食品安全抽样检验抽样单.doc

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2、位 中央厨房 其他（ ）样品信息样品来源加工/自制 委托生产 外购 其他样品属性普通食品 特殊膳食食品 节令食品 重大活动保障食品样品类型第一联 交组织抽样检验的食品药品监管部门食品农产品 工业加工食品 餐饮加工食品 食品添加剂 食品相关产品 其他（ ）样品名称商 标生产/加工/购进日年 月 日规格型号样品批号保 质 期执行标准/技术文件质量等级生产许可证编号单 价是否出口是 否抽样基数/批量抽样数备样数量样品形态固体 半固体 液体 气包装分类散装 预包装（标示）生产者信息生产者名称生产者地址生产者联系人联系电话抽样时样品的储存条件常温 冷藏 冷冻 避光 密闭 其他温度 （）寄、送样品截止日期寄送样品地址抽样样品包 装玻璃瓶 塑料瓶 塑料袋 无菌袋 其他抽样方式无菌抽样 非无菌抽样抽样单位信 息单位名称地 址联 系 人电 话传 真邮编备 注被抽样单位对抽样程序、过程、封样状态及上述内容无异议被抽样单位签名（盖章）： 年 月 日生产者对抽样程序、过程、封样状态及上述内容无异议生产者签名（盖章）：年 月 日抽样人（签名）：抽样单位（公章）：年 月 日