2022年2022年骨盆骨折护理常规 .pdf

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1、骨盆骨折护理常规护理问题 /关键点1呼吸道管理2疼痛3出血4牵引护理5外固定支架护理6出血性休克7肺栓塞8下肢深静脉血栓形成9感染10其它并发症（直肠/后尿道 /阴道损伤、神经损伤 （骶神经根、坐骨神经）、股动脉损伤、腹膜后血肿形成、合并内脏损伤）11切口及JP管引流12躯体移动障碍（肌肉萎缩、关节僵硬、压疮、便秘）13教育需求初始评估1基础生命体征、疼痛、神志2生活方式，吸烟、饮酒史3心理、社会、精神状况4家庭支持情况5体重、营养状况6过去史、近期手术史、目前用药情况（高血压、冠心病、糖尿病、呼吸系统疾病等）7受伤的经过8皮肤黏膜情况:有无破损、尤其是阴囊、腹股沟、臀部有无淤肿9下肢肢端的血

2、供活动感觉情况10活动能力11骨盆骨折的部位、程度、类型：了解是稳定性还是不稳定性骨折12排除有无内脏损伤13症状：畸形、疼痛、肿胀瘀斑、活动障碍、休克表现、后腹膜后血肿、直肠肛管及女性生殖道损伤表现、尿道膀胱损伤的表现、神经损伤的表现、脏器损伤的表现持续评估1神志、生命体征、尿量、下肢肢端的血供活动感觉情况情况2营养状况：有无贫血、低蛋白血症及患者的进食情况3患者对疾病的认知程度，有无焦虑、恐惧4病情及主要症状4.1 疼痛情况：部位、程度、伴随症状，疼痛的诱发因素，疼痛的进展情况等4.2 皮肤组织损伤情况：观察皮肤组织有无开放性伤口，局部伤口有无红肿热痛、有无渗液，渗液的量、色、性状、气味4

3、.4 感觉活动情况：进行相应的感觉运动检查，有无麻木异样感、部位、程度；观察踝关节及足趾的活动情况。观察翻身、床上移动、下肢移动有无困难4.5 血供情况：足背及股动脉搏动情况、肢端皮温、颜色、毛细血管充盈情况4.6 排尿情况：有无排尿困难、尿道口有无血流出4.7 阴道及肛门：有无流血、会阴部瘀斑情况4.8 腹部体检：有无腹膜刺激征、有无肠鸣音减弱；有无移动性浊音（可查看医生记录）5牵引情况：部位、重量、有效性等6 实验室检查：CBC、肝肾功能、电解质、PT/APTT 、大小便化验等7 放射检查结果：CXR 、心电图、骨盆X-RAY 、CT、 BUS 等8 腹腔穿刺结果9 用药情况，药物的作用及

4、副作用名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 1 页，共 5 页 - - - - - - - - - 干预措施1体位与活动根据骨折部位、程度决定活动方式。严格按医嘱执行。卧床患者一般可每2 小时小幅度健侧翻身。翻身时最好使用翻身拉单/浴巾， 尽量少搬动，最好用木板搬运、输送、拍片检查。2 饮食以高蛋白、高维生素、高热量饮食为主，多吃新鲜蔬菜和水果。糖尿病者控制饮食及水果，不能进食者予肠内外营养。3 心理支持： 使患者保持良好的心态，正确对待疾病。 可让患者和家属与同种手术患者

5、交谈，可让患者和家属与同种手术成功的患者交谈，从心理上认清接受手术治疗的必要性，对手术要达到的目的及可能发生的并发症与意外事项，有一定的心理准备。创伤的应急性心理护理。4 牵引护理分皮牵引和骨牵引，目前病房最为常见为下肢皮牵引，骨牵引适用于骶髂关节脱位、骶孔直线骨折、髂骨翼后部直线骨折。4.1 压缩型骨盆骨折：避免骨盆悬吊。下肢牵引时取髋关节伸直位。4.2 分离型骨盆骨折：避免单纯牵引，必须加以骨盆悬吊（可克服髂骨翼外翻）。下肢牵引时髋关节屈曲20 度，腘部垫枕。4.3 髋臼骨折：牵引时保持下肢外展中立位。4.4 定时检查足跟皮肤，抬空足跟，避免压疮发生。4.5 翻身或检查时不应放松牵引重量，

6、并保持牵引绳与腿部方向一致，最好向健侧卧位，两腿间夹一枕头。4.6 牵引期间及时调整体位和重量，保证有效牵引，避免过度牵引。4.7 骨牵引时定时检查牵引针处有无不适、感染，予75酒精或PVP-I 消毒针孔BID 。5 外固定支架护理：定时检查针处有无红肿、渗液、感染，予75酒精或PVP-I 消毒针孔 BID ，避免引起髂骨骨髓炎。6 疼痛护理6.1 有效控制疼痛，保证足够的睡眠。6.2 宣教疼痛的评分方法，疼痛引起的原因及减轻疼痛的方法，如正确翻身、放松疗法、转移注意力、药物控制，提高患者疼痛阈值，减轻心理负担。6.3 疼痛 5 分，分析疼痛原因，针对疼痛引起的原因，给予相应的处理。如调整体位

7、，解除局部皮肤卡压。6.4 疼痛原因明确按医嘱尽早给予止痛药，30 分钟后观察止痛效果。7 并发症7.1 出血性休克：观察生命体征、意识、尿量、血红蛋白、红细胞压积、肢体末梢血供等，排除有无合并内脏损伤。阴囊、腹股沟、臀部溢血是内出血的重要体征。对有休克表现者，立即开通两路静脉通路，快速补充血容量。骨折发生后尽量少搬动，避免暴力继续或人体继续变位， 否则已骨折并失去稳定性的骨盆继续变位，会进一步损伤盆壁静脉丛、盆腔血管及盆腔内脏，发生出血性休克的机会增加。7.2 直肠肛管损伤及女性生殖道损伤：阴道检查及肛门指诊有血。观察生命体征、 腹部体征、肛门阴道出血情况。早期无症状。如直肠损伤撕破腹膜，会

8、引起腹内感染，否则仅引起盆壁感染。 配合医生早期查出合并伤是及时清创、修补裂孔、 预防感染的关键。有结肠造口者做好造口护理。7.3 尿道膀胱损伤：观察会阴及尿道有无血液流出、能否排尿、有无尿外渗。尿道损伤后，排尿困难，尿道口可有血流出。膀胱充盈状态下破裂，尿液流入腹腔，呈现腹膜刺激征；膀胱空虚状态下破裂，尿液渗出到会阴部。做好留置导尿护理，保持导尿管通畅，持续开放。7.4 神经损伤：了解有无神经损伤，并观察各神经支配的感觉运动的进展情况。骶骨管骨折名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - -

9、- - 第 2 页，共 5 页 - - - - - - - - - 脱位可损伤支配括约肌及会阴部的马尾神经。骶骨孔部骨折可损伤坐骨神经根，骶 1 侧翼骨折可损伤腰5 神经，坐骨大切迹部或坐骨骨折可伤及坐骨神经，耻骨支骨折偶可损伤闭孔神经或股神经。髂前上棘撕脱骨折可伤及骨外皮神经。7.5 大血管损伤：检查股动脉与足背动脉搏动。如发现异常及时报告医生。骨盆骨折偶可损伤髂外动脉或股动脉。损伤局部血肿及远端足背动脉搏动减弱或消失是重要体征。7.6 腹腔脏器损伤：可有实质脏器或空腔脏器损伤。实质性脏器损伤表现为腹内出血，可有移动性浊音体征。空腔脏器破裂， 主要是腹膜刺激症状及肠鸣音消失或肝浊音界消失。腹

10、腔穿刺检查有助于诊断。7.7 感染：观察生命体征、血象，观察创面、骨牵引或外固定支架针孔有无红肿热痛，渗液，有局部引流时， 观察引流的量色性状、保持局部引流通畅。骨牵引或外固定支架针孔予75酒精或 PVP-I 消毒针孔BID 。及早发现处理合并伤，合理适用抗生素。直肠肛管损伤常常是盆腔感染的主要来源，可形成化脓性骨髓炎、骨盆周围脓肿、包括髋关节在内的一侧骨盆、臀部、腹股沟的严重化脓感染；阴道破裂与骨折相同，可引起深部感染。7.8 肺栓塞：观察神志，生命体征，氧饱和度，胸闷胸痛情况。典型表现为咳嗽、胸痛、呼吸困难、低氧血症、意识改变。 但大部分患者缺乏典型症状或以一种症状为主或无症状，不注意时易

11、被忽略。预防,骨折部位给予确实的外固定、制动，操作手法轻柔，小心搬运，患肢抬高位放置， 预防感染和防治休克，纠正酸中毒， 给氧。如有严重骨折创伤有明显低血氧，又不能用其它原因解释者，有明显的诊断次要指标（如贫血、 血小板减少等） 可以初步诊断，应及时通知医生，密切观察，并应开始治疗。治疗以症状治疗为主。呼吸支持疗法，头部降温，脱水疗法，镇静剂，肝素、低分子右旋糖酐、激素、抑肽酶、利尿剂，严格控制晶体液量，加强抗感染等。7.9 下肢深静脉血栓形成DVT ：观察下肢有无疼痛、肿胀、静脉扩张、腓肠肌压痛等。加强小腿肌肉静态收缩和踝关节的活动、理疗、预防性抗凝治疗。血栓形成后，避免患肢活动，忌做按摩、

12、理疗等，按医嘱予抗凝溶栓治疗，注意观察抗凝药的副作用。7.10 肌肉萎缩、 关节僵硬：早期进行肌肉收缩锻炼。根据患者的活动能力，尽早进行股四头肌收缩和踝关节伸屈等活动。7.11 压疮： 观察患者疼痛的部位，皮牵引或石膏支具对皮肤的卡压情况，注意牵引部位或边缘皮肤有无破损或出现水疱。注意尾骶部皮肤情况。卧床患者定时翻身、抬臀，及时调整皮牵引，皮牵引时可在足跟部预防性贴水胶体敷料。7.12 便秘：评估患者的饮食结构、排便习惯、目前的排便情况、活动情况。很多患者不习惯床上排便， 怕造成别人麻烦，应消除患者的心理顾虑，宣教便秘及便秘防治的相关知识，宣教保持大便通畅的重要性；多吃含粗纤维多的蔬菜、水果，

13、多饮水；予手法按摩腹部；必要时给与药物治疗。8 做好术前准备和术前指导，做好术前常规检查。术后评估1手术情况：手术方式、术中出血、输血、麻醉等2神志、生命体征、疼痛、氧饱和度、尿量、血糖值、患肢肢端的血供活动感觉情况3营养状况：患者的进食情况及有无贫血、低蛋白血症4患者心理状态：有无焦虑、失眠5患者的活动能力6两肺呼吸音、咳嗽咳痰及痰的性质7切口敷料及切口愈合情况8切口 JP管引流量、色、性质、管周敷料名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 3 页，共 5 页 - - - -

14、 - - - - - 9留置导尿，尿液的量、色、性状10骨盆外固定支架固定情况11放射和实验室验检查的结果：骨盆XRAY 、CBC 、CX3 12用药情况，药物的作用及副作用术后干预措施1体位与活动绝对卧床，根据医嘱决定是否可以抬高床头或下床。可适当翻身。2饮食术后 6 小时可进食，多饮水、多吃水果、蔬菜；高蛋白饮食，保持大便通畅。3心理支持保持良好的心态，正确对待疾病。4呼吸道管理4.1 氧气吸入PRN。4.2 鼓励有效咳嗽咳痰，深呼吸。4.3 咳痰困难者，肺叩打PRN，雾化吸入PRN。5切口护理5.1 观察切口敷料情况及切口愈合情况,有无红肿热痛、渗液。5.2 切口感染者，协助做好分泌物培

15、养，加强换药。6. 疼痛护理6.1 有效控制疼痛，保证足够的睡眠。6.2 宣教疼痛的评分方法，切口疼痛引起的原因及减轻疼痛的方法，如放松疗法、转移注意力、药物控制，提高患者疼痛阈值，减轻心理负担。6.3 预防性用药，电子静脉镇痛泵使用。观察电子镇痛泵的作用及副作用。6.4 疼痛 5 分，针对疼痛引起的原因，给予相应的处理。如调整体位，解除局部皮肤卡压，调整石膏支具松紧度，脱水消肿治疗。6.5 疼痛原因明确按医嘱尽早给予止痛药，30 分钟后观察止痛效果。7. 切口 J-P 管护理7.1 妥善固定，保持通畅。7.2 观察引流量、色、性质。及时记录。8. 导尿管的护理8.1 观察尿液的量、色、性状。

16、8.2 如无膀胱尿道损伤应间歇夹尿管，训练膀胱功能，尽早停尿管。8.3 如有膀胱尿道损伤术后，需持续开放尿管，根据医嘱停尿管。8.4 留置尿管者一天2 次会阴护理。9. 并发症的观察与处理9.1 出血：观察生命体征、切口敷料、切口引流、尿量、皮温、CBC 等，补充血容量。9.2 内/外固定物失效： 术后进行合理的功能锻炼，应循序渐进。 遵医嘱执行床头抬高或坐起下床。9.3 感染、脂肪栓塞，肺栓塞、DVT 、肌肉萎缩、关节僵硬、压疮、便秘等并发症同术前干预措施。教育1 体位与活动卧床， 按医嘱循序渐进功能锻炼。不同部位的骨折，愈合时间不同， 须严格按医嘱，不能自行过早负重。2 饮食鼓励进高热量，

17、高蛋白，富含维生素易消化的饮食。3 心理支持鼓励患者保持良好精神状态。4 劝导戒烟。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 4 页，共 5 页 - - - - - - - - - 5 介绍药物的名称，剂量，用法，作用，和副作用。6 出院后继续功能锻炼。7 指导患者定时门诊复查，并说明复查的重要性。如出现病情变化，及时来医院就诊。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 5 页，共 5 页 - - - - - - - - -