乳腺癌指引解读.ppt

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1、关于乳腺癌指南解读第一张，PPT共六十五页，创作于2022年6月乳腺癌乳腺癌 非侵袭性乳腺癌（原位癌）非侵袭性乳腺癌（原位癌）小叶原位癌小叶原位癌 导管原位癌导管原位癌 侵袭性乳腺癌：侵袭性乳腺癌： I-IIIA（T3N1） IIIA（T0-3N2）-IIIC IV第二张，PPT共六十五页，创作于2022年6月辅助治疗辅助治疗局部辅助治疗（放疗）（放疗）全身辅助治疗（化疗、内分泌、靶向、（化疗、内分泌、靶向、双磷酸盐双磷酸盐）新辅助新辅助 姑息治疗姑息治疗化疗、内分泌、靶向化疗、内分泌、靶向等第三张，PPT共六十五页，创作于2022年6月辅助放疗辅助放疗有化疗指征时，放疗应在完成末次化疗后2-

2、4周进行。第四张，PPT共六十五页，创作于2022年6月非侵袭性乳腺癌非侵袭性乳腺癌小叶原位癌小叶原位癌手术切除活检后证实为小叶原位不伴其他癌，按NCCN乳腺癌降低风险指南以及NCCN乳腺癌筛查和诊断指南进行检测。 第五张，PPT共六十五页，创作于2022年6月非侵袭性乳腺癌非侵袭性乳腺癌导管原位癌导管原位癌肿块切除，不进行腋窝淋巴结处理，+全乳放疗（1类）肿块切除，不进行腋窝淋巴结处理，不进行放疗（2B类）全乳切除+/-前哨淋巴结活检+/-乳房重建（2B类） 大于10mm的切缘属阴性小于1mm的切缘被认为不足够 第六张，PPT共六十五页，创作于2022年6月侵袭性乳腺癌侵袭性乳腺癌I-III

3、A（T3N1）保乳术后）保乳术后 对高龄低危患者可免放疗。 在选择性低危患者亦可考虑行部分乳腺短程放疗（APBI)。 腋窝淋巴结阴性，全乳放疗（+/-瘤床推量） ； 1-3个阳性腋窝淋巴结，全乳放疗（+/-瘤床推量） （1类），建议锁骨上下淋巴结引流区、内乳淋巴结放疗(2B类）。 4个阳性腋窝淋巴结，全乳放疗（+/-瘤床推量） （1类），及锁骨上下淋巴结引流区放疗。建议内乳淋巴结放疗(2B类）。 第七张，PPT共六十五页，创作于2022年6月I-IIIA（T3N1）保乳术后）保乳术后高龄低危患者：70岁及以上、雌激素受体（ER）阳性、临床腋窝淋巴结阴性、T1肿瘤并接受辅助内分泌治疗的患者可以不

4、用乳腺放疗，即他莫昔芬可替代放疗。 Hughes, et al. J Clin Oncol 2013；31:2382-2387Kunkler, et al. The Lancet Oncol 2015; 16: 26673研究研究入组人群入组人群局部复发率局部复发率生存率生存率CALGB 9343研究研究保乳术后，70 岁，T1，N-，ER+10年1% vs 5%（P6小时。选择性低危患者选择性低危患者：60岁、T1单灶肿块、未接受新辅助治疗、切缘阴性、无脉管受浸、无广泛导管内癌成分、激素受体阳性的浸润性导管癌或其他预后良好的浸润性癌。 Back 第九张，PPT共六十五页，创作于2022年6月

5、 Early Breast Cancer Trialists Collaborative Group (EBCTCG). Lancet 2011; 378: 170716 Lancet 2005; 366: 20872106N-也可从全乳放疗中获益Back 第十张，PPT共六十五页，创作于2022年6月 瘤床推量可降低局部复发率Barteliink, et al. .N Engl J Med 2001； 345 :1378-1387第十一张，PPT共六十五页，创作于2022年6月 年轻患者(50岁)更能从瘤床推量中获益Barteliink, et al. .N Engl J Med 2001；

6、 345 :1378-1387第十二张，PPT共六十五页，创作于2022年6月 但OS无改善Barteliink, et al. N Engl J Med 2001； 345 :1378-1387第十三张，PPT共六十五页，创作于2022年6月 Jones, et al. J Clin Oncol 2009 27:4939-4947 50岁50岁年轻 (50岁)、肿瘤高分级患者更能从瘤床推量中获益高分级中低分级第十四张，PPT共六十五页，创作于2022年6月 但切缘阳性推量放疗不获益！侵袭性乳腺癌原位癌Back Jones, et al. J Clin Oncol 2009 27:4939-4

7、947 第十五张，PPT共六十五页，创作于2022年6月 J Clin Oncol (Meeting Abstracts) June 2011 vol. 29 no. 18_suppl LBA1003 MA.20研究发现，全乳放疗+区域淋巴结放疗，可降低局部复发率，但OS无改善第十六张，PPT共六十五页，创作于2022年6月侵袭性乳腺癌侵袭性乳腺癌I-IIIA（T3N1）全乳切除术）全乳切除术 4个腋窝N+：胸壁放疗（1类）及锁骨上下淋巴结引流区放疗；建议内乳淋巴结放疗(2B类）。 1-3个腋窝N+ ：胸壁放疗、锁骨上下淋巴结引流区放疗；强烈内乳淋巴结放疗(2B类）。 腋窝N-，但肿瘤直径5c

8、m或切缘阳性：胸壁放疗+/-锁骨上下淋巴结引流区放疗；建议内乳淋巴结放疗(2B类）。 腋窝N-、肿瘤5cm，但切缘距肿瘤5cm、切缘不足、侵犯皮肤或筋膜 腋窝N-、肿瘤5cm，且切缘距肿瘤 1mm：不用放疗，除非有脉管癌栓等高危因素。 第十七张，PPT共六十五页，创作于2022年6月Nielsen，et al. J Clin Oncol 2006 24:2268-2275N+、直径5cm、侵犯皮肤或筋膜的患者能从辅助放疗中获益。Back 第十八张，PPT共六十五页，创作于2022年6月EBCTCG (Early Breast Cancer Trialists Collaborative Gro

9、up). Lancet 2014; 383: 212735N-患者无法从辅助放疗中获益，除非有高危因素第十九张，PPT共六十五页，创作于2022年6月Abdulkarim，et al. J Clin Oncol 2011 29:2852-2858T1-2N0的三阴乳腺癌可从辅助放疗中获益第二十张，PPT共六十五页，创作于2022年6月JAGSI ，et al. Int. J. Radiation Oncology Biol Phys 2005. 62：10351039绝经前、直径2cm、切缘1cm或淋巴结阳性淋巴结阳性（2mm的淋巴结转移灶）：辅助内分泌+辅助化疗和曲妥珠单抗（1类类）激素受体

10、阳性，激素受体阳性，HER-2阴性阴性T0.5cm，pN0 或pN1mi ，辅助内分泌（2B类）。 T0.5cm，辅助内分泌+/-辅助化疗（1类）。淋巴结阳性（2mm的淋巴结转移灶）：辅助内分泌+辅助化疗（1类）。 第三十一张，PPT共六十五页，创作于2022年6月侵袭性乳腺癌侵袭性乳腺癌 普通组织学类型（导管癌，小叶癌，混合型癌，化生型癌）激素受体阴性，激素受体阴性，HER-2阳性阳性 T0.5cm，pN0 （2B类）（2011版是不用辅助治疗）T0.5cm，pN1mi或T0.6-1cmT1cm （1类类）淋巴结阳性淋巴结阳性（2mm的淋巴结转移灶） （1类）辅助化疗+曲妥珠单抗。三阴乳腺癌

11、三阴乳腺癌 T0.5cm，pN0 不用化疗。T0.5cm，pN1mi或T0.6-1cm，考虑化疗。T1cm （1类）、淋巴结阳性（2mm的淋巴结转移灶） （1类） 辅助化疗 第三十二张，PPT共六十五页，创作于2022年6月侵袭性乳腺癌侵袭性乳腺癌 组织学类型良好（小管癌，粘液癌）激素受体阳性激素受体阳性T1cm，pN0或pN1mi ，不用辅助治疗。T 1cm， pN0或pN1mi，辅助内分泌。淋巴结阳性（2mm的淋巴结转移灶）：辅助内分泌+/-辅助化疗。激素受体阴性激素受体阴性复查激素受体情况，如确认阴性，则按普通组织学类型乳腺癌治疗。 第三十三张，PPT共六十五页，创作于2022年6月辅助

12、化疗辅助化疗ACACACAC4 T4 T4 4ACAC4 wP4 wP1212TACTAC密集密集AC AC 密集紫杉醇密集紫杉醇2 2周疗周疗 第三十四张，PPT共六十五页，创作于2022年6月ECOG 1199 研究设计阿霉素阿霉素 60mg/m2泰素泰素多西他赛多西他赛175 mg/m2 (P3)环磷酰胺环磷酰胺 600mg/m280 mg/m2 (P1)100 mg/m2 (D3)35 mg/m2 (D1)JA. Sparano et al., 2005 SABCS; Abs 48两个紫杉药物的两种给药方案对照研究两个紫杉药物的两种给药方案对照研究第三十五张，PPT共六十五页，创作于2

13、022年6月E1199：无病生存4年无病生存比例（）年无病生存比例（）1.00.00.20.40.60.80612182430364248605466泰素三周：泰素三周：80.6泰素每周：泰素每周：83.5多西他赛三周：多西他赛三周：83.1多西他赛每周：多西他赛每周：80.5无病生存比例周第三十六张，PPT共六十五页，创作于2022年6月辅助内分泌治疗辅助内分泌治疗NCCN绝经定义绝经定义1、双卵巢切除；2、年龄60岁；3、1个月测定3次达到绝经后水平【FSH40U/L，E230pg/ml（或110pmol/L）】。3、年龄45岁岁或无法判断月经状态时无法判断月经状态时，按未绝经处理。 第三

14、十七张，PPT共六十五页，创作于2022年6月辅助内分泌辅助内分泌10他莫昔芬第三十八张，PPT共六十五页，创作于2022年6月绝经前：辅助他莫昔芬绝经前：辅助他莫昔芬10年年VS 5年年（ATLAS研究）研究）Davies ，et al. Lancet 2013; 381:第三十九张，PPT共六十五页，创作于2022年6月Davies ，et al. Lancet 2013; 381:第四十张，PPT共六十五页，创作于2022年6月10年5年子宫内膜癌累计发生率： 3.1% 1.6% 累计死亡率：0.4% 0.2%Davies ，et al. Lancet 2013; 381:第四十一张，P

15、PT共六十五页，创作于2022年6月辅助内分泌治疗辅助内分泌治疗对ER阳性患者，口服他莫昔芬5年，可降低同侧乳腺癌的风险（1类）降低对侧第二癌的风险（2B类）每6-12月随访1次（体格检测，乳腺X线片，如口服他莫昔芬，加行妇科检查及B超了解子宫内膜厚度） 第四十二张，PPT共六十五页，创作于2022年6月免疫组化（免疫组化（IHCIHC） FISHFISH检测检测结果一致结果一致9797939324248989Her-2阳性的判别阳性的判别: FISH检测是金标准检测是金标准IHC -/+ 1% fish+IHC + 84% fish+Varga，et al. BMC Cancer 2013;

16、 13(1):615. DOI:10.1186/1471-2407-13-615 3.32 Lancet 2013; 381:辅助靶向治疗辅助靶向治疗第四十三张，PPT共六十五页，创作于2022年6月辅助靶向治疗辅助靶向治疗HER-2阳性患者，要加用曲妥珠单抗，如赫赛汀。【6mg/kg（首剂8mg/kg）q3w 或 2mg/kg（首剂4mg/kg）q1w，共用1年，每3个月监测1次LVEF，如LVEF50%或下降16%时需停药。常见副反应：寒战、发热、过敏（用对乙酰氨基酚、苯海拉明、地米处理），心衰（出现气促、水肿，禁或慎与蒽环类化疗药合用，常规抗心衰处理）】 Perez et al. JCO

17、2011; 29:3366-3373 Perez et al. JCO2014; 32:3744-3755Pivot , et al. Lancet Oncol 2013; 14: 74148Goldhirsch, et al. Lancet 2013; 382: 102128 http:/meeting.ascopubs.org/cgi/content/abstract/32/18_suppl/LBA4 NSABP B-31 and NCCTG N9831研究 1年 VS 对照 PHARE研究 1年 VS 6个月HERA研究 1年 VS 2年联合靶向（T vs T L或或T+L)第四十四张，

18、PPT共六十五页，创作于2022年6月初始初始LEVF年龄年龄65%0.61.3 NCCTG N9831 CHF风险(%)第四十五张，PPT共六十五页，创作于2022年6月辅助双磷酸盐治疗辅助双磷酸盐治疗 指南中尚无推荐 第四十六张，PPT共六十五页，创作于2022年6月绝经前 绝经后骨转移率远处转移率乳腺癌死亡率Early Breast Cancer Trialists Collaborative Group (EBCTCG). Lancet 2015 http:/dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(15)60908-4第四十七张，PPT共六十五页，创作于2022年6

19、月新辅助治疗新辅助治疗第四十八张，PPT共六十五页，创作于2022年6月新辅助化疗指征新辅助化疗指征有保乳意向患者有保乳意向患者指征：T2-3N0-1或除肿瘤大小以外，符合保乳手术的其他标准。化疗前原发病灶活检，以及腋窝淋巴结活检（淋巴结阴性时行前哨淋巴结活检）。3-4个周期，缓解则行肿块切除手术，否则换方案继续3-4周期，不管疗效如何均行手术（肿块切除或全乳切除）。无保乳意向患者无保乳意向患者指征：局部晚期，即IIIA-IIIB期（除T3N1）。缓解则行手术，否则换方案继续3-4周期，和或术前放疗，缓解就行手术，否则个体化治疗。 第四十九张，PPT共六十五页，创作于2022年6月监测随访监测

20、随访每年监测随访1-4次，连续5年；5年后每年1次。每年进行1次乳腺X线摄片。应用他莫昔芬患者，如子宫仍保留，每6-12个月行1次妇科检测。包括子宫B超。应用AI类药物，应在基线及之后定期监测骨密度。 第五十张，PPT共六十五页，创作于2022年6月姑息治疗姑息治疗第五十一张，PPT共六十五页，创作于2022年6月姑息治疗姑息治疗姑息治疗一般原则：制定方案时应考虑激素受体和HER-2状态、既往治疗（疗效、毒性、耐受性等）、无病间期；肿瘤负荷（转移部位和数 量）、年龄、一般状态、月经状况、并发症等，并根据患者症状严重程度、是否有快速控制疾病和症状的需求以及患者的社会、经济和心理因素对治疗选择做出

21、调 整。当原发灶和转移灶检测结果不一致时，只要有一次和（或）一个病灶HR和（或）HER-2阳性，即可依据这一结果选择内分泌治疗和（或）抗HER-2 治疗。对高龄患者也应该根据具体情况尽量给予足量、有效的治疗（1B）。对于初治期乳腺癌患者切除原发病灶是否能够获益尚有争论，部分患者可以考虑 姑息性手术。对于急需缓解症状或解除并发症的患者可采用局部治疗。 第五十二张，PPT共六十五页，创作于2022年6月局部复发、远处转移乳腺癌局部复发、远处转移乳腺癌初次检查：胸腹部CT+/-盆腔CT或MRI；有脑部症状行颅脑MRI；骨扫描；有症状骨及骨扫描异常的长骨、承重骨行X线摄片；首次复发应进行活检，明确ER

22、、PR、HER-2状态。 第五十三张，PPT共六十五页，创作于2022年6月局部治疗第五十四张，PPT共六十五页，创作于2022年6月如存在骨转移、预期寿命3个月且肾功能正常，在化疗或内分泌治疗的同时，加用双磷酸盐或帕米磷酸（均同时补充钙和维生素D）（1类）。应用前需先接受预防口腔学的牙科检查。第1年每个月应用1次；之后每4个月应用1次。See 1See2See3第五十五张，PPT共六十五页，创作于2022年6月Back 第五十六张，PPT共六十五页，创作于2022年6月Back 给内分泌治疗一次机会的理由：ER、PR检测存在假阴性，原发灶与转移灶ER、PR状态也可能存在异质性。内分泌治疗毒性

23、小，可考虑应用于无内脏转移、无症状性内脏转移的患者，特别是有激素受体阳性特征的患者（DFS长、单发转移、惰性乳腺癌、老年患者）。 第五十七张，PPT共六十五页，创作于2022年6月Back 第五十八张，PPT共六十五页，创作于2022年6月Baselga, et al. N Engl J Med 2012; 366:109-19.mPFS 18.7个月 vs 12.4个月 姑息靶向治疗姑息靶向治疗第五十九张，PPT共六十五页，创作于2022年6月mPFS 18.7个月 vs 12.4个月 姑息靶向治疗姑息靶向治疗Swain, et al. N Engl J Med 2015; 372:724-

24、34.第六十张，PPT共六十五页，创作于2022年6月Swain, et al. N Engl J Med 2015; 372:724-34.mOS 56.5个月 vs 40.8个月 姑息靶向治疗姑息靶向治疗第六十一张，PPT共六十五页，创作于2022年6月姑息内分泌治疗姑息内分泌治疗适用于适用于：转移灶局限于骨、软组织或无症状内脏转移。：转移灶局限于骨、软组织或无症状内脏转移。有效率有效率：ER+ PR+患者患者70%， ER+ PR-患者患者40%， ER- PR-患者患者10%。 第六十二张，PPT共六十五页，创作于2022年6月姑息内分泌治疗姑息内分泌治疗内分泌原则内分泌原则：1、尽量

25、不重复辅助或一线用药；、尽量不重复辅助或一线用药；2、他莫昔芬失败的绝经后患者，首选、他莫昔芬失败的绝经后患者，首选AI类；类；3、AI失败，可选另一类失败，可选另一类AI（非甾体、甾体）或氟维司群、甲地孕酮；（非甾体、甾体）或氟维司群、甲地孕酮；4、未用过他莫昔芬，可试用；、未用过他莫昔芬，可试用；5、绝经前，经手术切除双侧卵巢或其他有效治疗后，按绝经后处理。、绝经前，经手术切除双侧卵巢或其他有效治疗后，按绝经后处理。绝经前选他莫昔芬（绝经前选他莫昔芬（AI类无效），绝经后首选类无效），绝经后首选AI类（他莫昔芬效果不如类（他莫昔芬效果不如AI类）。类）。 第六十三张，PPT共六十五页，创作

26、于2022年6月姑息化疗姑息化疗晚期乳腺癌化疗选择：1、未用过A和T患者，首选AT方案。2、A失败患者，选GT或XT方案。3、T失败患者，选GP（尤其适合于三阴乳腺癌、肝转移）、NP、 NX（体质差患者可选用）方案。无证据表明联合用药优于单药序贯。故发展快、肿瘤负荷大、一般情况好、年轻的患者选联合化疗，否则考虑单药化疗。维持治疗可考虑药物：卡培他滨、长春瑞滨、吉西他滨、VP-16、内分泌、靶向。 Hu，et al. Lancet Oncol 2015; 16: 43646第六十四张，PPT共六十五页，创作于2022年6月8/18/2022感谢大家观看感谢大家观看第六十五张，PPT共六十五页，创作于2022年6月