医院消毒供应中心管理制度.doc

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1、组织管理制度1、 在护理部、护士长领导下，实行二级管理体制，采取集中管理的方式，队所有需要消毒或灭菌后重复使用的诊疗器械、器具与物品回收、清洗、消毒灭菌和供应。2、 医院将消毒供应中心纳入本机构的建设规划，使之与本机构的规模、任务和发展规划相适应，将消毒供应工作管理纳入医疗质量管理，保障医疗安全。3、 护士长具有主管护师以上职称，有较强的组织管理、沟通协调、研究能力。4、 管理人员（分管院长、护理部、感控管理科、设备与后勤管理部门、护士长）明确消毒供应工作管理的工作职责及权限责任。5、 了解和掌握消毒灭菌理论知识与进展，学习有关消毒技术规范、法律、法规和标准，依法开展消毒灭菌管理工作。6、 了

2、解工作流程基本项目和步骤，掌握质量控制标准，进行全面治疗检测等管理活动。7、 根据工作流程设污染器械回收、清洗、消毒；检查、包装、敷料制作包装、灭菌及无菌物品保管储存、下收下送、库房管理、质量检测等岗位。8、 各级人员均经专业培训合格后持省证上岗。管理人员需经3个月的专业进修学习，管理人员和灭菌员须持有中华人民共和国锅炉容器压力管道特种设备操作人员资格证上岗。9、 隔离配备人员，以中青年为主。护理人员具有职业资格、相应学历、灭菌员中专以上学历。患有传染病、精神疾患人员不得从事消毒供应工作。10.认真做好物资规划，有效使用资源，合理控制医疗材料成本。 工作管理制度1、 坚守工作岗位，履行工作职责

3、，严 格实施人员防护措施，遵循国家相关法律、法规以及技术规范，开展物品的消毒灭菌供应工作。2、 管理人员对各级人员进行医院感染预防与控制、素质和职业角度的管理，制定规划，定期组织学习培训和进修。3、 建立标准化的工作流程。即：忽然器械的回收、分类、清洗、消毒、干燥、检查、包装、灭菌、灭菌物品储存、发放、严格实行程序管理。4、 熟悉消毒灭菌技术，严格执行各项操作规程及质量标准。5、 实行动态治疗监测管理。通过收集客观数据，提供灭菌记录档案，队出现的偏差进行原因分析跟踪监控实施质量持续改进。6、 根据各科室需要，提供高效及时的供应。与各科室交换物品时，书房认真核对，当面点清。科室用后污染器械必须进

4、行初步冲洗方可回收处理。7、根据各科工作的特点和需要，按一下方式供应： （1）定额供应：根据各科业务、工作特点和任务的需要，制定出定额供应的器材种类和数量，按需定时下收下送。 （2）预约供应：各科室需要增添新的供应品种或数量时，与科室取得联系，办理有关手续，给以筹划供应。 （3）临时供应：遇有特殊情况，抢救病人急需某种器物时，消毒供应中心应满足临床需要及时供应，使用科室用后如数归还。8、 常规供应器材，按月制定计划，向有关科室请领。凡新添或改装医疗器材，必须经上级领导批准。器械物品定期检查庆典，做到帐物相符。各种包布、器械专物专用，临床科室使用的器械物品如有损坏、丢失、填写损物报告单到有关科室

5、报领。9、及时、准确、完整的填写各种登记表格，字体工整，页面清洁，存档待查。 建筑布局管理制度1、建筑设计符合建设标准规定，与其规模、任务、未来功能和发展规划相适应。2、位置设在医疗区，靠近手术室，建立直接通路，与病区建立编辑的物品运送通道。呈独立区域，通风、采光良好，环境清洁，周围无污染源。3、严格划分去污区、检查包装灭菌去、无菌物品存放区三大操作区。各区域之间建立实际屏障，工作流程的路线采用单项流程，由污到洁，不得逆行交叉。4、布局平面设计符合人流、物流、气流洁污分开的消毒隔离原则。5、各操作区域设专用出入口，有条件的课安装空气压差净化装置，符合规范要求。6、设置工作人员办公区及必备房如总

6、更衣室、淋卫室、值班室、休息室、办公室、胡市长办公室、物资库房、洁具处置等，各操作区处设缓冲间，物流路线不得设置洁具处置池。7、建筑装修材料、内部装修与设施必须符合国家相关的标准要求。 设备维修保养管理制度1、消毒供应中心基本设备配备齐全，一起设备符合国家标准。2、工作设施配置齐全，设有生产用水、蒸汽、供电、通风排风、排湿排水系统及信息联络、质量管理网络系统等。3、各种设备设施验收合格，质量检测符合验收标准要求。4、使用前检查仪器、仪表、管道、水、电、汽灯处于功能状态，使用后关闭其开关。5、操作人员经专业培训合格后上岗，严格遵守操作规程。专人负责设备维护保养，不得随意调整程序。6、每日检查各种

7、仪器设备，给予清洁与保养（每周维护一次、半年全面常规保养），每年效验。7、验收合格的仪器设备详记运行及维修保养信息并存档。五、设备安装检修质量审核和验收制度1、仪器设备经院方招标采购，使用国家卫生行政部门批准的合格产品。2、购置的医疗设备运输至可事后，由采供处通知设备科验收人员、使用科室人员、设备厂家安装人员一同进行设备的验收。厂方提供验收授权书，质量检测符合验收标准。3、根据订货合同，核对商标、标志、收货单位名称、品名、箱号、箱总件数等有关的外包装标记及批次，严格记录现场验收报告、拆招或录像并存档。4、根据合同及配置要求，安装箱单货使用说明书上附属器材的名称、规格、数量等逐项核对记录。出现数

8、量或实物与单据不符的情况，做好记录并保留原包装，向厂方要求补发。5、安装调试后通电试机。操作人员经专业培训合格后上岗，严格遵守操作规程，专人负责设备维护保养，不得随意调整程序。6、设备厂方安装人员在验收时提供以下资料：设备中标通知、中标编号、合同原件、设备配置清单、医疗器械注册证、医疗器械生产许可证（国产类）、医疗器械经营许可证、企业法人营业执照、生产商授权书、电路图、维修手册、维修密码、售后服务承诺书及售后服务联系方式、发票原件各一份。7、验收报告由使用科室、采供处、设备科与厂商代表共同签字认可。所有与合同要求不符的情况均记录在验收报告上，并拍照或录像以备索赔，未见资料及商检、验收报告由设备

9、档案管理人员收集整理并存档。8、设备验收安装到位后，必须全机完好无损，技术性能完全符合规定的技术指标。所有的文件技术资料、设备附属器材和零配件齐全，安装场地和使用条件符合安全用电及设备的安装使用环境的技术要求。9、仪器设备验收合格后，制定操作规程及注意事项，详记运行记录、维修保养信息并存档，确保安全使用。消毒隔离制度1、严格划分三区域：去污区、检查包装灭菌区、灭菌物品存放区。人流、物流路线由“污”到“洁”，不得逆流与穿梭，操作者根据区域着装规范。2、严格区分并放置四类物品：污染物品、清洁物品、消毒物品、无菌物品、不得混淆。3、被朊病毒、气性坏疽及突发原因不明的传染病病原体感染的病人或可疑病人用

10、过的器物，使用科室进行初步处置双层密闭包装并标明感染性疾病名称。消毒供应中心回收消毒后，按常规处理。其病人用过的敷料等及时焚烧。4、建立质量监督制。对无菌物品、灭菌器效能、纯化水、空气消毒效果灯进行定期监测，每月做细菌培养一次。5、一次性使用无菌用品在使用前经质量检测合格后，方可发放。用后的锐气与针头放置防刺利器盒内。以用垃圾专用回收，集中处理。6、熟练掌握消毒灭菌技术，消毒液的配置及正确使用方法。7、严格执行清洁卫生制度，做到去污区、检查包装灭菌去、灭菌物品存放区的拖把、抹布分开使用，用后及时清洗消毒处理。8、下收下送车辆“洁”、“污”分开，每日清洁消毒后分别放置。9、以用垃圾及生活垃圾分开

11、放置及处理。 去污区感染管理制度1、去污区分为回收、洗涤区。2、工作人员操作时使用专用防护用品，做好自我防护。3、按相关规定实施物品的去污，一般污染器械实行先清洗再消毒或灭菌的方法；破伤风、气性坏疽、炭疽等感染性疾病病人用后的器物，先高水平消毒，再采用机械或手工清洗；朊毒体感染病人用后的器物按照消毒技术规范要求进行处置。4、下收下送车辆必须“洁”、“污”分开，分区存放，每次清洁。下收下送过程中英做到定人收、发，采用专车、专物、专线运送。5、正确选择、合理使用清洗设备。 检查包装区感染管理制度1、创造条件设空气净化压差正压装置。2、人员按区域着装规范，洗手后操作。3、清洁物品进行规范干燥、检查、

12、装配、包装、灭菌工作。4、根据待灭菌物品的性质，选择正确的包装材料及灭菌方法，规范包装。5、灭菌包的体积和重量均不得超过消毒技术规范要求，灭菌包外用灭菌指示胶带封口。6、灭菌时注意物品的摆放及装载量，正确选择灭菌操作程序。7、灭菌人员持证上岗，灭菌器定期进行常规保养、检查和效能监测。无菌物品存放区感染管理制度1、创造条件设空气净化压差正压装置。2、人员按区域着装规范，洗手后操作。3、区域分为一次性和非一次性无菌物品存放间，环境清洁。4、载物架由不易吸潮、表面光洁、易清洗的非木制材料制成。5、灭菌物品存放区专室专用，专人负责，限制人员出入。6、无菌物品储存按有效期的先后顺序放置并发放，凡超过灭菌

13、有效期或包装破损，均须重新处理。7、无菌物品包装规范、灭菌标识清洗、无潮湿及化学指示胶带变标准色，不合格者及时查找原因，重新灭菌记录备查。已灭菌物品不得与为灭菌物品混放。8、一次性使用的无菌医疗用品，拆除外包装后，进屋无菌物品存放区。 工作流程管理制度1、工作流程合理，符合医院感染管理规范、消毒技术规范、消毒供应室验收标准操作管理要求。2、按各区域标准严格管理，认真执行标准预防及无菌技术流程规程。3、加强环节质量控制，工作流程中护士长负责各工作区域的管理。4、各种监测按医院环境卫生学及消毒灭菌效果监测制度执行。清洗消毒管理制度1、认真实施标准预防措施。2、临床科室使用后的污染器物必须进行常水冲

14、洗。3、根据器械的不同材质、形状、精密程度与污染状况进行分类、清洗。4、化学消毒前污染器械必须经过彻底清洗去污处理。5、消毒液及酶、碱性清洁剂的使用浓度在有效范围内。6、正确选择洗涤程序，每日进行设备的维护及保养。7、清洗机清洗消毒时通过A0值计算评定消毒作用水平。8、用水枪、气枪处理官腔类器物，不耐湿、热的物品用化学消毒方法，其他物品均用热力法消毒。9、严格遵守清洗消毒技术操作规程，监测器物是否达到质量标准并记录。 器物包装管理制度1、工作人员着装规范，洗手后进行操作。2、包装材料选用国家卫生行政部门批准的合格产品，一次性塑封包装材料密封宽度大于6mm，器物四周距封口处2.5cm，封口严密完

15、整。3、新包装材料先用生物指示剂验证灭菌效果，合格后方可使用。新棉布洗涤去浆后再应用，包布清洁无破损。重复使用的包装材料和硬质容器一用一清洗。4、手术器物用双层包布包装，器皿类物品单个包装。5、按物品种类给于不用包装方法，灭菌标识、包装体积、重量、干湿度符合规范要求。6、详记包装种类、数量及质量等。 消毒灭菌管理制度1、坚守工作岗位，严格遵守消毒灭菌操作规程。2、每次灭菌时队灭菌器进行工艺、化学检测并记录。3、根据器物污染的危害程度、消毒物品的材质、选择不同的消毒或灭菌方法。4、选择先进实用、灭菌效能监测合格的设备进行灭菌工作。5、建立灭菌设备运行于监测记录并归档保存。6、灭菌设备每年年检，各

16、种仪表安全阀半年检测一次。 监测技术管理制度1、消毒供应中心仪器设备应符合国家有关规范。压力蒸汽灭菌器，每年由当地压力检测中心，检测发证后方可应用。2、每周对灭菌器进行生物检测，植入性器械每批次进行生物监测。3、新安装、移位、故障、大修和灭菌失败后，立即分析查找原因，检修，进行化学检测和生物监测，连续监测三次合格后方可使用。监测方法符合卫生部的有关要求。4、监测所有的指示物和指示菌片须经卫生部认可，在有效期内使用。5、定期检测，发现问题，查找原因，制定改进措施。6、灭菌运行记录与监测结果存档备查。 无菌物品储存管理制度1、无菌物品存放于室温25，湿度60%的无菌间内，摆放有序，分类放置。一次与

17、非一次性物品分间存放。2、无菌物品放置距地面20cm、距天花板50cm、距墙5cm的储物架上。3、一次性使用无菌物品须去掉外包装后进入无菌物品存放间。4、无菌物品储存不得超过无菌有效期，下送时无菌物品应密闭存放。无菌物品交接清楚，帐物相符。 一次性使用无菌医疗用品管理制度1、医疗用品必须统一集中采购，所购一次性使用输液（输血、注射）器必须由省级以上药品监督管理部门颁发的三证一件即：卫生许可证、经营企业许可证、卫生部颁发的医疗器械注册证、卫生许可证批件。2、建立质量验收制度，按国家标准抽检每一批号产品的检验报告、灭菌日期、出厂日期（必须超过10天以上方可应用）、无菌有效期、灭菌标识、包装、灭菌方

18、法等符合要求。3、严格保管，不得将包装破损、超过“灭菌有效期”以及包装上未注明灭菌日期和无菌有效期的一次性使用无菌医疗用品用于临床。4、一次性无菌物品存放于阴凉干燥、通风良好的物架上，距地面20cm、距天花板50cm、距墙5cm。5、医疗废品物按要求进行分类、包装、集中处理，严禁重复使用和回流市场。6、一次性使用无菌医疗用品，拆除外包装后，传入无菌物品存放间。7、加强库房管理，做到月有计划，出入库账目相符。按临床需要，统一下送至临床科室，双方经查对后办理发物单签字手续。 查对制度1、回收器械物品时：查对名称、数量、初步处理情况、器械物品完成程度。2、清洗消毒时：查对消毒液及酶、碱性清洁剂的配置

19、浓度及有效浓度、浸泡消毒时间、酶洗前残余消毒液与碱性清洁剂是否冲洗干净。3、包装时：查对器械、敷料的名称、数量、质量、干燥度。4、灭菌前：查对器械、敷料包装规格、重量是否符合要求、装放方法是否正确、灭菌器各种仪表、程序控制是否符合标准要求。5、灭菌后：查实验包外的灭菌标识、包内化学指示卡、有无湿包，植入器械每次灭菌时进行生物学监测。6、发放灭菌物品时：查对名称、数量、外观质量、灭菌标识等。7、一次性使用无菌物品：查对外包装、灭菌标识、灭菌方法是否符合标准要求，有批批检验报告单，记录并存档。8、随时检查：无菌物品在有效期及保存条件是否符合要求。9、及时对放声缺陷进行分析，查找原因并制定改进措施。

20、 消毒、灭菌物品召回追溯制度1、发现消毒、灭菌物品在处理、质检、监测、记录等方面发生缺陷时，根据发生质量缺陷器物的名称，前往使用科室召回。2、履行缺陷资料的收集分类原因分析制定改进措施落实措施纠正偏差跟踪监控实施持续质量改进。3、按下列进行质量跟踪并追究当事人的责任。（1）按器械包外灭菌胶带上注名的灭菌锅号、锅次、品名、灭菌日期、无菌有效期、责任者、质检者等信息进行质量追踪。（2）再次核对盖茨灭菌运行程序的运行参数。（3）按记录此次灭菌的信息（查灭菌日期、灭菌器锅号、锅次、装载的主要物品、灭菌程序、数量、操作员签名或代号等。）（4）核对灭菌质量的检测结果。 持续质量改进制度1、加强人员“三基”

21、培训，严格执行规章制度，树立工作质量零缺陷观念。2、加强各工作流程的管理及环节质量控制，记录各项工作质量监测结果并存档。3、建立健全机械清洗、灭菌设备运行参数及效果记录并存档。4、根据工作质量缺陷程度进行轻、中、重度的定性与处理。5、履行质量监控程序及缺陷资料收集分类原因分析制定改进措施（学习标准、规范行为、执行标准、修订标准）落实措施纠正偏差跟踪监控实施持续质量改进。 库房管理制度1、库房分为一次性使用物品和物资库房。2、总务护士合理制定领购计划，科室领导审批后上交有关部门。3、专人负责库房物资管理，物品按规范要求摆放。4、确保物资最佳储备量，做好物品出入库登记，定期进行清点，做到帐物相符。

22、5、保持库房清洁卫生，定时空气消毒，无关人员不得进入。 网络管理制度1、设备安装放置在较稳定的场所、远离磁场、强电、高温、高湿以及阳光直射之处，并保持良好通风。机器离墙10cm以上的距离，以免机器受潮和影响机器散热。2、电源安装符合UPS配置标准要求，保证系统正常运行。3、微机系统安装杀毒软件放置病毒侵入，谢绝外来软件在微机上使用。4、加强信息化管理，严格规范运行程序。操作人员持证上岗，准确的记录和输入有关数据与信息资料，认真做好日常数据的统计、分析、整理工作，无关人员禁止上机操作。5、定期维护各操作环节信息化系统及有关设备，保证其处于良好的工作状况，实施日清洁、周维护、月检修，设备清洁无尘。

23、6、微机应用中出现问题与故障时，请信息中心专业人员解决问题与故障排除。 继续教育制度1、根据专业发展，各级人员每年接受院内外专业继续教育培训，更新知识。2、加强各级人员岗位工作的知识、技能和资格的培训。3、新员工接受医院内部系统及专科内容的培训。4、护士长每半年队员工进行必要的理论知识、基本技能的考试及行为评估考核。 业务学习制度1、执行护理部年度业务学习计划，制订科内年、季、月学习计划。2、加强业务学习和基本功训练，采取讲课与自学相结合、举办知识竞赛等。每年选派骨干人员外出参观学习、学术交流、进修培训。3、工作人员明确业务学习的目的、熟悉器械、物品、敷料及各种仪器设备等性能、用途、消毒灭菌及

24、保管方法，熟练掌握基本与专科操作技术，不断创新，改进工作。4、制订个人学习计划，护士长定期抽查学习笔记。5、业务考试每半年一次，年底总考。护师以上人员每年应有省级以上学术会议宣读或杂志刊登的论文一篇。 服务承诺制度1、坚守岗位，佩戴胸卡，解释耐心，态度和蔼，无服务忌语。2、按时下收下送，做到文明礼貌服务。3、根据各科室专业特点、掌握专用器械、用品的结构、材质特点和处理要点，确保消毒灭菌物品的合格使用。4、科室与临床制定服务公约，定时到临床科室征求意见，改进工作。对服务中的缺陷，认真查找原因，制定改进措施，实施质量持续追踪并记录。5、认真履行岗位责任制，保质保量，及时供应。 环境清洁制度1、卫生

25、区域实行组长负责制，责任到人。2、各工作间每日湿式清扫，保持清洁。3、执行卫生标准，房间、墙壁、天花板无尘；门窗玻璃明亮；地面清洁无污垢；灯罩无尘埃；操作台、柜内外及仪器、推车洁净；暖气洁净无污物，室内物品放置有序。4、空气净化、空调送风口过滤网保持清洁，定期保洁维护。5、护士长、质检员每日随时抽查环境卫生状况。社区服务制度化1、医疗机构为其他基层提供消毒供应服务时，必须经辖区卫生部门审核、批准。双方签订符合标准要求内容的合同书，各负其责，发生违规，依据法律处罚。2、明确社区服务的目的，根据社区所需项目优质供应。3、定期征求意见及时改进社区服务工作。 文书管理制度1、各类文书记录使用蓝黑钢笔，

26、字迹清晰、字体端正，保持表格整洁，不得涂改、剪切。2、及时、准确、真实、完整的书写各项记录。3、各种记录专人负责保管，放置有序，不得擅自带出科室。4、灭菌运行于监测记录等按规定时间保存。5、医院感染方面的医疗纠纷，及时提供各种档案资料。 安全防范制度1、加强工作人员安全防范教育，提高安全防范意识，坚守工作岗位，履行岗位责任制。2、制定安全防范措施及紧预案。3、严格执行各项技术操作规程及查对制度，各项工作质量符合安全控制标识。4、压力容器（泵）每年由压力监测中心检测，各种仪表经计量单位监测合格后方可使用。5、仪器设备发生异常立即停机维修，防止意外发生。使用后立即关闭水、电、起源开关。6、加强物品

27、的验收、库存量及使用管理。7、工作共出现的各种缺陷，及时分析讨论，提出针对性防范措施。对缺陷发生当事人进行教育、处罚，以防再发生。 物资储备供应制度1、建立突发事件应急机制，24小时处于应激状态，有一定的物资储备量。2、履行各级人员岗位职责，极高人员素质，增强急救意识。3、接到突发事件电话后，值班人员了解事件发生的原因及种类，通知护士长保证物资供应。4、值班人员具有良好的应急意识，了解物资供应程序，掌握各科的物资供应情况，加强沟通，物资调配，保证物资供应渠道的畅通。5、专人负责物资储备工作，每日清点库存，出入库严格登记，保证物资供应。职业防护制度1、 严格执行标准预防，处理利器和用具操作中，采

28、取有效防护措施，避免被锐器刺伤。操作完毕后，用六步洗手法认真洗手。2、 不同区域采取不同的防护措施，穿戴相应的防护用品，增强消毒隔离及自我防护意识。3、定期做HBsAg、抗-HIV检测，及时发现问题，采取措施。4、 血液或体液污染物表、地面时，就地消毒后做清洁处理。5、 热力灭菌、干热灭菌时防止燃烧，压力蒸汽灭菌时防止发生爆炸，气体化学消毒灭菌时，定时检测环境中该类气体的浓度，确保在国家规定的安全范围内，严防发生燃烧、爆炸、过敏和可能对皮肤、粘膜的损伤。6、紫外线、微波消毒时，避免人体的直接照射。 1、医务人员发生职业暴露后，立即实施局部规范处理。 2、及时报告医院感染管理科。 3、抽取患者及暴露人员血标本送检，对其暴露的级别和暴露源的病毒载量水平进行评估和确定。 4、登记 包括：职业暴露发生的时间、地点、经过、暴露方式、暴露的具体部位、损伤程度、暴露源种类含有艾滋病病毒的情况、处理方法、处理经过，是否实施预防性用药、首次用药时间、药物毒副作用及用药的依从性情况等。 5、对发生职业暴露的医务人员尽早实施预防性用药方案。 6、随访和咨询。在暴露后的第4周、第8周、第12周及6各月时对艾滋病病毒抗体进行检测，对服用药物进行监控和处理。 7、每半年将本单位发生艾滋病病毒职业暴露情况进行汇总，逐级上报至省疾控中心，省疾控中心汇总后上报中国疾病预防控制中心。