口腔拔牙手术知情同意书.doc

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1、如有侵权，请联系网站删除，仅供学习与交流口腔拔牙手术知情同意书【精品文档】第 3 页口腔拔牙手术知情同意书拔牙同意书牙拔除术是口腔颌面外科的常见手术。在拔牙过程中，医生需要综合分析病员的身体状况，以利决定是否实行拔牙术和拔牙时间。因此希望病员认真填写以下事项。在“有”上打“”。如果病员隐瞒病史，造成不良后果，由病员自行负全责。姓名_ 性别_ 年龄_1有无拔牙史（有 无）2有无药物及麻醉过敏史（有 无）3有无血液病（血友病。血小板减少性紫癜。白血病。贫血等） （有 无）4有无心脏病。脑血管病。高血压。肝脏病。肾脏病。糖尿病。甲亢。口腔恶性肿瘤等疾病（有 无）5是否处于月经期或妊 娠期（是 否）6

2、是否空腹（是 否） 7是否急性炎症期（是 否）8是否服用抗凝血药、激素类药物在实行牙拔除术时，一般无并发症，但因病员个体差异，局部解剖结构异常变化等原因，有可能出现 麻醉并发症。晕厥。牙根折断。软组织损伤。邻牙或上牙损伤。牙槽骨及下颌骨骨折。颞下颌关节脱位。上颌窦穿孔。下颌管损伤。拔牙后出血。拔牙后感染。皮下气肿等并发症，如出现拔牙并发症病员应积极主动配合医生进行治疗。我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。l 我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。l 我理解我的操作需要多位医

3、生共同进行。l 我并未得到操作百分之百成功的许诺。患者签名 签名日期 年 月 日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名与患者关系 签名日期 年月日医生陈述我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。医生签名 签名日期 年 月 日拔牙注意事项1紧咬纱球1小时后，轻轻吐出224小时以内不能刷牙，注意休息，少说话，不食过热食物，不洗热盆浴，不用舌允拔牙创面。324小时吐出唾液带血丝为正常状况，如为血块应立即到医院复珍，4拔牙后出现感染。疼痛可口服抗生素及止痛药或到医院复珍。6一般拔牙后23月需镶假牙。_口腔科