眼科诊疗常规.doc

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1、如有侵权，请联系网站删除，仅供学习与交流眼科诊疗常规【精品文档】第 44 页邢台市人民医院医疗诊疗常规眼科诊疗常规 2016年3月目 录第一篇 结膜病第一章 细菌性结膜炎1第二章 结膜变性3 第一节、睑裂斑3 第二节、翼状胬肉3 第三节、结膜结石5第三章 角结膜干燥症5第四章 结膜下出血6第二篇 角膜病第一章 角膜炎7 第一节、细菌性角膜炎7 第二节、病毒性角膜炎9 第三节、边缘性角膜炎12 第四节、丝状角膜炎13 第三篇 晶状体病年龄相关性白内障13 第四篇 视网膜病第一章 视网膜血管性病变15 第一节、视网膜动脉阻塞15 第二节、视网膜静脉阻塞19第三节、视网膜静脉周围炎22第二章 黄斑疾

2、病23 第一节、中心性浆液性脉络膜视网膜病变23 第二节、高度近视眼底改变25第三章 全身疾病的眼底改变26 第一节、糖尿病性视网膜病变26 第二节、动脉硬化和高血压视网膜改变28 第五篇 屈光不正及老视第一章 近视眼29第二章 远视眼29第三章 散光31第四章 屈光参差32第五章 老视33第六篇 眼外伤第一章 眼球前段机械性眼外伤34 外伤性前房出血34第二章 眼附属器机械性眼外伤35 第一节、眼睑外伤35 第二节、泪小管断裂伤36第三章 化学性眼外伤36 第一节、眼部酸性烧伤36 第二节、眼部碱性烧伤38 第七篇 眼科治疗技术操作常规第一章 结膜手术39翼状胬肉手术40第二章 白内障手术4

3、0 白内障超声乳化吸除术40第三章 眼外伤手术42 第一节 眼睑裂伤修复手术42 第二节 泪小管断裂修复术43笫四章 眼底病的激光治疗44全视网膜激光光凝44第一篇 结膜病第一章 细菌性结膜炎 （一）超急性细菌性结膜炎 【概述】 由奈瑟菌属细菌（淋球菌或脑膜炎球菌）引起的急性化脓性结膜炎，发病急，病情严重。如未能及时合理治疗，可并发角膜溃疡、化脓性眼内炎等并发症，危及视力，甚至因细菌播散而发生关节炎、脑膜炎、肺炎或败血症进而危及生命。淋球菌结膜炎主要是通过生殖器一眼接触或生殖器一手一眼传播而感染，成人多为自身淋球菌性尿道炎感染；新生儿通过母亲产道感染。奈瑟脑膜炎球菌结膜炎最常见的患病途径是血源

4、性播散感染。 【临床表现】 1新生儿淋球菌性结膜炎一般在生后23天内发病，双眼同时受累。 2畏光、流泪，有大量黄色脓性分泌物，故又称“脓漏眼”。 3眼睑高度水肿，结膜明显充血，重者突出于睑裂之外，可有炎性假膜形成。 4.常有耳前淋巴结肿大和压痛。 5严重病例可并发角膜溃疡甚至眼内炎。 6感染的婴儿可能还并发其他部位的化脓性炎症，如关节炎、肺炎、败血症等。 7成人淋球菌性结膜炎症状与新生儿相似，但相对较轻。 8脑膜炎球菌性结膜炎潜伏期常仅有数小时至1天。 9严重者可引发化脓性脑膜炎，危及生命。 【诊断】 1根据发病急，结膜明昱充血、大量的脓性分泌物等临床表现，可以诊断。 2结膜刮片和分泌物涂片行

5、Gram和Giemsa染色检查、细菌培养、药物敏感试验和血培养等检查，有助于确定病原体。 【鉴别诊断】 本病的炎性假膜应与严重的病毒性结膜炎、Stevens-Johnson综合征和眼化学伤相鉴别。 【治疗】 1生理盐水或3%的硼酸水冲洗结膜囊，去除脓性分泌物。 2眼部滴用抗生素眼水和涂用抗生素眼膏。 3.对于成人，可大剂量肌内注射青霉素或头孢曲松钠( ceftriaxone)，连续5天。 4对于新生儿，可用青霉素静脉滴注或分4次肌内注射，连续7天。头孢曲松钠（0. 125g，肌内注射）、头孢三嗪噻肟(cefotaxime) 25mg/kg，静脉滴注或肌内注射，每8小时或12小时1次，连续7天。

6、 5如果确诊为脑膜炎球菌结膜炎时，可滴用氧氟沙星滴眼液。急性期每3060分钟滴药1次，以后减少为4次日。 6注意隔离，防止传染。 7切勿包扎患眼。 【临床路径】 1询问病史成人有无自身淋菌性尿道炎感染及接触史。 2体格检查重点注意结膜囊有无大量脓性分泌物。 3辅助检查结膜刮片和分泌物涂片行Gram和Giemsa染色检查、细菌培养、药物敏感斌验和血培养有助于确定病原体和指导治疗。 4处理去除病因。以眼部给药为主，辅以全身用药。切勿包扎患眼。 5预防本病传染性极强，必须做好预防。急性期患者需隔离，以免传染他人，防止流行。一眼患病时应防止另眼感染。医护人员接触患者后必须洗手消毒，以防交叉感染。检查时

7、应戴防护眼镜。严格消毒患者使用过的医疗器皿。搞好个人和集体卫生。 （二）急性细菌性结膜炎 【概述】 多见于春秋季节，可散发，也可流行。常见病原菌为流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、Kock-Weeks杆菌、葡萄球菌等。本病有一定自限性，常在两周痊愈，但是对于重症患者，如果治疗不及时，也可导致角膜炎或结膜瘢痕形成。 【临床表现】 1发病急，潜伏期13天，两眼同时或间隔12天发病。 2发病34天时病情最重，以后逐渐减轻。 3流泪、异物感、灼热感或刺痛感等。 4眼睑肿胀，结膜充血，以睑结膜尤其穹隆部最为显著。 5结膜表面分泌物，先为黏液性，以后呈脓性分泌物。因分泌物多，早晨起床时睁眼困难。 6偶可并发卡他性

8、边缘性角膜浸润或溃疡。 【诊断】 1根据发病急、结膜充血、黏液脓性分泌物等表现，可以诊断。 2结膜刮片和细菌培养可明确致病菌。 【鉴别诊断】 流行性角结膜炎：为急性滤泡性结膜炎，可并发浅层点状角膜炎，耳前淋巴结大而压痛，分泌物涂片可见单核细胞增多等。 【治疗】 1分泌物多时，以生理盐水或3%的硼酸水冲洗结膜囊。 2选用敏感抗生素滴眼液滴眼。 3睡前涂抗生素眼膏。 4并发角膜炎时按角膜炎处理。 【临床路径】 1询问病史是否发病急、结膜囊分泌物多、晨起时睁眼困难。 2体格检查重点注意结膜的改变。 3辅助检查结膜刮片和分泌物涂片、细菌培养和药敏试验有助于诊断和指导治疗。 4处理眼部给予抗生素滴眼液治

9、疗。切勿包扎患眼。 5，预防医护人员在接触患者之后必须洗手消毒，以防交叉感染。严格消毒患者使用过的医疗器皿。严格搞好个人和集体卫生。 （三）慢性细菌性结膜炎 【概述】 因急性细菌性结膜炎未及时治愈而转为慢性，或是因鼻泪道阻塞、慢性泪囊炎而引起。常见病原菌为金黄色葡萄球菌、莫一阿双杆菌、变形杆菌、大肠杆菌等。本病无自限性，治疗较棘手。 【临床表现】 1眼痒、异物感和疲劳感。可单眼或双眼发病。 2少量黏液性分泌物。晨起时可发现眼有分泌物，白天可见白色泡沫状分泌物。 3轻度结膜充血，少量乳头增生和滤泡形成，以睑结膜为主。 【诊断】 1根据曾有急性结膜炎或鼻泪道疾病史和临床表现，可以诊断。 2分泌物涂

10、片或结膜刮片通过Gram和Giemsa染色检查，可在显微镜下发现大量多形核白细胞和细菌；必要时进行细菌培养和药物敏感试验，均有助于诊断。 【鉴别诊断】 沙眼：因沙眼衣原体感染所致。急性发作时眼红、眼痛、异物感，流泪及黏液脓性分泌物，伴耳前淋巴结肿大，睑结膜乳头增生。慢性期结膜充血减轻，结膜肥厚、乳头增生、滤泡形成。滤泡坏死愈合后留下瘢痕。早期出现角膜血管翳。 【治疗】 1眼部滴用敏感的抗生素。 2治疗鼻泪道疾病。 【临床路径】 1询问病史有无急性结膜炎病史或鼻泪道疾病。 2体格检查注意睑结膜的情况。 3辅助检查必要时进行分泌物涂片或结膜刮片通过Gram和Giemsa染色检查、细菌培养和药物敏感

11、试验。 4处理滴用敏感的抗生素滴眼液和眼膏。 5预防注意个人卫生。及时治疗鼻泪道等眼病。 （王秀先）第二章 结膜变性 第一节、睑裂斑 【概述】 睑裂斑是发生于睑裂区近角膜缘处球结膜的一种呈黄白色、无定形的结膜变性损害，为玻璃样和弹力组织在结膜上皮下沉积。成年人多见。一般认为其由紫外线或光化学性暴露引起。 【临床表现】 1在睑裂部位接近角膜缘处的球结膜出现三角形略隆起的斑块。 2三角形基底朝向角膜，宽23mm。开始为灰色，以后逐渐变为黄白色。 3病变可缓慢逐渐变大。 4多在角膜缘鼻侧，少数在颞侧。 5不伴有炎症反应。 【诊断】 根据病史和临床表现，可以诊断。 【鉴别诊断】 翼状胬肉：为睑裂部肥厚

12、的球结膜及其下的纤维血管组织增生和胶原纤维变性。也呈三角形，但其尖端指向角膜。 【治疗】 1-般无需治疗。 2仅在严重影响外观、反复慢性炎症或干扰角膜接触镜佩戴时可考虑予以切除。 【临床路径】 1询问病史有无紫外线（如电焊）或光化学性暴露病史。 2体格检查重点注意结膜的改变。注意睑裂斑是否进展。 3辅助检查一般不需要。 4处理一般无需处理。 5预防无特殊预防措施。 第二节、翼状胬肉 【概述】 翼状胬肉为睑裂部肥厚的球结膜及其下的纤维血管组织呈三角形向角膜侵入，多在睑裂斑的基础上发展而成。其发病可能与紫外线照射、气候干燥、接触风尘等有一定关系。组织病理检查显示翼状胬肉的结膜上皮增厚或变薄，上皮下

13、纤维血管组织增生和胶原纤维变性，角膜前弹力层由于血管的侵入而破坏。新近研究表明长期的紫外线照射可引起角膜缘干细胞的损害，从而发生翼状胬肉。 【临床表现】 1多无自觉症状或仅有轻度不适。 2单眼或双眼同时发病。翼状改变可见于鼻侧或颞侧角膜缘，或两侧同时存在。以鼻侧多见。 3病变初期角膜缘发生灰色混浊，球结膜充血、肥厚，以后发展成三角形的纤维血管组织。它可分为头（三角形尖端）、颈（角膜缘部）和体部（球结膜上）。 4进行期翼状胬肉表现为充血、肥厚，头部前端角膜灰色浸涧，有时见色素性铁线（Stocker线）。 5静止期翼状胬肉薄而不充血，颈部和体部血管收缩纤细。 6翼状胬肉伸展至角膜时可因牵扯而引起逆

14、规性散光。 7翼状胬肉遮挡瞳孔区时可造成视力障碍。 8严重病例可发生不同程度的眼球运动障碍。 【诊断】 根据睑裂区呈翼状的纤维血管组织侵入角膜，即可诊断。 【鉴别诊断】 1假性胬肉 因眼化学灼伤、热烧伤或炎症引起角膜缘损伤时，使附近球结膜与角膜病变处相连而形成。可发生于角膜缘任何部位，没有翼状胬肉的形态特点。 2结膜上皮内肿瘤常为单眼发生，呈胶冻样或天鹅绒样，或为白色斑块状隆起，血管化。但不呈翼状改变。 3角膜缘皮样瘤为先天性圆形白色隆起，常见于颞下角膜缘。 4角膜血管翳继发于佩戴角膜接触镜、睑缘炎、单纯疱疹病毒性角膜炎、沙眼等，血管长入角膜缘内，位于角膜前弹力层，只有轻度隆起或不隆起。 【治

15、疗】 1刺激症状严重，或胬肉的发展危及视轴时，可考虑手术切除。 2手术方式可采用暴露巩膜的单纯切除术、球结膜转位或移植术或羊膜移植术等方法。 3手术后复发概率较高。术后|3射线照射和丝裂霉素C的应用可减少复发。 【临床路径】 1询问病史有无户外工作、接触风尘等病史。 2体格检查重点注意病变的形态、充血程度、是否危及视轴。 3辅助检查一般不需要。 4处理轻者无需处理。重者或影响视力者应手术治疗。 5预防 目前尚无有效预防措施。第三节、结膜结石 【概述】 结膜结石是在睑结膜表面出现的黄白色凝结物，常见于慢性结膜炎患者和老年人。组织病理学检查显示结膜结石为充满上皮和角质素残留的上皮性包涵性囊肿，并非

16、真正的“结石”。 【临床表现】 1结膜上皮深层或表面白色细小硬结，单个或数个。 2如结石突出结膜表面时可磨损结膜或角膜上皮，从而引起异物感，角膜荧光素染色呈阳性。 3上睑结膜的结石多于下睑结膜。 【诊断】 根据睑结膜表面白色坚硬小结节，可以诊断。 【鉴别诊断】 睑结膜异物：不呈坚硬的小结节，可以拭去，在裂隙灯下检查易与结膜结石鉴别。 【治疗】 1.患者一般无自觉症状，无需治疗。 2突出结膜面绪石，可在表面麻醉下用异物针或针头剔除。 【临床路径】 1询问病史有无异物感。 2体格检查重点是检查睑结膜，注意结石是否突出结膜表面。 3辅助检查一般不需要。4处理无自觉症状时无需处理。如结石突出于结膜面，

17、应剔除。5预防治疗慢性结膜炎。（王秀先）第三章 角结膜干燥症 【概述】 角结膜干燥症又称干眼病( dry eye syndrome)，是指任何原因引起的泪液质量或动力学异常导致的泪膜不稳定，引起眼部不适和眼表组织炎症的一类眼病。根据其病因可分为4类：水样液缺乏性干眼病：主要由泪腺功能低下所致。黏蛋白缺乏性干眼病：如Stevens-Johnson综合征、眼类天疱疮、沙眼和化学伤所致的干眼病。脂质缺乏性干眼病：主要由于睑板腺功能障碍引起。泪液动力学异常所致干眼病：如眼睑缺损、睑内外翻等导致瞬目不全时。临床上这4类干眼病可并存。干燥综合征(Sjogrens syndrome)属于泪液生成不足的干眼病

18、，是一种慢性自身免疫性疾病，分为原发性和继发性，以泪腺中大量淋巴细胞浸润、泪腺分泌功能被破坏为特征；继发性伴随系统性结缔组织病，如类风湿关节炎、红斑狼疮等。 【临床表现】 1自觉症状比体往明显。有干涩感、异物感、烧灼感、眼痒、畏光、眼红、视物模糊等症状。对烟雾、风、热、湿度低或长时间用眼敏感。单眼或双眼发病。 2下睑缘泪条缺乏。正常时泪条宽度至少Imm。 3泪膜破裂时间缩短，10秒。 4Schirrner试验，结果10mm/5min。 5荧光素或虎红染色为角膜和结膜点状着染，通常位于睑裂部位。 6结膜囊和角膜前泪膜中有较多黏液或分泌物碎屑，角膜有丝状物附着。 【诊断】 根据病史、临床表现可以诊

19、断。 【鉴别诊断】 1睑缘炎睑缘结痂、增厚。常与干眼病同时发生。 2暴露性角膜炎继发于面神经麻痹、外伤、化学伤、热灼伤、先天异常等情况。 【治疗】 1滴用人工泪液。根据干眼轻重程度调整滴药次数。 2睡眠时加涂眼膏。 3胶原塞或硅胶塞阻塞泪点或者泪道。 4应用促进泪液分泌药物，如口服溴己新（必嗽平）。 5重症干眼症可以考虑手术，唇腺或者颌下腺移植术。 6滴用低浓度(0.05%0.1%)环孢素A滴眼液，每日两次。或者激素、非甾体抗炎药物。 【临床路径】 1询问病史有无眼干病史。 2体格检查重点检查结膜表面。 3辅助检查Schirmer试验，泪膜破裂时间，角膜荧光素染色。为证实干燥综合征，应进行与自

20、身免疫相关的实验室检查，如SSA、SSB、类风湿因子、抗核抗体等。 4处理对症治疗，滴用人工泪液，胶原塞或硅胶塞阻塞泪点或者泪道。 5预防尽量消除诱因。 （王秀先）第四章 结膜下出血 【概述】 结膜下出血是球结膜下血管破裂或渗透性增加引起的眼病。常单眼发生，可发生于任何年龄，但易发生于年龄较大的动脉硬化、糖尿病、血液病、外伤和某些传染性疾病（如败血症、伤寒）患者。腹内压增高（如咳嗽、打喷嚏或便秘）导致静脉压增高，可突然引起球结膜小血管破裂而引起出血。 【临床表现】 1出血部位色鲜红，范围不等，以后随着血液的吸收逐渐变为棕色。 2出血一般在712天内自行吸收。 3无明显症狄。当患者不明病情时会造

21、成精神紧张。 【诊断】 根据临床表现进行诊断。 【鉴别诊断】 急性出血性结膜炎：传染性极强，表现为急性滤泡性结膜炎的症状，同时有显著的结膜下出血，伴耳前淋巴结肿大。 【治疗】 1患者常因鲜红的片状出血而严重忧虑和关切，应向患者解释，消除其顾虑。 2寻找出血病因，针对原发病进行治疗。 3出血后可局部冷敷，两天后热敷，每天23次，可促进出血吸收。 4反复双眼出血时应除外血液病。 【临床路径】 1询问病史有无全身性出血性疾病。 2体格检查注意出血的范围。 3辅助检查一般不需要。 4.处理轻者无需处理，应向患者作好解释。如反复发作，应进行全身系统疾病检查。 5预防无特殊预防措施。 （王秀先）第二篇 角

22、 膜 病第一章 角膜炎 第一节、细菌性角膜炎 （一）匐行性角膜溃疬 【概述】 匐行性角膜溃疡是一种常见的急性化脓性角膜溃疡。因病变向角膜中央匐行扩展而得名。由于常有前房积脓，因此又称为前房积脓性角膜溃疡。主要由金黄色葡萄球菌、肺炎球菌、溶血性链球菌等毒力较强的细菌感染角膜所致。角膜外伤史、慢性泪囊炎是其常见的重要致病因素。佩戴角膜接触镜引起角膜损伤也是本病原因之一。 【临床表现】 1多在角膜损伤后2448小时内发生，病变发展迅速。 2眼部出现异物感、畏光、流泪和视力下降等症状。 3角膜受损部位首先出现灰白色或黄白色浓密浸润点，随之坏死脱落，形成溃疡。 4.角膜溃疡周围组织呈暗灰色水肿，溃疡可以

23、向周围及深部进展，其进行缘多潜于角膜基质中，呈匐行性，其相对一侧则呈现修复状态。 5随着病变发展，角膜基质层变薄，可发生角膜穿孔，甚至发生化脓性眼内炎。 6多数病例伴发前房积脓。 7可伴有虹膜睫状体炎的表现。 【诊断】 1根据起病急、进展快，常有角膜损伤史，以及角膜病变，可以诊断。 2结膜囊内分泌物涂片、角膜刮片和细菌培养可确定致病菌。 【鉴别诊断】 1绿脓杆菌性角膜炎 由绿脓杆菌导致的急性化脓性角膜炎，角膜病变区附有大量不易擦去的黄绿色分泌物。实验室检查可见角膜刮片中革兰阴性杆菌及细菌培养有绿脓杆菌生长。 2真菌性角膜炎 由致病真菌感染引起的一种角膜病变。发展相对缓慢；眼部刺激症状轻，角膜病

24、灶呈现灰白色，外观干燥粗糙，有时在病灶周围可见伪足或卫星灶形成，病灶表面物质易于刮除；实验室辅助检查可见真菌茵体或菌丝。 3单疱病毒性角膜炎 多有反复发作史，结膜反应较轻，溃疡灶呈地图或圆盘状；无角膜外伤史；抗病毒性药物治疗有效。 【治疗】 1有条件应该及时进行细菌培养及药敏实验。在等待结果期间，可选用头孢唑啉、氧氟沙星、万古霉素和妥布霉素等滴眼液频繁滴用。重症者以结膜下注射给药以及全身用抗生素。 2根据药敏试验结果，再选用敏感的抗生素。 3根据前房反应，选用散瞳药，如复方托品酰胺滴眼液、l%阿托品滴眼液或者眼膏。 4前房积脓明显者可行前房穿刺术。 5口服大量维生素B、C等药物有勖于角膜溃疡愈

25、合。 6药物治疗无效、邻近角膜溃疡发生穿孔者，应试行板层或者穿透性角膜移植术。 【临床路径】 1询问病史重点注意有无角膜外伤史和慢性泪囊炎、长期佩戴角膜接触镜史。 2眼部检查注意角膜病变的外观、分泌物颜色。 3辅助检查角膜刮片染色、细菌培养是本病病原学确诊的关键，药物敏感试验可以指导合理用药。 4处理应用有效的抗生素控制感染。药物频繁使用，增加眼局部药物浓度。 5预防避免危膜外伤。如有角膜外伤，应及时预防性使用抗生素，防止发生感染。有慢性泪囊炎者应行泪囊摘除术或鼻腔泪囊吻合术。长期佩戴角膜接触镜或者儿童佩戴OK镜者注意眼部卫生和镜片合理清洁和定期更换。 （二）绿脓杆菌角膜溃疡 【概述】 该病是

26、由绿脓杆菌引起的急性化脓性角膜感染。绿脓杆菌广泛存在于自然界，如人或牲畜肠道、皮肤、黏膜和上呼吸道等处，也可以存在于污染的眼药水中，尤其以荧光素溶液内最为常见。绿脓杆菌的毒力很强，但侵袭力很弱，它必须通过破损的角膜上皮才能侵犯角膜组织引起感染。常发生于角膜外伤、暴露或角膜异物取出术后，有时也与长期佩戴角膜接触镜、角膜塑形镜等有关。 【临床表现】 1潜伏期短，起病急，病情发展迅速。 2眼部剧烈疼痛、畏光、流泪、眼睑痉挛和视为锐减。 3眼睑红肿，结膜充血水肿，角膜病变处呈现灰白色或黄白色浸润，周围有较宽水肿带，后弹力层皱褶。 4角膜浸润区很快形成圆形、半环状溃疡，坏死组织附有大量黄绿色分泌物，不易

27、擦去。 5前房内可有黄绿色积脓。 6若治疗不及时，12天后病变可累及整个角膜，并可发生角膜穿孔，甚至可发生化脓性全眼球炎。 【诊断】 1根据角膜外伤史，眼部结膜高度水肿、角膜病情发展迅速，特别是角膜病灶改变，可以诊断。 2实验室检查角膜刮片可见革兰阴性杆菌；细菌培养可见有绿脓杆菌生长，可以确诊。 【鉴别诊断】 1匐行性角膜溃疡致病菌为肺炎球菌、金黄色葡萄球菌和溶血性链球菌等革兰阳性球菌。多发生于患慢性泪囊炎的老年患者或经常戴接触镜过夜者。角膜溃疡呈匐行性进展，常伴有前房积脓。角膜刮片和细菌培养的结果可以明确诊断。 2真菌性角膜炎 是由致病真菌感染引起的一种角膜病变，发展相对缓慢。眼部刺激症状轻

28、，角膜病灶呈现灰白色，外观干燥粗糙，有时在病灶周围可见伪足或卫星灶形成，病灶表面物质易于刮除。实验室辅助检查可见真菌菌体或菌丝。 3单疱病毒性角膜炎 多有反复发作史，结膜反应较轻，溃疡灶呈地图或圆盘状；无角膜外伤史；抗病毒性药物治疔有效。 【治疗】 1.急性期以抗生素滴眼液，如妥布霉素、左氧氟沙星、环丙沙星等滴眼液频繁滴眼。 2急性期结膜下注射抗菌药物，如妥布霉素20mg、多黏菌素B 50mg等。全身给予抗生素。 3随着病情控制可以逐渐减少抗菌药物。但控制后应维持一段时间用药，以免炎症复发。 4口服大量维生素B、C等药物有助于角膜溃疡愈合。 5药物治疗无效、病情严重即将发生角膜穿孔者，应试行板

29、层或者穿透性角膜移植术。 【临床路径】 1询问病史 重点注意有无角膜外伤史、角膜病变发展速度和主观症状轻重。 2体格检查 注意角膜病变的外观、分泌物颜色。 3辅助检查 角膜刮片、细菌培养是本病确诊关键；药物敏感试验可以指导合理有效用药。 4处理 局部或者全身应用有效抗生素控制感染。根据角膜病变的程度，适时行角膜移植术。 5预防 避免角膜外伤，对暴露性角膜溃疡进行有效治疗。角膜外伤后预防性使用抗生素防止角膜感染的发生。 第二节、病毒性角膜炎 （一）单纯疱疹性角膜炎 【概述】 单纯疱疹性角膜炎是一种严重的致盲眼病，其病原体是单纯疱疹病毒。该病毒分为I型和型两个血清型。大多数角膜病变由工型引起，少数

30、由型引起。当患者机体抵抗力下降，如感冒、发热、劳累或受严重精神刺激时，容易罹患该病。 【临床表现】 1原发感染 多见于幼儿。有发热，耳前淋巴结肿痛，唇、鼻翼处皮肤疱疹。眼部受累时表现为急性滤泡性结膜炎、眼险皮肤疱疹，此时大约有2/3患者出现点状或树枝状角膜炎，不到10%患有角膜基质炎和葡萄膜炎。 2复发感染 当机体抵抗力降低时容易发生。角膜病变可为点状、树枝状、地图状溃疡；这些溃疡都由病毒直接引起。症状与体征：包括流泪、刺激、畏光及视物模糊。流泪可能是唯一的临床症状，因此应询问患者有无外伤史、角膜溃疡史、眼内炎症（虹膜炎），有无鼻部或唇、生殖器疱疹，近期有无应用局部或全身皮质类固醇或免疫抑制药

31、，有无免疫缺陷状态，如人类免疫缺陷病毒(HIV)阳性、恶性肿瘤、器官移植或慢性湿疹。 3严重者发生甬膜基质炎、角膜融解、穿孔；病变区角膜知觉减退；角膜后出现沉着物；结膜睫状充血较明显。根据目前的发病机制，可将基质病变分为45组：抗原一抗体一补体介导的免疫病，其特征为：病毒性间质性角膜炎、免疫环、边缘性血管炎。迟发性超敏性免疫病，其特征为：盘状水肿内皮炎，内皮炎经常并发高眼压。间质性角膜炎、免疫环与边缘性血管炎：是坏死性的角膜炎（盘状病变为非坏死性），原因为免疫复合物的超敏反应。临床上表现为单一或多发的浓密的白色浸润灶，几周之后，血管网跟随侵入，这些损伤可保持局灶、微小病变，与细菌性或真菌性浸润

32、相似，但是疼痛轻微，病程可持续几个月。基质病变是活动性感染或活动性感染与免疫反应共同作用所致。盘状角膜炎：盘状角膜水肿是众所周知的眼部疱疹的不良结果。部分专家认为它独立于内皮炎而单独为一大类，另一些专家认为属于盘状角膜炎内皮炎。目前认为，这种损害的病理机制是对基质细胞表面膜物质抗原与病毒残余物的慢性超敏反应。临床上，轻到中度的盘状病变表现为局灶的盘状基质水肿，没有坏死或新生血管，但是，在病变的角膜后面可存在点状角膜炎(KP)，也可有虹膜炎。更严重的盘状病变中，基质水肿更广泛，后弹力层有皱裙，可发生深部或表浅的新生血管。也可发生局部大泡性角膜病变，角膜形成溃疡，继而坏死、溶解。在中到重度盘状病变

33、则存在虹膜炎、内皮炎、小梁炎、继发青光眼。伴或不伴葡萄膜炎的进展性的内皮炎可能与树枝状溃疡、盘状水肿或明显升高的眼压有关。 4发生角膜炎时，眼部有异物感、畏光、流泪和视力下降等症状。 5因病毒感染后在三叉神经节潜伏，5年内有1/3患者复发，多次反复导致角膜混浊，角膜新生血管，严重影响视力。 【诊断】 1根据反复发作的病史，病程迁延，角膜病变和角膜知觉减退，可以诊断。 2实验室检查组织培养、免疫荧光抗体检测和分子生物学技术（如PCR）等辅助手段检测病毒，可有助于诊断。 【鉴别诊断】 1棘阿米巴角膜炎是由棘阿米巴原虫引起的一种慢性、进行性的角膜溃疡。可根据病史和实验室检查结果与单纯疱疹性角膜炎相鉴

34、别。 2带状疱疹性角膜炎是由水痘带状疱疹病毒感染所致的一种病毒性角膜炎。根据其典型的皮肤损害和实验室检查结果可以与单纯疱疹性角膜炎相鉴别。 【治疗】 l眼部滴用更昔洛韦眼用凝胶、0.1%阿昔洛韦眼药水。必要时可口服阿昔洛韦，更昔洛韦剂量为10002000mg/d。 2眼部可滴用抗病毒生物制剂如干扰素滴眼剂。 2眼部可滴用抗生素滴眼液，预防继发性细菌感染。 4当发生角膜基质炎时，眼部可适当滴用糖皮质激素， 5支持疗法可以局部点成纤维细胞生长因子，服用维生素B2、C等药物，以促进角膜溃疡的愈合。 6并发虹膜睫状体炎时，眼部应滴用睫状肌麻痹剂，如1%阿托品滴眼液。 7炎症稳定后可根据角膜混浊程度及视

35、力情况，决定是否行角膜移植术。 【临床路径】 1询问病史重点注意有无反复发作史和感冒发热史。 2体格检查注意角膜病变的形态和角膜知觉是否正常。 3辅助检查诊断不能明确时，需要组织培养、免疫荧光抗体检测和分子生物学技术(如PCR)等辅助手段检测病毒。 4处理应用抗病毒药物；当发生角膜基质炎时，眼部可谨慎滴用糖皮质激素；补充维生素B2、C等促进角膜愈合的药物。 5预防增强体育锻炼，提高机体免疫力，避免感冒、发热和过度疲劳等。 （二）带状疱疹病毒性角膜炎 【概述】 带状疱疹病毒性角膜炎是眼部带状疱疹的主要病变之一，可严重影响视力。它由水痘一带状疱疹病毒感染所致。感染分为原发性水痘病毒感染和复发性带状

36、疱疹病毒感染两种类型。后者眼部表现明显，多发生于高龄人群，与机体免疫功能降低有关。 【临床表现】 1眼睑皮肤出现串珠状疱疹，分布在鼻睫神经支配区域，一般不超过中线。疼痛明显。 2眼部症状多在皮疹出现之后发生，时间长矩不一。 3角膜浅层小疱或类似于单纯疱疹性树枝状角膜炎；角膜深层可有水肿、浸润，有新生血管长入；角膜知觉降低或消失。 4严重者合并虹膜炎、巩膜炎，部分病例可继发青光眼，或有眼外肌麻痹发生。 【诊断】 1根据眼睑和额部皮肤的带状疱疹性病变，和角膜改变，可以诊断。 2若在急性期取结膜、角膜上皮刮片可查见有巨噬细胞及核内嗜酸性包涵体；也可应用荧光抗体染色技术检测病变角膜上皮标本，必要时从结

37、膜囊内和取疱疹内液体作病毒分离，均有助于确定诊断。 【鉴别诊断】 l单纯疱疹性角膜炎是由单纯疱疹病毒感染所致的角膜炎，角膜病变与带状疱疹性角膜炎有类似之处，鉴别主要依靠有无特征性皮肤损害和实验室检测结果。 2棘阿米巴角膜炎是由棘阿米巴原虫引起的一种慢性、进行性的角膜溃疡。可根据病史、有无皮肤损害和实验室检查结果与带状疱疹性角膜炎相鉴别。 【治疗】 1眼部频繁滴用更昔洛韦眼用凝胶、0. 1%阿昔洛韦眼药水。必要时可口服阿昔洛韦，更昔洛韦剂量为10002000mg/d，连续1014日。 2滴用抗生素滴眼液，预防角膜继发性细菌感染。 3发生角膜深层病变时，可滴用糖皮质激素。 4发生葡萄膜炎或虹腆睫状

38、体炎时，需用l%阿托品散瞳，也可服用吲哚美辛（消炎痛）。 5支持疗法如服用维生素B、B，。、肌苷等药物，局部点成纤维细胞生长因子以促进神经营养的恢复。 【临床路径】 1询问病史重点注意额睑部皮肤有无感觉异常。 2体格检查注意鼻睫神经支配区域皮肤病变和角膜病变的形态、部位。 3辅助检查当诊断不能明确时，需要实验室检查。 4处理 主要应用抗病毒药物。根据角膜病变情况，可谨慎滴用糖皮质激素。 5预防通过增强体育锻炼，提高机体免疫力，可能起到一定的预防作用。 （三）腺病毒感染角膜炎 【概述】 目前分离出腺病毒47种血清型，6个亚型AF，十几种可以引起眼部疾病。主要来自D组的8型为主，其次是19或者37型。引起的常见眼病为流行性角膜结膜炎。其传染性强，欧美易暴发流行（白种人免疫力低），亚洲和我国有群发和散发。发病率l%，集中地区为10%30%。2040岁发病率高。可以直接接触和空气污染传播，病毒在干燥表面有很强的致病性，可持续18周。 【临床表现】 可以有上呼吸道感染病史。起