居家养老菜单式服务项目-表格.doc

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1、如有侵权，请联系网站删除，仅供学习与交流居家养老菜单式服务项目-表格【精品文档】第 37 页居家养老菜单式服务项目规定服务项目服务类别服务项目服务标准备注能源损耗水电费5元/月不可变更医疗巡诊服务巡诊费5元/月不可变更应急援助服务信息费10元/月自选服务需求生活照料服务采购日用品服务网点送（现金付款）或志愿者服务助洁服务8元/小时自费9元/小时入户理发4-5元/次洗衣缝补洗：8元/小时（手洗）6元/小时（机洗）缝：5元/小时自费手洗9元/小时入户做饭10元/小时大餐送餐送水服务网点预订（现金付款）或志愿者服务助浴8元/小时（在家） 3元/次（接送）自费（家）9元/小时日间照料15元/日在社区饮

2、食照料8元/小时自费9元/小时家居照料8元/小时自费9元/小时辅助擦身8元/小时辅助护理8元/小时时段替补8元/小时联系亲友志愿者服务代缴费用5元/月或志愿者服务户外活动8元/小时（不能自理）自费9元/小时医疗保健服务陪诊就医8元/小时自费9元/小时上门静点4元/次常见病陪护8元/小时自费9元/小时购药送药代买或志愿者服务康复护理8元/小时家庭病变5元/小时自费9元/小时心理卫生5元/小时法律维权服务法律援助无偿或低偿法律咨询无偿精神慰藉服务聊天、心理疏导、排遣寂寞无偿：志愿者服务、社区工作者关怀居家养老服务补助申请批表区_街道办事处_社区_No：_申请人姓名出生日期 年 月 日一寸免冠照片性

3、别年龄周岁家庭人口月人均收入元身份证号码联系电话住宅：移动：居住地址街 号 单元 楼身体状况c 生活能自理 c 生活半自理 c 生活不能自理服务类别c “三无”老人 c “孤寡”老人 c 享受低保待遇老人c 生活困难老人（家庭月人均收入在490元以下） c 超高龄老人c 重点优抚对象 c 国家级劳模 c 其它：低保金额元 低保证编号是否残疾c 是 c 否残疾证编号申请人配偶情况姓名身份证号码收入情况元/月出生日期年 月 日身体状况c 生活能自理 c 生活半自理 c 生活不能自理申请人家庭情况子女姓名是否与老人同住居住地域是否享有低保是否重度残疾联系电话住宅移动c 是 c 否 c 本市 c 外市

4、c 是 c 否c 是 c 否c 是 c 否c 本市 c 外市c 是 c 否c 是 c 否c 是 c 否c 本市 c 外市c 是 c 否c 是 c 否c 是 c 否c 本市 c 外市c 是 c 否c 是 c 否c 是 c 否c 本市 c 外市c 是 c 否c 是 c 否规定服务项目生活照料服务清洁室内卫生：2次/月 （每次2小时，每小时8元）能源耗能水电费：5元/月医疗巡诊服务巡诊费：5元/月自选服务需求生活照料服务c 采购日用品 c 打扫室内卫生 c 入户理发 c 洗衣缝补c 入户做饭 c 送餐送水 c 日间照料 c 助浴c 饮食照料 c 家居照料 c 联系亲友 c 户外活动c 代缴费用 c

5、辅助擦身 c 辅助护理 c 时段替补医疗保健服务c 陪诊就医 c 上门静点 c 购药送药 c 康复护理c 家庭病床 c 常见病陪护 c 心理卫生其他服务c 法律咨询 c 法律援助 c 精神慰藉 c 文化教育 c 联系入住福利机构目前生活状态c 穿衣 c 行走 c 吃饭 c 服药 c 洗衣 c 做饭c 打电话 c 简单家务 c 洗澡 c 购物 c 室外活动 c 梳头c 上厕所 c 半自理 c 不能自理以往病史申请人承诺 本人承诺上述表格中所填内容完全属实，若有虚假之处，愿意承担终止政府补助等责任。 申请人签字（盖章）： 年 月 日 社区居委会意见初审意见：负责人（盖章）： 单位（公章）： 年 月

6、 日居家养老服务中心意见审核意见：负责人（盖章）： 单位（公章）： 年 月 日居家养老服务指导中心意见审批意见：负责人（盖章）： 单位（公章）： 年 月 日备注：此表由申请人（或代理人）填写一式三份。区民政局、街道办事处、本人各一份。居家养老服务（自费）申请表街道办事处/社区：_申 请 人 姓 名：_编 号：_申 请 日 期：_居家养老服务（自费）申请表（服务申请人填写）一、 个人资料姓名性别一寸免冠照民族籍贯出生年月身份证号码文化程度 c 文盲 c 小学 c 初中 c 高中 c 大专 c 本科以上原工作单位婚姻状况户籍所在地区 街 号 单元 楼 室居住地址区 街 号 单元 楼 室邮编住宅电话

7、移动电话代理人姓名与申请人关系代理人地址区 街 号 单元 楼 室邮编住宅电话移动电话二、 目前生活状态自理能力 c 穿衣 c 行走 c 吃饭 c 服药 c 洗衣 c 做饭菜 c 打电话 c 简单家务 c 洗澡 c 购物 c 梳头、上厕所 c 室外活动 c 不能自理视觉能力裸眼： c 可辨 c 不可辨戴眼镜： c 可辨 c 不可辨以往病史三、 服务申请申请次数c 首次 c 第二次 c 第三次 c 第四次申请原因c 年老体弱 c 身体疾病 c 精神（疾病） c 智障 肢残申请时间年 月 日 年 月 日申请服务金额元/月服务需求1、 生活照料服务：c 采购日用品 c 打扫室内卫生 c 入户理发 c

8、洗衣c 做饭 c 送餐 c 助浴 c 入托2、 医疗保健服务：c 陪诊就医 c 上门静点 c 常见病陪护 c 康复护理c 家庭病床 c 心理卫生3、 精神慰藉服务：c 聊天谈心 c 阅读报纸 c 情感倾述 c 联系家人4、 应急求助服务：c 安装智能呼叫系统 c 水、电、气故障应急帮助c 疾病应急救助5、 其他服务：c 联系入住福利机构 c 法律维权服务c 文化教育服务 c 体育健身服务四、 申请人承诺(管理机构人员填写)五、 服务申请处理结果处理意见 提供服务（转至“六、服务约定”） 不予服务（原因： ）负责人签名：_（盖章） 日期：_年_月_日六、 服务约定服务约定街道办事处居家养老服务机

9、构与服务申请人约定：服务形式：居家养老服务自费金额：_元/月服务开始日期：_年_月_日具体服务项目：申请人签名：_（盖章） 日期：_年_月_日服务机构负责人签名：_（盖章） 日期：_年_月_日农村居家养老服务补助申请表（自费）申请表_区_乡（镇）_村（屯） No：申请人姓名出生日期年 月 日一寸免冠照片性 别男 女年龄周岁身份证号码月人均收入元家庭人口联系电话住宅：移动：居住地址身体状况失能 半失能 重度残疾服务类别“三无”老人 “孤寡”老人 享受低保待遇老人 独居老人生活状态 子女均不在本村屯居住 子女在本屯居住但长期外出务工 子女为低保对象 子女为重度残疾人 其他：低保金额元低保证编号残疾

10、证编号残疾类型及等级申 请 人 配 偶 情 况姓 名出生日期年 月 日 （ 周岁）身体状况失能 半失能 重度残疾 生活自理申 请 人 家 庭 情 况子女姓名是否与老 人同住是否享 受低保是否重度残疾联系电话居住地址是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否居家养老服务人员情况姓名性别年龄身份证号与老人关系服务内容申请人承诺 本人承诺上述表格中所填写内容完全属实，若有虚假之处，愿意承担终止政府补助等责任。申请人签字（盖章）： 年 月 日户籍地村委会（社区居委会）意见初审意见：负责人（盖章）： 单位（公章）： 年 月 日现居地村委会（社区居委会）意见老人，在我村（社区

11、）居住，情况属实，特此证明。负责人（盖章）： 单位（公章）： 年 月 日户籍地乡镇政府（街道办事处）意见审核意见：负责人（盖章）： 单位（公章）： 年 月 日区居家养老服务指导中心意见审核意见：负责人（盖章）： 单位（公章）： 年 月 日备注本表须附申请人户口、身份证、低保证书复印件及相关证明材料；本表一式三份：村、镇、区民政或老龄部门各存一份；福寿和居家养老服务对象档案服务类别： 独居老人 三无老人 孤寡老人 低保老人 困难老人 超高龄老人 重点优抚对象 国家级劳模 其它老人街道社区：_办事处_社区姓 名：_建档日期：_填表要求及说明一、 此表由各街道办事处指派专人，并在入户核实相关情况后进

12、行填写，所填信息要真实、准确。档案上报前，建档责任人及社会事务办主任要签字确认。二、 建档统计对象为户籍在_，且在_居住的60周岁（含60周岁）以上的独居老人、“三无”老人、“孤寡”老人、低保、困难老人、超高龄老人、重点优抚对象和国家级劳模等。1、独居老人是指：其子女与老人在不同城市生活的。与子女虽在同一城市生活，但因子女均享受低保或重度残疾而无力赡养老人的。2、“三无”老人是指：无劳动能力、无生活来源、无法定抚养人或赡养人的老年人。3、“孤寡”老人是指：无法定抚养人或赡养人、无配偶的老年人。4、低保、困难老人是指：享受低保的老年人；家庭人均收入在490元/月以下的老年人。5、超高龄老人是指：

13、90周岁（含90周岁）以上老人。6、重点优抚对象是指：三属（革命烈士遗属、因公牺牲遗属、病故军人遗属），在乡复员军人、残疾军人、带病回乡退伍军人。三、此档案采用人性化设计方式，包含“填写”和“选项”两种填报方式。选项栏一般为单项选择，注明“可多项选择”的选项栏方可进行多选。四、老人“性格特征”的描述要力求简洁、客观、真实。五、“动态纪录”栏用来记载建立此档案后，老年人情况发生的变化及有关事宜。一、个人资料姓名身份证号码性别男 女民族出生年月年 月文化程度文盲 小学 初中高中 大专 本科以上籍贯婚姻状况未婚 已婚 丧偶 离婚原工作单位爱好特长是否享受低保享受 不享受家庭月人均收入身体状况生活能自

14、理 生活半自理 生活不能自理生活赡养方式本人 配偶 子女 亲属 福利机构 其他护理照顾情况无需 配偶 子女 亲友 保姆户籍所在地区 街 号 单元 楼 室居住地址区 街 号 单元 楼 室居住地邮编住宅电话移动电话二、配偶情况姓名身份证号码出生年月年 月原工作单位身体状况生活能自理 生活半自理 生活不能自理三、 子女情况子女姓名是否与老人同住居住地域是否享受低保是否重度残疾联系电话同住 不同住 外区外市县 国外享受不享受不是二十以上残疾同住 不同住 外区外市县 国外享受不享受不是二十以上残疾同住 不同住 外区外市县 国外享受不享受不是二十以上残疾同住 不同住 外区外市县 国外享受不享受不是二十以上

15、残疾同住 不同住 外区外市县 国外享受不享受不是二十以上残疾四、 目前生活状况经济状况退休金 子女补贴 政府低保 亲友资助 其他补贴居住状况与子女生活 与配偶生活 与亲属生活 独自生活住房性质私产房 公产房 廉租房 租赁房帮助照料您需要帮助时（包括患病时）能否得到照料：能 不能如有，谁帮助照料 子女 配偶 亲友邻居 服务机构 其他习惯就医方式家庭病房 社区医生外出就诊 习惯就诊的医院五、 健康情况医疗保障医疗保险 自费视力状况裸眼：可辨 不可辨戴眼镜：可辨 不可辨行走状况能自己行走 行走不灵便依靠器械 不能行走睡眠质量很好 较好 一般偶尔失眠 经常失眠血型A型 B型 AB型 O型以往病史（可多

16、项选择）高血压 高血脂 冠心病 肝炎 肝硬化气管炎 肺炎 肺结核 胃炎 糖尿病癫痢 精神疾病 甲状腺疾病是否需要周期性体检需要 不需要是否需要随访需要 不需要是否需要家庭病床需要 不需要自理生活状态（可多项选择）穿衣 行走 吃饭 服药 洗衣做饭菜 打电话 简单家务 洗澡 购物梳头、上厕所 室外活动 不能自理配偶以往病史（手工填写）六、 服务需求需求内容（可多项选择）1、 生活照料服务：采购日用品 打扫室内卫生 入户理发 洗衣做饭 送餐 助浴 日托2、医疗保健服务：陪诊就医 上门静点 常见病陪护 重病护理康复护理 家庭病床 心理卫生3、精神慰藉服务：聊天谈心 阅读报纸 情感倾诉 联系家人4、应急

17、求租服务：安装智能呼叫系统 水、电、气故障应急帮助疾病应急求助5、其他服务区：联系入住福利机构 法律维权服务文化教育服务 体育健身服务主要服务形式上门服务 日托服务服务费用有支付能力 有部分支付能力 无支付能力七、 性格特征请用简洁的语言，概述该老年人的脾气、秉性、个人修养、与他人的融合程度及偏好等性格特征，以便有针对性地提供居家养老服务：动态情况记录时间情况建档责任人（签字）：_社会事务办主任（签字）：_福寿和居家养老服务入户巡诊档案监制_太原福寿和养老服务中心使用说明1、居家养老服务入户巡诊档案用于记载居家养老入户巡诊服务情况和老人健康状况，并作为评价社区卫生服务机构提供居家养老服务质量的

18、依据。2、本档案一式两份，分别由接受服务的老人和提供服务的医疗机构各留一份。3、入户巡诊档案一页由上门巡诊的医疗机构在核实服务对象相关情况后进行填写，所填写信息必须真实、准确、全面、完整，并在页眉处加盖单位公章。入户巡诊档案编号须与老人居家养老服务档案编号一致，由社区居家养老服务站提供。4、入户巡诊健康检查记录表，由巡诊医生在每次上门巡诊服务后负责填写。填写时，要求字迹工整清晰，项目填写完整，并及时为老人提供有针对性的健康指导。5、本档案应妥善保管，如遗失或用完请及时到_区居家养老服务指导中心申请补领或领取。福寿和居家养老服务入户巡诊档案 编号：姓名性别出生日期身份证号民族家庭电话联系人姓名联

19、系人电话常住类型1 户籍 2 非户籍血型1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型 5 RH阴性文化程度1 文盲及半文盲 2 小学 3 初中 4 高中 5 中专 6 大专及以上 7 不详婚姻状况1 已婚 2未婚 3 离婚 4丧偶 5分居医疗费用支付方式1 全公费 2 部分公费 3 城镇职工医疗保险 4 城镇居民医疗保险5 商业医疗保险 6 新型农村合作医疗 7 贫困救助 8 全自费 9其他_药物过敏史1 无 有：2 青霉素 3 磺胺 4 链霉素 5 其他_暴露史1 无 有：2 化学品_ 3毒物_ 4 射线_既往史疾病1 高血压 确诊时间 年 月 2 糖尿病 确诊时间 年 月3 冠心病 确诊时间

20、年 月 4 恶性肿瘤 确诊时间 年 月5 脑卒中 确诊时间 年 月 6 COPD 确诊时间 年 月7 结核病 确诊时间 年 月 8 精神分裂 确诊时间 年 月9 肝炎 确诊时间 年 月 10 其他_ 确诊时间 年 月手术1 无 2 有：名称 1_时间_/ 名称2_时间_外伤1 无 2 有：名称 1_时间_/ 名称2_时间_输血1 无 2 有：原因 1_时间_/ 原因2_时间_家族史1 高血压 2 糖尿病 3 冠心病 4 恶性肿瘤 5 过敏史 6 精神分裂症9 脑卒中 7 结核病 8 肝炎 10 先天畸形 11 其他_父亲/母亲/兄弟姐妹/子女/遗传病史1、 无2、 有：疾病名称_有无残疾1 无

21、残疾 2 耳残疾 3 言语残疾 4 肢体残疾5 智力残疾 6 眼残疾 7 精神分裂 残疾证号_健康状况1 头痛 2 头晕 3 心悸 4 胸闷 5 胸痛 6 慢性咳嗽 7 咳炎 8 呼吸困难 9 多饮10多尿 11体重下降 12 乏力 13 关节肿痛 14视力模糊 15 手脚麻木 16 消瘦17 尿痛 18 便秘 19 腹泻 20恶心呕吐 21眼花 22 耳鸣 23 其他_福寿和居家养老服务入户巡诊健康检查记录表巡诊时间巡诊医生体温脉搏次/分呼吸次/分血压/ mmHg淋巴结1 未触及 2 锁骨上 3 腋窝 4 其他_ 心脏心率_次/分 心率：1 齐 2 不齐 3 绝对不齐 杂音：1 无 2 有_

22、 肺桶状胸：1 否 2 是 罗 音：1 正常 2 干罗音 3 湿罗音 4 其他_腹部压痛：1 无 2 有_ 包块：1 无 2 有_ 肝大：1 无 2 有_ 脾大：1 无 2 有_ 移动性浊音：1 无 2 有_ 下肢水肿1 无 2 单侧 3 双侧不对称 4双侧对称 健康指导福寿和居家养老服务入户巡诊健康检查记录表巡诊时间巡诊医生体温脉搏次/分呼吸次/分血压/ mmHg淋巴结1 未触及 2 锁骨上 3 腋窝 4 其他_ 心脏心率_次/分 心率：1 齐 2 不齐 3 绝对不齐 杂音：1 无 2 有_ 肺桶状胸：1 否 2 是 罗 音：1 正常 2 干罗音 3 湿罗音 4 其他_腹部压痛：1 无 2

23、有_ 包块：1 无 2 有_ 肝大：1 无 2 有_ 脾大：1 无 2 有_ 移动性浊音：1 无 2 有_ 下肢水肿1 无 2 单侧 3 双侧不对称 4双侧对称 健康指导照 片福寿和网络养老院用户申请表为保证在紧急情况下对中老年用户提供高效援助，请认真填写如下各项，填表说明见下页：申请人自然情况（为保证向申请人提供的服务与申请人自然情况相符，请准确填写如下各项）申请人姓名性别年龄民族出生日期身份证号婚姻状况特殊情况（如符合以下情况，请在相应选项前划，符合几项划几项）三无老人空巢老人孤寡老人重点优抚对象低保特困老人残疾老人不能自理半自理国家劳动模范公费居家养老对象自费居家养老对象其他_申请人居住

24、情况（为及时准确地向申请人提供服务，请认真填写以下各项）常住地所属辖区区 街道办事处 社区常住详细地址详细描述急救车辆到达常住地的线路申请人生活情况与子女同住 与配偶生活 与亲属生活 独自生活 其他_与援助服务相关的联系方法（微机室准确地联系申请人及相关人员，请完整准确地填写以下各项）申请人常住地固定电话申请人移动电话可紧急联系的亲友登记第一联系亲友姓名关系移动电话住所地址住所电话单位地址住所电话其他亲友姓名关系固定电话移动电话能够快捷地对申请人提供帮助的邻居登记姓名固定电话移动电话是否本中心的用户姓名固定电话移动电话是否本中心的用户 申请人及家属保证上述填写的内容客观、准确、完整，并提请太原

25、福寿和养老服务中心将本表信息纳入其紧急援助数据库，以备在需要时及时调阅并联络相关机构和人员。申请人签字： 申请人家属签字： 填表日期： 年 月 日填表说明一、 本用户申请表专供申请“呼叫援助服务”的用户填写。二、 为支持申请人在发生意外或出现紧急情况时能够有效传递信息并获得及时援助，特设计此表。三、 为保证在申请人发生意外或出现紧急情况时能够第一时间联络到相关人员，请准确填写本表各项（本表填写的越详细，申请人的安全越有保障）。四、 本表的申请人须是年满50周岁的中老年人（申请人年龄以身份证为准）。五、 为保证向申请人提供的服务与申请人自然情况相符，请准确填写“申请人自然情况”一栏。其中：对于没

26、有特殊情况的申请人，可不填写“特殊情况”一栏。六、 为及时准确地向申请人提供服务，请认真填写“申请人居住情况”一栏。其中“常住地所属辖区”一栏如果实在不能准确填写，可仅填写知道的内容。七、 为保证在紧急情况下能够及时准确地联系申请人及相关人员，请完善准确地填写“与援助服务相关的联系方法”一栏。其中：如果申请人暂时没有移动电话，可不填写“申请人移动电话”一栏。 “第一联系人”的资料应尽量详细，以便紧急联络；“其他亲友”的资料也须详尽，以备在无法联系“第一联系人”时紧急联络。 请一定不要忽视“能够快捷地对申请人提供帮助的邻居登记”一栏，因为在紧急情况下，往往是邻居最先到达现场提供帮助。八、 请将申

27、请人一寸彩色照片贴在表格右上角，并完成本底部的相应签字。九、 本表填写完成后，请认真核对所填写内容（特别是电话号码），发现错漏请及时更正。十、 本表需要与：1、申请人身份证复印件（须与用户申请表申请人姓名一致，并且年满50周岁，二代身份证复印件正反两面）；2、申请人一寸彩色照片一张（可直接贴在用户申请表右上角）等资料一起，送到太原福寿和养老服务中心总部办理相关手续后，即可开通呼叫援助服务。十一、 加入福寿和“网络养老院”，可拔打电话400-0351-046。也可到太原福寿和养老服务中心直接办理，地址：太原市迎泽区劲松南路9号，办理时间：周一至周五，早九点至晚五点，周六、周日暂不办理业务。福寿和家居养老政府买单服务对象准入评估评估单位：_居家养老服务中心（站）编号评估对象所在街道所在社区 评估项目评估指标基本情况年龄60-65岁 老人类别三无、孤寡老人 65-69岁 低保老人 70-79岁 特困老人 80-89岁 重点优抚对象 90-99岁 市级以上劳模 100岁以上 超老龄老人 子女状况无子女 照料状况无人照料 子女残疾或重度疾病 配偶照料 子女低保户 子女照料 子女无赡养能力 亲属照料 子女在外地居住 邻居照料 子女在本市但不同住 志愿者照料 其他（ ） 养老机构照料 经济情况收入来源无