血液滤过临床操作和标准操作规程.doc

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1、血液滤过临床操作和标准操作规程一、 定义及概述血液滤过（HF）模仿正常人肾小球滤过和肾小管重吸收原理，以对流方式清 除体内过多的水分和尿毒症毒素。与血液透析相比，血液滤过具有对血液动力学 影响小，中分子物质清除率高等优点。二、 适应证和禁忌证（一） 适应证HF 适合急、慢性肾衰竭患者，特别是伴以下情况者：1、常规透析易发生低血压；2、顽固性高血压；3、常规透析不能控制的体液过多和心力衰竭；4、严重继发性甲状旁腺功能亢进；5、尿毒症神经病变；6、心血管功能不稳定、多脏器衰竭及病情危重患者。（二） 禁忌证HF 无绝对禁忌证，但出现如下情况时应慎用：1、药物难以纠正的严重休克或低血压；2、严重心肌病

2、变导致的心力衰竭；3、严重心律失常；4、精神障碍不能配合血液净化治疗。 三、 治疗前患者评估 参照血液透析章。四、 治疗方式和处方（一） 方式 前稀释置换法（置换液在血滤器之前输入）、后稀释置换法（置换液在血滤器之后输入）或混合稀释法（置换液在血滤器前及后输入）。（二） 处方通常每次 HF 治疗 4 小时，建议血流量250ml/min。1、前稀释置换法优点是血流阻力小，滤过率稳定，残余血量少和不易形成滤过膜上的蛋白覆盖层。缺点是清除率低，所需置换液量较大。建议前稀释法置 换量不低于 40L50L。患者需做无肝素血滤时，建议选择本方式。2、后稀释置换法置换液用量较前稀释法少，清除效率较前稀释置换

3、法高； 但高凝状态的患者容易导致滤器凝血。后稀释法置换量为 20L30L。一般患者均 可选择本置换法，但有高凝倾向的患者不宜选择本方式。3、混合稀释法 清除效率较高，滤器不易堵塞，对于红细胞压积高者较实用 。 置换量可参考前稀释法。五、血管通路（见血管通路章节） 包括以下几种通路：（一）临时性血管通路：中心静脉导管；（二）永久性血管通路：动-静脉内瘘、移植血管、中心静脉长期留置导管等。六、抗凝（一）治疗前患者凝血状态评估和抗凝药物的选择参照血液净化的抗凝 治疗章节。（二）抗凝方案1、普通肝素一般首剂量 0.30.5mg/kg，追加剂量 510mg/h，间歇性 静脉注射或持续性静脉输注（常用）；

4、血液透析结束前 3060min 停止追加。应 依据患者的凝血状态个体化调整剂量。2、低分子肝素一般选择 6080IU/kg，推荐在治疗前 2030min 静脉 注射，无需追加剂量。3、局部枸橼酸抗凝枸橼酸浓度为 4%46.7%，以临床常用的一般给予4% 枸橼酸钠为例，4%枸橼酸钠 180ml/h 滤器前持续注入，控制滤器后的游离 钙离子浓度 0.250.35mmol/L；在静脉端给予 0.056mmol/L 氯化钙生理盐水（10% 氯化钙 80ml 加入到 1000ml 生理盐水中）40ml/h，控制患者体内游离钙离子浓 度 1.01.35mmol/L；直至血液净化治疗结束。也可采用枸橼酸置换

5、液实施。重 要的是，临床应用局部枸橼酸抗凝时，需要考虑患者实际血流量、并应依据游离 钙离子的检测相应调整枸橼酸钠（或枸橼酸置换液）和氯化钙生理盐水的输入速 度。4、阿加曲班一般首剂量 250g/kg、追加剂量 2g/(kgmin)，或 2g/(kgmin)持续滤器前给药，应依据患者血浆部分活化凝血酶原时间的监测， 调整剂量。5、无抗凝剂治疗前给予 40mg/L 的肝素生理盐水预冲、保留灌注 20min后，再给予生理盐水 500ml 冲洗；血液净化治疗过程中每 3060min，给予 100200ml 生理盐水冲洗管路和滤器。（三）抗凝治疗的监测和并发症处理参照血液净化的抗凝治疗章节。七、血滤器选

6、择要求使用高通量透析器或滤器。（一）具有高水分通透性和高溶质滤过率，有足够的超滤系数 通常50ml/(hmmHg)，以保证中小分子毒素被有效清除。（二）根据患者体表面积选择滤器的膜面积。八、置换液（一）置换液的组成1、无菌、无致热源置换液内毒素0.03EU/ml、细菌数110-6 cfu/ml。2、置换液的成份应与细胞外液一致。尽量做到个体化治疗，做到可调钠、 钙。常用置换液配方（mmol/L）：钠 135145、钾 2.03.0、钙 1.251.75、镁 0.50.75、氯 103110、碳酸氢盐 3034。（二）置换液的制备 血液滤过的置换液必须为无菌、无病毒和无致热源，制备方式有以下两种

7、：1、联机法（on-line）为目前主要方式，反渗水与浓缩液按比例稀释制备成 置换液，再经过滤后输入体内。2、用静脉输液制剂制作按前述置换液成份配制，并根据患者具体情况进 行调整，价格昂贵，临床基本不使用。九、操作程序及监测（一）操作流程如图（二）操作步骤1、物品准备血液滤过器、血液滤过管路、安全导管（补液装置）、穿刺 针、无菌治疗巾、生理盐水、一次性冲洗管、消毒物品、止血带、一次性手套、9透析液等。2、开机自检（1）检查透析机电路连接是否正常。（2）打开机器电源总开关。（3）按照要求进行机器自检。3、血液滤过器和管路的安装（1） 检查血液滤过器及管路有无破损，外包装是否完 好。（2）查看有效

8、日期、型号。（3）按照无菌原则进行操作。（4）安装管路顺序按照体外循环的血流方向依次安装。（5）置换液连接管安装按照置换液流向顺序安装。4、 密闭式预冲（1）静脉端向上安装血液滤过器，滤出液口放置在滤器 上方。物品准备 开机自检 安装管路及滤器 密闭式管路预冲 建立体外循环 血液透析 密闭式回血（2）启动透析机血泵 80100ml/min，用生理盐水先排净管路和血液滤过器血室气体。生理盐水流向为动脉端透析器静脉端，不得逆向预冲。（3） 机器在线预冲通过置换液连接管使用机器在线产生的置换液按照体外 循环血流方向密闭冲洗。（4） 生理盐水预冲量应严格按照血液滤过器说明书中的要求；若需要进行 闭式循

9、环或肝素生理盐水预冲，应在生理盐水预冲量达到后再进行。（5） 推荐预冲生理盐水直接流入废液收集袋中，并且废液收集袋放于机器 液体架上，不得低于操作者腰部以下；不建议预冲生理盐水直接流入开放式废液 桶中。（6）冲洗完毕后根据医嘱设置治疗参数。5、建立体外循环（上机）（1）血管通路准备1）动静脉内瘘穿刺 检查血管通路：有无红肿，渗血，硬结；并摸清血管走向和搏动。 选择穿刺点后，用碘伏消毒穿刺部位。 根据血管的粗细和血流量要求等选择穿刺针。 采用阶梯式、钮扣式等方法，以合适的角度穿刺血管。先穿刺静脉，再 穿刺动脉，动脉端穿刺点距动静脉内瘘口 3cm 以上、动静脉穿刺点的距离 10cm 以上为宜，固定

10、穿刺针。 根据医嘱推注首剂量肝素（使用低分子肝素作为抗凝剂，应根据医嘱上 机前静脉一次性注射）。2）中心静脉留置导管连接 准备碘伏消毒棉签和医用垃圾袋。 打开静脉导管外层敷料。 患者头偏向对侧，将无菌治疗巾垫于静脉导管下。 取下静脉导管内层敷料，将导管放于无菌治疗巾上。 分别消毒导管和导管夹子，放于无菌治疗巾内。 先检查导管夹子处于夹闭状态，再取下导管肝素帽。 分别消毒导管接头。 用注射器回抽导管内封管肝素，推注在纱布上检查是否有凝血块，回抽 量为动、静脉管各 2 ml 左右。如果导管回血流不畅时，认真查找原因，严禁使 用注射器用力推注导管腔。 根据医嘱从导管静脉端推注首剂量肝素（使用低分子肝

11、素作为抗凝剂， 应根据医嘱上机前静脉一次性注射），连接体外循环。 医疗污物放于医疗垃圾桶中。（2）血液滤过中的监测1）体外循环建立后，立即测量血压、脉搏，询问患者的自我感觉，详细记 录在血液滤过记录单上。2）自我查对按照体外循环管路走向的顺序，依次查对体外循环管路系 统各连接处和管路开口处，未使用的管路开口应处于加帽密封和夹闭管夹的双保 险状态；根据医嘱查对机器治疗参数。3）双人查对自我查对后，与另一名护士同时再次查对上述内容，并在治 疗记录单上签字。4）血液滤过治疗过程中，每小时 1 次仔细询问患者自我感觉，测量血压、脉搏，观察穿刺部位有无渗血、穿刺针有无脱出移位，并准确记录。5）如果患者血

12、压、脉搏等生命体征出现明显变化，应随时监测，必要时给 予心电监护。6、回血下机（1）基本方法1）消毒用于回血的生理盐水瓶塞和瓶口。2）插入无菌大针头，放置在机器顶部。3）调整血液流量至 50100ml/min。4）关闭血泵。夹闭动脉穿刺针夹子，拔出动脉针，按压穿刺部位。5）拧下穿刺针，将动脉管路与生理盐水上的无菌大针头连接。6）打开血泵，用生理盐水全程回血。回血过程中，可使用双手揉搓血液滤 过器，但不得用手挤压静脉端管路；当生理盐水回输至静脉壶、安全夹自动关闭 后，停止继续回血；不宜将管路从安全夹中强制取出，将管路液体完全回输至患 者体内（否则易发生凝血块入血或空气栓塞）。7）夹闭静脉管路夹子

13、和静脉穿刺针处夹子，拔出静脉针，压迫穿刺部位 23min 左右。用弹力绷带或胶布加压包扎动、静脉穿刺部位 1020min 后，检查 动、静脉穿刺针部位无出血或渗血后松开包扎带。8）整理用物。测量生命体征，记录治疗单，签名。9）治疗结束嘱患者平卧 1020min，生命体征平稳，穿刺部位无出血，听 诊内瘘杂音良好。10）向患者交代注意事项，送患者离开血净中心。（2）推荐密闭式回血下机1）调整血液流量至 50100ml/min。2）打开动脉端预冲侧管，用生理盐水将残留在动脉侧管内的血液回输到动 脉壶。3）关闭血泵，靠重力将动脉侧管近心侧的血液回输入患者体内。4）夹闭动脉管路夹子和动脉穿刺针处夹子。5

14、）打开血泵，用生理盐水全程回血。回血过程中，可使用双手揉搓滤器，但不得用手挤压静脉端管路。当生理盐水回输至静脉壶、安全夹自动关闭后，停止继续回血。不宜将管路从安全夹中强制取出，将管路液体完全回输至患者体内（否则易发生凝血块入血或空气栓塞）。6）夹闭静脉管路夹子和静脉穿刺针处夹子。7）先拔出动脉内瘘针，再拔出静脉内瘘针，压迫穿刺部位 23min。用弹 力绷带或胶布加压包扎动、静脉穿刺部位 1020min 后，检查动、静脉穿刺针部 位无出血或渗血后松开包扎带。8）整理用物。测量生命体征，记录治疗单，签名。9）治疗结束嘱患者平卧 1020min，生命体征平稳，穿刺点无出血，听诊 内瘘杂音良好。10）

15、向患者交代注意事项，送患者离开血净中心。 十、并发症及处理 血液滤过可能出现与血液透析相同的并发症，详见血液透析章节，除此之外还可出现以下并发症：（一）致热原反应和败血症1、原因HF 时需输入大量置换液，如置换液被污染可发生发热和败血症。2、防治措施（1） 定期检测反渗水、透析液及置换液的细菌和内毒素；（2） 定期更换内毒素过滤器；（3） 置换液配制过程无菌操作；（4） 使用前必须严格检查置换液、血滤器及管道的包装与有效使用日期， 检查置换液的颜色与透明度；（5） 出现发热者，应同时做血液和置换液细菌培养及置换液内毒素检测；（6） 抗生素治疗。（二）氨基酸与蛋白质丢失1、原因随大量置换液滤出。2、治疗建议增加饮食中的蛋白质摄入量。