防病毒污染。（6）计算机内信息应定期备份。11 检验危急结果报告制度为加强检验 危急值 的管理，保证将 危急值 及时报告临床，以便临床采取及时、有效的治疗措施，保证病人的医疗安全，杜绝病人意外发生，特制定本制度。 危急值 指检验结果与正常参考范围偏离较大，表明患者可能正处于生命

15、危险的边缘状态，此时如果临床医生能及时得到检验信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，可能挽救患者的生命，否则就可能出现严重后果，失去最佳抢救时机，甚至危及生命。由于检验样本的分析前段并不都能由临床实验室所控制，故有时出现的“危急值”并不是患者的实际检验结果，患者并无相应危急症状。针对以上问题参考其他医院做法根据我院实际情况暂定12项检查项目实行 危急值 报告制度。一、制定我院的检验危急值K3.50mmol/L5.50mmol/L；Na125mmol/L155mmol/L；Cl90mmol/L120mmol/L；Ca1.50mmol/L3.50mmol/L；Glu2.50mmol/L15.0m

16、mol/L；Urea15.0mmol/L；ALT 300U/L；AMY 、CK随做随报HGB 50g/L180g/L WBC 3.0109/L28.0109/L ；PLT 50109/L；PT20s ；APTT 150s；INR4.00；二、临床检验中危急值的具体操作流程1、当检验出现 危急值 时，检验者首先要确认检验仪器和检验过程是否正常，在确名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 5 页，共 9 页 - - - - - - - - - 第 6 页认临床及检验过程各环节无异

17、常的情况下，才可以将检验结果发出，并5 分钟内立即电话通知临床科室；临床医生和护士在接到危急值 后，如果认为该结果与患者的临床病情不相符或标本的采集有问题，应重新留取标本送检进行复查。如结果与上次一致或误差在许可范围内，检验科应重新向临床报告 危急值 。并在检验危急值结果登记本上详细记录，记录上检验日期、患者姓名、病案号、科室床号、检验项目、检验结果、复查结果、临床联系人、联系电话、联系时间（min） 、报告人、备注等项目。2、病房主班护士立即向经管医生报告该 危急值 ，经管医生需立即（ 10 分钟内）采取相应诊治措施，如找不到经管医生，需及时报告主治医生、护士长或科主任，由他们负责采取相应措

18、施。经管医生需6 小时内在病程录中记录接收到的危急值 检验报告结果和诊治措施。接收人负责跟踪落实并做好相应记录。3、门诊报告流程：检验科检出 危急值后，5 分钟内通知门诊医师，再由门诊医生通知该病人速来诊室接受紧急诊治，必要时门诊部应帮助寻找该病人，并负责跟踪落实，做好相应记录。医生须将诊治措施记录在门诊病历中。4、防疫体检报告流程：检验科检出 危急值后，5 分钟内通知防疫科医师。防疫科接到 危急值 报告后，需立即通知病人速来医院接受紧急诊治，并帮助病人联系合适的医生，向医生简要说明病人的情况，医生应先行给予该病人必要的诊治。防疫科负责跟踪落实并做好相应记录。12 急诊检验制度1、急诊检验处于

19、医疗第一线，是抢救危重患者的重要环节，必须强调优质服务。2、急诊检验 24 小时运行，检验人员必须坚守岗位，不得擅离职守。3、必须十分重视急诊检验，经常检查急诊检验的仪器、试剂，认真做好每件急诊检验。4、急诊检验单由医生填写。脑脊液及各种穿刺液、胃液由医生采集；血液及分泌物或排泄物由护士采集。急诊检验单连同标本应及早送检验科。5、检验人员接到急诊标本后，应迅速进行检验，准确、及时地报告检验结果。6、认真做好急诊检验登记、查对工作，虚心听取临床医生、病人的意见，不断改进急诊检验工作，提高急诊检验质量。( 二)急诊检验范围1、急诊病人。2、门诊重病人。3、急诊室观察病人病情突然变化者。名师资料总结

20、 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 6 页，共 9 页 - - - - - - - - - 第 7 页4、住院重症病人或病情突变者。( 三)急诊检验的基本项目1、血液常规检验：白细胞计数及分类计数、血红蛋白测定、血小板计数、DIC 诊断项目、疟原虫等以及临床特需的检验项目。2、尿液常规检验： 尿蛋白、尿糖、尿隐血、尿胆原试验等以及临床特需的检验项目。3、大便常规检验：涂片镜检、潜血试验等以及临床特需的检验项目。4、脑脊液及各种穿刺液检验：理学检验、细胞计数及分类计数、蛋白定性、糖定性

21、或半定量，涂片法作细菌检验等，以及临床特需的检验项目。5、生化检验：钾、钠、氯、钙、糖、肌酐、尿素氮、淀粉酶、胆碱脂酶测定，脑脊液蛋白、糖、氯化物定量，心肌损害标志物测定，肝功能试验，以及其他临床特需的检验项目。6、胃液的毒物分析：有机磷类的毒物测定，以及临床特需的检验项目。7、急诊血型鉴定及交叉配血试验。8、其它项目，根据临床需要，由临床科室与检验科商定。13 检验科不合格标本拒检制度病人标本的正确采集是保证检验质量的前提，也是开展全面质量管理的重要环节，为了保证检验质量，特制订不合格标本的拒检制度。一、符合拒检的不合格病人标本的范围. 1、未正确使用抗凝剂的标本. 2、严重溶血及静脉营养时

22、严重脂血并影响检测结果的血标本. 3、血量不足于检验需要量的标本. 4、需要空腹抽血而未空腹的标本. 5、需要特殊处理而没有做到的血标本. 6、需防腐处理而未加防腐剂的尿标本. 7、24 小时标本无注明尿量的标本. 8、未做到无菌处理的各种培养标本. 9、经查对标本的病人姓名、年龄、性别、住院号、床号、及检验号联等不相符者. 10、采集的标本将严重影响检验结果者. 11、厌养培养标本未满足厌养要求. 二、拒检程序1、对拒检的不合格标本应登记在不合格标本处臵记录本上。2、填写不合格标本处臵单，并随同申请单送达病房。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - -

23、- - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 7 页，共 9 页 - - - - - - - - - 第 8 页3、必要时电话告之，相关科室医生或护士14 检验科标本管理制度1、要十分重视检验标本，正确采集、验收、保存、检测，避免错采、错收、污染、丢失，否则，应追究当事人责任。2、检验标本的采集必须严格按照检验项目的要求，包括容器、 采取时间、标本类型、抗凝剂选择、采集量、送检及保存方式等。急诊标本应注明“急”。3、门诊、急诊病人的血液标本由门诊护士抽取，住院病人的血液标本由病区护士抽取。4、脑脊液、关节液、体腔液、脓液、前列腺液、阴道分泌物等标本由临床医师留取

24、。5、尿液、粪便、痰液等标本由医生、护士或检验人员指导、并交待注意事项后，病人自行留取。6、接收标本严格实行核对制度，包括姓名、性别、年龄、门诊号/ 住院号、病床号、标本类型、容器、标识、检验目的等，所送标本必须与检验项目相符。不合要求者退回重送。在核对检验标本的同时，应查对临床医生填写的检验申请单是否正确，完整，规范，如有不符要求者，应予退回，要求在纠正以后，再予接收。7、所有拒收或退回标本均应在登记本上登记，登记内容包括：病人姓名、病区、床号、送检医师、送检项目、拒收(退回)原因、拒收时间、经手人等。8、住院病人标本的运送工作一律由病区护士负责，原则上不接受住院病人或家属自行送检的标本。9

25、、急诊检验标本要及时采集、核对、检验、报告。检测后的各种标本，应保存一定时间。尤其是脑脊液、胸腹水液、胃液等标本，检验后应保存一周，以备查对。10、我院暂不向外单位送检或接收外单位送检的标本。11、候检标本保存的前提是不影响检测结果，所有因放臵时间过长可影响检测结果的项目（如血糖、血钾）不允许作为候检标本保存。候检标本的保存条件视检测项目的不同而定。候检标本的保存由各实验室项目检测者负责。12、除尿液和粪便标本外，其他标本检查完毕后，一律臵冰箱保存3 天才能弃去。13、保存的标本在临床医师或患者要求的情况下可以对其检测结果重新复查。14、保存到期的标本集中放臵丢弃在黑色胶袋中，密封后由工人送到

26、医院医疗垃圾集中点统一处理。15、对使用完毕的细菌培养基，回收使用的要高压灭菌后进行洗刷，一次性的细菌培养基按一般医疗垃圾处理。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 8 页，共 9 页 - - - - - - - - - 第 9 页15 检验科安全制度1、临床实验室安全管理的目的是按照国家颁布的法令、法规，保障工作人员、病人和进入临床实验室人员的安全，保证仪器设备、有毒和易燃、易爆试剂的安全使用，使工作人员在安全的环境和条件下完成日常工作。2、科主任要定期检查安全制度的执行

27、情况并经常进行安全教育。3、工作人员须穿工作服，必要时穿隔离衣、胶鞋，戴口罩、手套。4、使用合格的一次性检验用品，用后进行无害化处理。5、严格执行无菌技术操作规程，静脉采血必须一人一针一管一巾一带；微量采血应做到一人一针一管一片。6、无菌物品如棉签、棉球、纱布等及其容器应在有效期内使用，开启后使用时间不得超过 24 小时。7、各种器具应及时消毒、清洗；各种废弃标本应按医疗垃圾处理。8、检验人员结束操作后应及时洗手。9、保持室内清洁卫生，每天对空气、各种物体表面及地面进行常规消毒。在进行各种检验时，应避免污染；在进行特殊传染病检验后，应及时进行消毒，遇有场地、工作服或体表污染时，应立即消毒处理，

28、防止扩散。10、菌种、毒种按传染病防治法进行管理。11、专人保管剧毒药品，剧毒药品应有两人保管，存放于保险箱内，建立剧毒药品的使用登记制度。12、对压力设备和贵重仪器责任到人。进行安全教育和安全督查。13、保证实验室电、水使用的安全，防止超负荷用电。使用电炉时一定要有人看守。使用电高压消毒锅时，一定要遵守操作程序，以防爆炸。下班前一定要检查水、电开关，关好门窗，注意防盗。值班人员要做好安全保卫工作。14、使用强酸、强碱、腐蚀、有害、易燃、易爆品时，应在适当的环境中正确操作，防止腐蚀、灼伤、中毒、水灾和爆炸等事件的发生。15、保护好防火设施，保持走廊通道畅通，便于火警时人员安全撤离。16、做好电脑网络安全工作，防止病毒感染，防止泄密。17、对工作中可能发生的以外事故，如发生医疗暴露等事件，要严格按照医院制订的应急处理方法处理，不得延误。18、发现有不安全因素，应及时报告，迅速处理。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 9 页，共 9 页 - - - - - - - - -