椎基底动脉供血不足.doc

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1、如有侵权，请联系网站删除，仅供学习与交流椎基底动脉供血不足【精品文档】第 3 页主 诉：头晕2年余，加重伴头痛20天。现 病 史： 2014年无明显诱因出现头晕，自感头部沉重，记忆力下降，到安康市中心医院门诊治疗，诊断为“脑供血不足”，给予“血府逐瘀片，烟酸片”等药物口服，症状缓解，未坚持治疗，头昏时有发作。2015年，头晕加重，在西京医院诊断为“颈椎病”，经治疗好转（具体用药及剂量不详）。20天前，无明显诱因，头晕再次发作，伴右侧头痛，呈持续性闷痛，视力模糊。今来我院就诊，门诊以“头晕待查，颈椎病”收住。病程中，神志清、精神、睡眠差，不思饮食，无寒战、发热、恶心、呕吐、耳鸣、肢体麻木及视物旋

2、转。大小便正常，体重无下降。近期左膝关节疼痛，行走不便。既 往 史：既往体质一般，无高血压、糖尿病、冠心病病史，无重大外伤、手术史，无输血史，未发现食物及药物过敏史。个 人 史： 生于原籍，无长期外地居住史，无烟酒嗜好。 婚 育 史：适龄结婚，育有2子，丈夫及子女身体健康。月 经 史：月经初潮15岁，经期4-8天、周期28-31天。53岁绝径。家 族 史：否认家族中有传染病及遗传倾向的疾病。体 格 检 查 体温：36.2 脉搏：64次/分 呼吸：19次/分 血压：120/80 mmHg 发育正常,营养一般,体型匀称,神志清楚,精神差,自动体位,查体合作。皮肤粘膜颜色正常,无黄染、苍白、皮疹及出

3、血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官发育正常,未见畸形,头发颜色光泽正常,分布均匀，头颅无疤痕及压痛。眼眉无脱落,眼睑无水肿、下垂,结膜无充血，巩膜无黄染,角膜透明,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,聚合反射存在。听力正常,耳廓无畸形,外耳道无异常分泌物,乳突无压痛。鼻外形正常,鼻道通畅,中隔无偏曲,副鼻窦无压痛。口腔及口唇无苍白、紫绀，双侧鼻唇沟对称,牙齿排列整齐,无龋齿,牙龈无红肿、溢脓或萎缩,伸舌居中无震颤,口腔粘膜颜色正常,双侧扁桃体未见肿大,咽部平滑,无充血、红肿、脓性分泌物。颈软，无抵抗，颈椎压痛，颈部活动时头晕加重。未见颈静脉怒张或颈动脉异常搏动,气管居中,甲状腺未触及肿大。胸

4、廓对称无畸形,无局部隆起或凹陷,无胸壁静脉曲张。双侧乳房对称，未触及包块。两肺呼吸运动对称，呼吸动度无增强。语颤一致，无胸膜摩擦感。叩诊呈清音，肺下界位于肩胛下角线第10肋间，呼吸移动度4cm。双肺呼吸音粗，未闻及异常呼吸音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无局限隆起。左第5肋间锁骨中线内侧1cm处触及心尖搏动，无抬举性冲动、震颤及摩擦感。心浊音界不大。心率71次/分，律齐，各瓣膜听诊区均未闻及病理性杂音，无胸膜摩擦音，无心包摩擦音。腹部平坦，两侧对称。腹壁静脉无显露，未见肠型、蠕动波及异常搏动，腹壁柔软，全腹无压痛，未触及包块及异常搏动，肝脾肋下未触及。双肾均未触及。肝浊音上界在锁骨中线第6肋间，肝

5、脾区均无叩击痛，无移动性浊音。肠鸣音存在，不亢进，未闻及气过水声及血管杂音。外阴及肛门未查。脊柱生理弯曲度正常，椎体无压痛及叩击痛。肋脊角无叩击痛。四肢关节无畸形、红肿，左膝关节压痛，活动轻度受限，其它关节正常。腹壁反射、双侧肱二头肌腱、三头肌及膝腱、 跟腱反射正常，病理反射未引出。 辅助检查:头颅CT:未见明显异常 胸片：双肺纹理增重 颈椎X:颈椎骨质增生 左膝关节X未见明显异常。抗O、类风湿因子（），甘油三酯：2.07mmol/L,血沉：30mm/h,肝功、肾功、电解质、血糖大致正常，血常规：白细胞：3.51*109/L.初步诊断:1.椎基底动脉供血不足2.颈椎病3.高甘油三脂血症 /000入院诊断:1.椎基底动脉供血不足2.颈椎病3.高甘油三脂血症 /000