长沙地区医疗机构法定代表人登记表.doc

《长沙地区医疗机构法定代表人登记表.doc》由会员分享，可在线阅读，更多相关《长沙地区医疗机构法定代表人登记表.doc（3页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

如有侵权，请联系网站删除，仅供学习与交流长沙地区医疗机构法定代表人登记表【精品文档】第 3 页长沙地区医疗机构法定代表人登记表姓 名性 别出生年月免冠1寸彩照片(区局盖骑缝章)民 族文化程度技术职称身份证号地 址邮 编联系电话手机：固定电话本人政治面貌，医学专业学习与工作经历（何年月至何年月在何地方学习工作证明人）体检结论：（限当地区卫生局指定医院,附体检表于本表后）主检签字：单位盖章年年月日户籍所在地公安派出所签署意见：负责人签字：单位盖章年月日业务考核结论考核人签字：考核单位盖章年 月 日区卫生局审核意见：负责人签字：区卫生局盖章备注登记表说明本表一式二份，适用于我市非公立医疗机构法定代表人填写。请同时附：1、拟任法定代表人的身份证、学历证明、职称证明复印件；2、区、县（市）卫计局指定的二级综合医院体检表格；3、法定代表人业务考核由区县（市）卫生局指定的医院担任，口腔诊所法定代表人均由长沙市口腔医院承担；门诊部法定代表人、业务负责人由各区、县（市）卫生局指定医院（妇幼保健院、所承担）。4、本表作为医疗机构执业登记注册书必备资料入档。长沙市卫生局印制