2022年三级医院等级评审实施计划方案 .pdf

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1、.专业整理 . .学习帮手 . 三级医院等级评审工作实施方案为促进医院加强内涵建设，保证医疗安全，持续改进服务质量，提高医院管理水平和服务效率，切实促进我院的发展，根据卫生部 医院评审暂行办法 （ 卫医管发 201175号）、三级综合医院评审标准实施细则 （2011 年版） 的要求，以及 2012 年湖南省卫生工作会议精神 ，结合我院的实际情况，力争在第二周期三级综合性医院等级评审中确保“ 三甲” 医院等级 。为此 ，特制订医院三级医院等级评审迎评工作实施方案。一、指导思想坚持以评促建 、以评促改 、评建并举 、重在内涵的方针 ，围绕质量 、安全、服务、管理 、绩效，体现以病人为中心 。严格按

2、照卫生部 医院评审暂行办法 （ 卫医管发 201175号）、三级综合医院评审标准实施细则 （2011 年版） 的要求, 从细、从实、从严加强管理 ，提高工作质量 ，增强服务功能 ，推进学科建设 ，构建和谐医院，促进医院全面 、协调 、可持续发展 ，全面达到三级甲等医院目标。二、目标要求通过建立以院长挂帅的迎评机构及体系，全员发动 ，以卫生部及湖南省卫生厅 “ 三级综合医院评审标准” 为依据 ，认真学习 ，扎实培训 ，对照标准自查与整改，逐条达标 ，确保公立医院的公益性，保证患者安全 ，使患者享受优质高效价廉的医疗护理，实现医院管理科学化 、规范化、标准化 ，建立有效的医院管理持续改进体系。三、

3、领导机构与工作体系为更好地组织 、领导和指挥三级综合医院评审准备活动，保障迎评工作严密有序进行，医院建立 “ 三级医院等级评审” 领导机构与工作体系 ：（一）领导小组组长：副组长 ：成员：（二）办公室名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 1 页，共 9 页 - - - - - - - - - .专业整理 . .学习帮手 . 设立三级医院等级评审专门办公室，该办工作人员全脱产开展工作 ，各成员在领导小组的统一领导下，密切配合 ，积极参与 ，各司其职 ，确保人员到位 ，责任到位

4、 ，工作到位 。主任：副主任 ：成员：秘书：（三）评审办职责1、负责制定迎评工作实施方案和具体工作计划，解读 三级综合医院评审标准 和 三级综合医院评审标准实施细则 指标内涵 ，明确和细化迎评工作内容和目标任务，以及全院各项迎评任务的安排工作 ；2、为院领导小组决策提供信息服务以及迎评需要的对外联络工作；3、负责组织 、推动评审工作按计划 、分步骤进行 ；4、负责组织关于迎评工作全院性的学习、培训和考试工作 ；5、组织召开迎评领导工作小组会议；6、组织部门及科室迎评工作的督查活动，并及时提出反馈及整改建义 ；7、督促各单位 （部门）各项迎评工作的落实 ；8、定期向评审工作领导小组汇报迎评工作的

5、进展情况，并就特殊性问题提交讨论 ；9、负责迎评资料的收集 、整理、汇编、建档工作 ；10、完成迎评领导小组交办的有关工作；11、负责专家评审工作的陪检人员安排。（四）医院评审督查专家组组长：副组长 ：成员：秘书：四、实施步骤（一）准备阶段名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 2 页，共 9 页 - - - - - - - - - .专业整理 . .学习帮手 . 迎评工作分为宣传动员、自查整改 、整改提高 、督查促进 、持续改进 、再次自查 、继续改进 、再次督查 、总结完

6、善 、申报评审十个阶段实施 。第一阶段 （4 月份）：宣传动员 ，提高认识 。高度重视三级甲等医院创建活动，做好宣传动员 ，提高认识 ，组织全院职工认真学习等级医院评审标准，提高对创建活动重要性的认识 ，掌握等级医院评审标准的主要内容、方法和要求 。评审办根据 三级综合医院评审标准实施细则（2011 年版） 的要求和我院实际情况 ，分解任务 ，落实到科室部门和责任人 。第二阶段 （5 月 1 日5 月 30 日）：自查整改 。根据评审办分解的任务，各科室部门和责任人落实各项内容，对照评审标准 ，查缺补漏 ，健全各项制度 ，完善医疗规范 ，强化三基三严 ，充实技术项目。评审办组织医院评审督查专家

7、组考核检查，形成书面报告上报领导小组，提出整改意见 ，针对普遍问题 、薄弱环节 ，重点突破 。向全院反馈检查结果 。第三阶段 （6 月 1 日6 月 15 日）：整改提高 。各科室部门根据检查检查反馈结果，找出工作中存在的不足，根据评审办的整改意见，提出本科室部门具体的整改措施加以整改。重点是项目内容空缺部分，一定要在本阶段制定计划、逐一落实解决 。第四阶段 （6 月 16 日6 月 31 日）：督查促进 。邀请省卫生厅医政处相关领导及专家来我院指导、督查，促进各项评审准备工作的全面改善和提高。评审办根据省卫生厅专家组检查结果 ，形成书面报告上报领导小组，提出进一步整改意见，针对核心要素的实际

8、情况 ，重点整改 。向全院反馈检查结果 。第五阶段 （7 月 1 日7 月 15 日）：持续改进 。各科室部门根据卫生厅专家检查反馈检查结果和整改意见，进一步找出工作中存在的不足，提出本科室部门具体的整改措施加以整改。重点是核心要素的落实 。第六阶段 （7 月 16 日7 月 30 日）：再次自查 。评审办再次组织医院评审督查专家组考核检查，形成书面报告上报领导小组 ，重点是查缺补漏 。向全院反馈检查结果 。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 3 页，共 9 页 - -

9、- - - - - - - .专业整理 . .学习帮手 . 第七阶段 （8 月 1 日8 月 15 日）：继续改进 。各科室部门根据医院评审督查专家组检查反馈检查结果和整改意见 ，进一步找出工作中存在的不足，提出本科室部门具体的整改措施加以整改 。重点是核心要素的落实 。第八阶段 （9 月 16 日9 月 31 日）：再次督查 。再次邀请省卫生厅医政处相关领导及专家来我院指导、督查，促进各项评审准备工作的全面改善和提高。评审办根据省卫生厅专家组检查结果，形成书面报告上报领导小组，提出进一步整改意见，针对 A 类指标的实际情况 ，重点整改 。向全院反馈检查结果 。第九阶段 （10 月 1 日11

10、 月 31 日）：总结完善 。各科室部门根据卫生厅专家再次检查反馈检查结果和整改意见，进一步找出工作中存在的不足，提出本科室部门具体的整改措施加以整改 。重点是持续不断改进 。第十阶段 （12 月 1 日12 月 30 日）：申报评审 。评审办根据卫生部 医院评审暂行办法 ， 准备评审申请材料上报领导小组审查 ，审查通过后上报卫生厅医政处。四、工作方法1.全面自查 ：各职能部门及科室，根据本部门 、科室的工作情况，按照评审标准的要求，逐条对照检查 ，对没有做到位的工作及时完善 ，对自己确实难以完成、需要医院支持的以书面形式报评审办，由评审办与医院领导协调解决。各职能部门及科室工作要衔接，各种资

11、料要相互对应 。2. 医院评审督查专家组检查：评审办定期组织医院评审督查专家组进行检查 ，对存在的普遍问题 、薄弱环节 ，重点突破 。3.邀请卫生厅专家督查：邀请省卫生厅医政处领导以及省评审专家进行指导和督查 。4.持续改进 ：各科室部门要根据每次检查、督查的结果提出具体的整改措施 ，并认真落实整改 。5.所有评审过程的自查 、检查、整改都要保留原始记录 。六、具体措施（一）针对薄弱环节重点突破。以学习 、创建 、建立、实践、完善、提高为主线 ，以质量 、安全、服务为主题 。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精

12、心整理 - - - - - - - 第 4 页，共 9 页 - - - - - - - - - .专业整理 . .学习帮手 . 1、学习和掌握三级综合医院评审标准：自学和组织集中学习两种方式 ，医院和科室或部门两个层次，管理人员和非管理人员两种要求。2、学习管理知识 ：全院职工统一思想 ，把握评审标准的主题和内涵 ，以管理人员为主体，结合自身岗位 ，刻苦钻研和学习管理知识。3、学习业务知识 ：加强医务人员基本理论、基本知识 、基本技能的培训 、学习和考核 ，夯实医务人员自身素质，以高于三级甲等医院要求的业务能力迎接等级医院的评审。4、建立院科两级的质量安全管理体系：各科室及部门 ，总结和组织学

13、习本专业或部门的标准及管理规范，建立各专业或部门的质量安全管理规范 ，按照本专业或部门的标准和要求建立院科两级管理组织 ，通过实践 、督查、改正即 “ PDCA” 循环，不断丰富和完善质量安全管理体系 。5、分析和总结普遍性 、薄弱性 、重点性、关键性问题 （如临床技能 、病历书写等 ）， 成立机构或指派专人按时间和要求完成任务。（二）实行责任追究制度，严格有关评审工作组织、管理 、实施奖惩办法 （具体措施另行制定 ）。七、工作要求（一）统一认识 ，明确目标 。医院各科室要进一步提高对三级综合性医院等级评审重要性的认识，要克服松懈情绪 ，以评审三级甲等医院为抓手，全面提高医院服务的能力和水平

14、。（二）加强领导 ，完善措施 。部门及科室负责人为执行的第一责任人，开展动员组织部署 ，调动部门及科室医务人员的积极性，制定完善措施和制度，确保评审工作顺利进行 。（三）突出重点 ，持续改进 。针对医院管理中的薄弱环节做好整改工作，改进思维模式和管理习惯 ，坚持“ 以人为本 ”、“以病人为中心 ”， 走以内涵建设为主 、内涵与外延相结合的发展道路，持之以恒地予以推动 。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 5 页，共 9 页 - - - - - - - - - .专业整理

15、. .学习帮手 . 二一二年八月六日名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 6 页，共 9 页 - - - - - - - - - .专业整理 . .学习帮手 . 爱人者 ，人恒爱之 ；敬人者 ，人恒敬之 ；宽以济猛 ， 猛以济宽 ，政是以和 。将军额上能跑马， 宰相肚里能撑船。最高贵的复仇是宽容。 有时宽容引起的道德震动比惩罚更强烈。君子贤而能容罢，知而能容愚 ，博而能容浅，粹而能容杂。宽容就是忘却，人人都有痛苦，都有伤疤 ， 动辄去揭 ，便添新创，旧痕新伤难愈合， 忘记昨

16、日的是非， 忘记别人先前对自己的指责和谩骂，时间是良好的止痛剂，学会忘却 ， 生活才有阳光 ，才有欢乐。不要轻易放弃感情，谁都会心疼 ； 不要冲动下做决定，会后悔一生。也许只一句分手，就再也不见；也许只一次主动， 就能挽回遗憾。世界上没有不争吵的感情，只有不肯包容的心灵；生活中没有不会生气的人， 只有不知原谅的心。感情不是游戏，谁也伤不起 ；人心不是钢铁，谁也疼不起。好缘分 ，凭的就是真心真意； 真感情 ， 要的就是不离不弃。爱你的人，舍不得伤你；伤你的人 ，并不爱你 。 你在别人心里重不重要，自己可以感觉到。所谓华丽的转身，都有旁人看不懂的情深。人在旅途，肯陪你一程的人很多， 能陪你一生的人

17、却很少。谁在默默的等待， 谁又从未走远，谁能为你一直都在？这世上 ， 别指望人人都对你好，对你好的人一辈子也不会遇到几个。 人心只有一颗，能放在心上的人毕竟不多；感情就那么一块， 心里一直装着你其实是难得。动了真情，情才会最难割；付出真心 ，心才会最难舍。你在谁面前最蠢，就是最爱谁 。其实恋爱就这么简单，会让你智商下降，完全变了性格， 越来越不果断。所以啊 ， 不管你有多聪明，多有手段 ，多富有攻击性，真的爱上人时，就一点也用不上。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 7

18、页，共 9 页 - - - - - - - - - .专业整理 . .学习帮手 . 这件事情告诉我们。谁在你面前很聪明，很有手段 ， 谁就真的不爱你呀。遇到你之前，我以为爱是惊天动地，爱是轰轰烈烈抵死缠绵；我以为爱是荡气回肠， 爱是热血沸腾幸福满满。我以为爱是窒息疯狂， 爱是炙热的火炭。婚姻生活牵手走过酸甜苦辣温馨与艰难， 我开始懂得爱是经得起平淡。爱人者 ， 人恒爱之 ；敬人者 ，人恒敬之 ；宽以济猛 ，猛以济宽 ，政是以和 。将军额上能跑马，宰相肚里能撑船。最高贵的复仇是宽容。 有时宽容引起的道德震动比惩罚更强烈。君子贤而能容罢，知而能容愚 ，博而能容浅，粹而能容杂。宽容就是忘却，人人都有

19、痛苦，都有伤疤 ， 动辄去揭 ，便添新创，旧痕新伤难愈合， 忘记昨日的是非， 忘记别人先前对自己的指责和谩骂，时间是良好的止痛剂，学会忘却 ， 生活才有阳光 ，才有欢乐。不要轻易放弃感情，谁都会心疼 ； 不要冲动下做决定，会后悔一生。也许只一句分手，就再也不见；也许只一次主动， 就能挽回遗憾。世界上没有不争吵的感情，只有不肯包容的心灵；生活中没有不会生气的人， 只有不知原谅的心。感情不是游戏，谁也伤不起 ；人心不是钢铁，谁也疼不起。好缘分 ，凭的就是真心真意； 真感情 ， 要的就是不离不弃。爱你的人，舍不得伤你；伤你的人 ，并不爱你 。 你在别人心里重不重要，自己可以感觉到。所谓华丽的转身，都

20、有旁人看不懂的情深。人在旅途，肯陪你一程的人很多， 能陪你一生的人却很少。谁在默默的等待， 谁又从未走远，谁能为你一直都在？这世上 ， 别指望人人都对你好，对你好的人一辈子也不会遇到几个。 人心只有一颗，能放在心上的人毕竟不多；感情就那么一块， 心里一直装着你其实是难得。动了真情，情才会最难割；付出真心 ，心才会最难舍。你在谁面前最蠢，就是最爱谁 。其实恋爱就这么简单，会让你智商下降，完全变了性格， 越来越不果断。所以啊 ， 不管你有多聪明，多有手段 ，多富有攻击性，真的爱上人时，就一点也用不上。这件事情告诉我们。谁在你面前很聪明，很有手段 ， 谁就真的不爱你呀。遇到你之前，我以为爱是惊天动地

21、，爱是轰轰烈烈抵死缠绵；我以为爱是荡气回肠， 爱是热血沸腾幸福满满。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 8 页，共 9 页 - - - - - - - - - .专业整理 . .学习帮手 . 我以为爱是窒息疯狂，爱是炙热的火炭。婚姻生活牵手走过酸甜苦辣温馨与艰难，我开始懂得爱是经得起平淡。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 9 页，共 9 页 - - - - - - - - -