居民身体健康调查问卷.doc

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1、居民身体健康调查问卷居民朋友：您好！我是甘肃中医药大学的一名学生，我们正在做一项关于居民身体健康调查的问卷，我们调查的目的主要是了解居民对自己健康状况的认识、了解和关心程度。问卷为匿名填写，我们保证对您的回答保密，为保证调查结果的准确性，请您务必如实填写，在所选选项前的中打，谢谢您的合作！1、您的性别？A、男B、女2、您的年龄？ 单选题A、25岁以下B、2530岁 C、3140岁 D、4150岁 E、5160岁F、60岁以上3、您属于下面哪种情况？ 单选题 必答题A、已婚B、未婚4、您的学历水平？A、初中及以下B、高中 C、大专 D、本科 E、硕士F、博士5、您的三餐规律吗？ 多选题 必答题A

2、、三餐比较规律B、一般 C、很不规律6、对于吃的方面，您是怎么认为的 单选题 必答题A、只吃自己喜欢的B、吃对自己身体好的 C、两者兼有7、您的烹饪方式 多选题 必答题A、炒B、蒸 C、煮 D、炖 E、炸F、其他8、您的生活时间安排是 多选题 必答题A、吃了睡，睡了吃B、熬夜 C、工作多于8小时 D、很合理安排9、与同龄人相比，您觉得您的的健康状况是：A、非常好B、好 C、一般 D、较差10、您平均每天运动多少小时 单选题 必答题A、几乎不运动B、30分钟 C、60分钟 D、60分钟以上11、您日常运动的场所 单选题 必答题A、室内B、小区内 C、社区公园 D、其他12、对于您身体的一些小反应

3、，您会怎么办 单选题 必答题A、关注且会去看医生B、注意到但是任其发展 C、小事一桩，不予以重视13、您的就医习惯 多选题 必答题A、出现不适去看病B、症状加重时区看病 C、能不看病就不看 D、从不看病14、您习惯通过什么途径了解健康知识 多选题 必答题A、网络B、书籍 C、专家咨询 D、与朋友交流F、其他15、您觉得影响您身体健康的主要因素是 多选题 必答题A、作息时间B、运动 C、饮食 D、环境F、其他16、抽烟习惯 多选题 必答题A、不抽烟B、偶尔抽一支 C、一天小于一包 D、一天1-3包F、一天大于3包17、饮酒习惯 多选题 必答题A、不饮酒B、很少饮酒 C、经常饮酒 D、每天饮酒18

4、、您平均多久体检一次 多选题 必答题A、没规律B、许多年没体检 C、生病时去19、您是否患有下列三高病症 多选题 必答题A、高血压B、高血脂 C、高血糖 D、糖尿病 E、无20、您是否曾被诊断患有以下疾病 多选题 必答题A、心血管疾病B、骨质疏松 C、肝病 D、无21、平时的休息时间是： 多选题 必答题A、10点以前B、10点12点之间 C、12点之后22、是否定期测量高血压 多选题 必答题A、每周B、1个月 C、3个月 D、半年 E、半年以上F、没测过23、您的生活是怎样的？（多选） 多选题 必答题A、精神负担过重B、脑力劳动繁重 C、无规律 D、体力劳动负担比较重 E、人际关系紧张F、经常

5、熬夜G、缺少外界的沟通和刺激H、饮食不平衡和吸烟酗酒I、其他24、如果有有关健康养身知识的讲座您会愿意去听吗 单选题 必答题A、愿意B、不愿意 C、看情况25、是否会经常乏力、发软、嗜睡或昏睡、无精打采 多选题 必答题A、有B、无26、是否会经常烦躁、易激动、焦虑不安 多选题 必答题A、有B、无27、是否会经常头晕、头痛、无精神 多选题 必答题A、有B、无28、是否会经常恶心、无食欲、消化不良 多选题 必答题A、有B、无29、是否会经常注意力不集中、易出错、厌倦工作 多选题 必答题A、有B、无30、随着国家经济的不断发转，政府不断加大对公共事业的经济投入，您希望政府应该做些什么去改善人们的健康状况 多选题 必答题A、加大医疗建设B、多宣传健康知识 C、加强医保体制非常感谢您的配合，祝您身体健康，生活愉快！ 9 / 9