入院记录模板 (小儿肺炎).doc

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1、如有侵权，请联系网站删除，仅供学习与交流入院记录模板 (小儿肺炎)入院日期：2008年1月26日12时30分记录日期：2008年1月26日12时40分姓名：李X性别：男年龄：1岁3个月病史陈述者：患儿母亲（可靠）婚姻：未婚民族：汉族籍贯：XXXX出生地：XX县XX镇职业：无单位：电话：身份证号码：住址：XX省XX市XX县XX镇XX村XXX队主 诉: 咳嗽、咳痰伴气紧1周余 现病史: 患儿母亲代述患儿于1周前开始因受凉后出现咳嗽、咳痰，呈连续性咳嗽，有痰难咳出，伴气紧、打喷嚏、鼻塞、流涕。无发热、呕吐、抽搐、昏迷，无午后潮热、盗汗、发绀，亦无腹痛、腹泻等症状。曾在当地私人诊所治疗，具体用药不详，

2、疗效不理想。且咳嗽、咳痰、气紧明显加重，为求进一步治疗而于今日来我院门诊就诊，拟诊“小儿肺炎”收入我科住院治疗。病后患儿精神、食欲、睡眠差，大小便基本正常。既往史: 平素体健，否认“水痘”、“结核”、“麻疹”等急慢性传染病史，否认重大外伤及手术史，无输血史，否认食物及药物过敏史，按计划预防接种。个人史:足月顺产，第2胎，新法接生，无产伤、窒息史，生后母乳喂养，适时添加各种辅食，二个月会抬头，四个月会翻身，七个月能独坐，八个月会爬，一岁会走路，生长发育如同龄儿。 家族史：父母体健，非近亲婚配。家庭中无类似疾病，否认家族遗传性疾病。 体格检查T36.6，P130次/分，R32次/分，BP：未测，身

3、高：未测，体重：未测。一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，精神稍差，急性面容，喘息貌，自动体位，检查欠合作。皮肤粘膜：全身皮肤、粘膜无黄染、出血点及皮疹，弹性可，无水肿。淋巴结：全身浅表淋巴结未见肿大。头部及其器官：头颅无畸形，前囟已闭，无枕秃。眼睑无水肿，结膜无充血水肿，巩膜无黄染，角膜透明，眼球运动自如，双侧瞳孔等圆、等大，直径约3mm，对光反射灵敏，耳廊无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。鼻通气不畅，副鼻窦区无压痛。唇无紫绀，出牙8颗，咽部稍红，扁桃体稍肿大。颈部：颈部对称，无强直及活动受限，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺无肿大，未及触及结节，未闻及血管杂音。

4、胸部：胸廓：胸郭对称，无畸形。肺脏：双侧呼吸运动度对称，肋间隙正常，双肺语颤正常，双肺叩诊呈清音，听诊呼吸音粗，双下肺可闻及中等量干、湿性罗音。心脏：心前区无隆起、心尖搏动在正常范围内，无抬举样搏动，未触及震颤，叩诊心界在正常范围内，听诊心率：130次/分，节律整齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音。周围血管：未见异常周围血管征。腹部：腹部稍胀，对称，未见静脉曲张及胃肠蠕动波，腹软，全腹无压痛、反跳痛，未触及包块，肝、脾肋下未触及，叩诊无移动性浊音，听诊未闻及血管杂音，肠鸣音正常。外生殖器、肛门、会阴：肛门、外生殖器外观无异常。脊柱四肢：脊柱及四肢无畸形，四肢肌力正常，肌张力正常。神经系统：生

5、理反射存在，病理反射未引出。 辅助检查血常规：WBC18.1109/L，N 47.8%，L 52.2%，Hb130g/L。尿常规：未见异常。大便常规：未见异常。胸片：支气管肺炎。 初步诊断：小儿肺炎 医生签名：XXX 2008年1月26日18时8分其实，人生之路的每一段相遇，都是一笔财富，尤其亲情、友情和爱情。在漫长的旅途上，他们都会丰富你的生命，使你的生命更充实，更真实；丰盈你的内心，使你的内心更慈悲，更善良。所以生活的美好，缘于一颗善良的心，愿我们都能善待自己和他人。一路走来，愿相亲相爱的人，相濡以沫，同甘共苦，百年好合。愿有情有意的人，不离不弃，相惜相守，共度人生的每一个朝夕直到老得哪也

6、去不了，依然是彼此手心里的宝，感恩一路有你！斗转星移，物是人非。尽管有的背影，已经是最熟悉的陌生，被匆忙的时光隔在了彼岸；有的牵念，依然会萦绕在无眠的夜晚；有的情，温柔了时光，斑驳了流年，永远无法再重来。惟愿再回首，所有的回忆，依然溢满无言的温暖，就是对昔日岁月最好的敬礼！人生一世，花开一季。花开无声，花落无语。人生是一条走走停停的路，该来的来，该走的走，该爱的爱，该忘的忘。拥有的要更加珍惜，感恩相遇；失去的不必耿耿于怀，念念不忘；缘聚缘散，且行且珍惜！时光荏苒，春去夏来。走在充满阳光的路上，有山清水秀的美好景色，装点着风和日丽的大自然。行走在花草芬芳、绿树葱茏、鸟儿欢唱的路上，身心无比的愉悦。不禁感叹与美妙大自然的相遇，心中充满无法言喻的温暖。【精品文档】第 1 页入院记录