浙江省住院病历质量检查评分表范本.doc
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1、浙江省住院病历质量检查评分表(2014版)科室: 主管医师: 经治医师: 患者姓名: 住院号: 得分:项 目分值检 查 要 求评 分 说 明扣 分 及 理 由病历首页81.医院和患者的基本信息填写完整、正确。2.入院的途径、时间、科别等填写完整、正确。3.诊断正确、完整、规范,编码符合要求。4.药物过敏、血型等信息填写完整、正确。5.手术及操作填写完整、编码符合要求。6.离院方式及昏迷时间填写完整、正确。7.省五项填写完整。8.其他:首页填写符合基本要求,其余项目填写完整。1.患者基本信息错误(姓名、性别、身份证号码等)单项否决;其余信息不正确或不完整扣0.5分/处;2.不完整、不正确扣0.5
2、分/处;3.首页主诊断填写错误扣2分,其他诊断填写不完整、编码不符合要求扣1分/处,入院病情未填写扣0.5分/处;4.药物过敏、血型填写错误扣1分/处,其余信息错误扣0.5分;5.主手术/操作错误扣2分,手术或操作填写不完整、编码不符合要求扣1分/处,其余项目不符合扣0.5分/处;6.不完整、错误扣0.5分/处;7.不完整、错误扣1分/处;8.项目填写不符合基本要求扣1分,填写不完整酌扣0.51分。入 院 记 录书写时限入院记录于患者入院24小时内完成。未在24小时内完成单项否决。一般项目1书写规范,要求10项齐全、准确。有缺项或不准确,扣0.5分/项。主 诉2简明扼要,能导出第一诊断;原则不
3、用诊断名称(病理确诊、再入院除外)。在病史中发现有主要症状未写或不能导出第一诊断,扣1分;持续时间不准确扣0.5分,无近况描述扣0.5分。现 病 史61.发病情况。2.主要症状特点及其发展变化情况,有鉴别诊断意义的资料和伴随症状。3.发病以来诊治具体经过及结果,如手术名称、用药情况等。4.发病以来一般情况(饮食、精神、睡眠、大小便等)。5.记录与本次疾病虽无紧密关系、仍需治疗的其他疾病情况。1.发病的时间、地点、起病缓急,可能的原因不清楚,扣0.5分/次。2.按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度以及演变与伴随症状;缺扣0.5分/处。3.记录入院前,接受检查、治疗的详细经过及
4、效果,缺扣0.5分/项。4.一般情况,缺扣0.5分/处。5.如有其他需治的疾病未记录扣0.5分/项。 既 往 史21.既往一般健康情况,心脑血管、肺、肝、肾、内分泌系统重要的疾病史;食物、药物过敏史。2.手术、外伤史,传染病史,输血史,预防接种史。1.重要脏器疾病史缺扣0.5分/器官;缺食物、药物过敏史,扣2分,与首页不一致扣1分。2.其他史缺扣0.5分/项。个 人 史婚 育 史月 经 史家 族 史31.个人史:出生地及长期居留地,生活习惯及嗜好,职业与工作条件,毒物、粉尘、放射性物质接触史,冶游史。2.婚育史、月经史:婚姻状况、结婚年龄、配偶及子女健康状况;女性患者记录初潮年龄、行经期天数、
5、间隔天数、末次月经时间(或闭经年龄),月经量、痛经及生育等情况。3.家族史:父母、兄弟、姐妹健康状况,有无遗传倾向疾病。1.个人史缺扣1分,记录不规范扣0.5分。2.婚育史或月经史缺扣1分,记录不规范扣0.5分/处。3. 家族史缺或未描述父母情况扣1分,不规范扣0.5分/项。体格检查41.体检表项目填写完整、准确、规范。2.记录专科检查情况,包括与需鉴别诊断有关的体检内容。1.记录体检结果与患者实际情况不符,扣1分/项,缺项扣0.5分/项;肿瘤或诊断需鉴别者未记录相关区域淋巴结,扣1分;体表、腹内肿块、肿大肝脾应图示,缺扣0.5分。2.专科检查不全、不准确,或缺应有的鉴别诊断体征扣0.5分/处
6、。辅助检查1记录入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果,如系在其他医疗机构所作检查,应当写明该机构名称、检查时间及编号。未记录辅助检查与结果,扣0.5分/项;其他医疗机构检查记录不规范扣0.5分/项。诊 断41.诊断书写准确,初步诊断合理、全面,主要诊断明确。2.修正、补充诊断,在病程录中有相应诊断依据的记录。1.主要诊断错误(如部位、疾病名称)单项否决;其他诊断不规范或排序有缺陷扣1分/项;使用不通用的中文与英文简称,扣1分/处。2.修正、补充诊断不规范或病程录中无相应依据记录,扣1分/项。首次病程录41.首次病程记录于患者入院8小时内由经治或值班执业医师书写。2.病例特点:对病史、体
7、格检查和辅助检查进行全面分析、归纳写出本病例特点。3.拟诊讨论: 根据病例特点,分析诊断依据作出初步诊断。如诊断不明应写鉴别诊断分析。4.诊疗计划中提出具体的检查及治疗措施安排。1.未在8小时内完成或由非执业医师书写单项否决。2.病史未归纳出特点与依据不充分各扣1分。完全拷贝入院记录现病史内容的,扣2分。3.需写鉴别诊断,如缺扣1分,如不全面扣0.5分。4.诊疗计划不全、检查或治疗措施不具体,扣0.5分/处。病程记录 上级医师 查房记录61.主治医师首次查房记录于患者入院48小时内完成,记录对病史、查体有无补充、初步诊断、诊疗计划。日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定,每周至少有2次查房记
8、录。2.每周至少1次副高以上医师(或医疗组长)查房记录,对危重、疑难患者、抢救患者必须查房,应记录病情分析及具体诊疗意见。3.疑难病例由副高以上医师(或医疗组长)及时组织讨论,记录内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。1.主治医师首次查房记录未在48小时内完成单项否决;对危重、疑难患者、抢救患者查房不及时扣2分;每周查房记录少于2次扣2分/次;查房记录内容太简扣1分;上级医师查房未签名扣1分(下同)。2.缺副高以上医师(或医疗组长)查房记录单项否决;内容不具体或不规范扣1分/处。3.疑难病例讨论记录不规范扣1分,无主持人小结扣0.5分。日常病程记
9、 录141. 诊疗过程符合医疗原则和规范,诊疗方案调整及时、合理。2.患者症状、体征、病情改变应记录及分析其原因,有针对性观察并记录所采取的处理措施和效果。3.按规定书写病程记录,入院、术后或转科后至少要连记3天,病危随时记至少每天1次,病重至少每2天记1次,病情稳定至少每3天1次。病情变化及时记录。病危(重)应及时通知家属。4.重要化验、特殊检查、病理检查等的结果要有记录和分析其临床意义,有处理措施、效果观察。5.记录所采取的重要诊疗措施与重要医嘱更改的理由、注意事项及效果。6.交接班记录、转科记录、阶段小结应在规定时间内完成。交(接)班记录、转科记录可代替阶段小结。7.抢救记录应在抢救结束
10、后6小时内完成。抢救记录应书写记录时间、病情变化情况、抢救时间(具体到分)及措施,参加抢救医务人员姓名及职称。抢救记录内容与开具的抢救医嘱相一致。8.出院前应有上级医师同意出院的病程记录。1. 严重违反诊疗规范和用药原则(包括剂量)单项否决;过程欠合理,调整欠及时的酌扣25分。2. 日常查房内容不按规范要求记录或太简单扣1分/处。3. 未按规定常规记录病程扣2分/处;病情变化、新的阳性发现须有处理记录,如缺扣2分/处;病情危重者记录不及时扣3分;医护记录不一致者扣2分。4. 重要辅助检查报告结果有异常、无记录与分析扣1分/项。5. 采取重要诊疗措施、更改重要医嘱无记录分别扣2分/处。用抗生素前
11、有样必采,送培养,不符扣1分;无使用或更改抗生素理由扣2分,应用不规范扣1分;手术预防应用抗生素不规范扣2分。6. 缺交接班记录、转科记录、阶段小结各扣2分/处。接班(科)记录未在接班(科)24小时内完成1分/处。7.抢救记录未在抢救结束6小时内完成单项否决;内容不规范扣0.5分/处。8.出院无上级医师(主任、副主任、主治)同意与意见扣1分。有创诊疗操作记录41.各种重要有创诊断治疗措施应有知情同意书。2.操作结束即刻书写记录,内容包括操作名称、时间、步骤、结果及患者一般情况,有无不良反应,术后注意事项及时向患者言明,操作医师签字。3.操作后回病房应有相关医嘱的记录。1.缺知情同意书单项否决;
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