年度乡镇卫生院目标责任制考核评分标准.doc

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1、_年乡镇卫生院（所）目标责任制考核评分标准编号考核内容分值评分标准实得分一医 疗 业 务2301成立急救专班，人员配备合理，院内急会诊10分钟内到位。5无急救专班不得分，配备不合理扣2分，急会诊不及时扣3分2建立门诊登记薄，登记完整、规范5现场抽查，无登记薄不得分，登记不规范每处扣0.5分3落实病历书写规范和处方管理办法,甲级病历80%，无丙级病历,门诊处方合格率95%,40抽查归档病历10份,甲级病历每下降1%扣2分，一份丙级病历扣10分，抽查现架病历5份，病历书写一处不符合规范扣0.5分,抽查门诊处方50张,合格率每下降1%扣1分4制订培训计划,合理安排人员进修学习,培养学科带头人,院内业

2、务学习全年不得少于6次.完成上级指定的培训任务15查计划、笔记、考试试卷、签到记录，培训每少一次扣2.5分,资料不全每处扣1分,未落实上级指定的培训任务一次扣5分.5严格遵守麻醉药品和精神药品管理法律法规，规范使用麻醉药品和精神药品5未落实“五专”管理扣5分，不规范扣2分，麻醉药品处方不规范一处扣1分，癌症患者使用麻醉药未建档案扣5分，资料不齐缺一项扣1分，相关人员不熟悉法律法规一人扣1分6制订医疗质量管理实施方案，每月开展医疗质量检查,落实奖惩措施15查资料，无方案扣5分,检查每少一次扣1分 ,奖惩措施未落实扣5分 7制订医疗安全管理制度,与医务人员签订医疗安全责任书,对医疗差错、纠纷进行登

3、记、讨论分析并上报，落实责任追究制度。10查资料，无制度和责任书各扣2.5分,对差错、纠纷未登记扣2分，未讨论扣2分,未报告扣1分，责任追究未落实一次扣2分8医疗安全25经医学会鉴定为医疗事故的，二级以上单位负主要责任的一起扣5分，三级以下一起扣3分；医疗纠纷个案赔偿每1万元扣1分；赔偿总额如超过全年业务收入的1%，每超过1万元扣4分。9急救室设置合理，有急救常规操作规程和规章制度有抢救记录和转诊记录，急救药品管理规范，数量不少于10种，无过期失效药品急救器械保持备用状态医护人员胜任急诊抢救工作。10查急救室及各项资料，现场抽考值班医师、护士，考核急救知识和技能,一项不符合要求扣2分，发现过期

4、失效药品扣5分10有健全的护理管理制度及各级护理人员职责，严格执行各种护理制度，履行职责。10查阅资料，随机抽考护理人员，无制度及制度未落实各扣5分，一处不完善扣1分，未履行职责扣5分。11各项护理文书书写完整、规范,合格率85%10抽查10份病历，合格率85%，每下降1%扣2分12病区管理：观察室、病房清洁，床单整齐，被褥干净并定期更换5查看现场，一项不合要求扣5分13手术室有手术室工作制度,急救设备处于应急状态,严格无菌操作规程，有菌、无菌物品分开放置，物品、空气定期消毒15查资料，无资料不得分，现场查看一处未落实扣3分14有院感领导小组,成员分工明确，配备院感兼职人员,制订院感管理制度及

5、控制院内感染实施方案，每月进行一次评价20查资料，无组织不得分，分工不明确扣2分，无兼职人员扣2分,无制度、无方案不得分，无评价不得分，缺一次扣1分15院感基本知识的知晓率10010查资料、查现场，未落实不得分16成立护理质量管理小组，每月对全院护理质量进行指导、检查、提出改进措施，并将结果及时反馈。10查资料，无组织不得分，未落实不得分，缺一次扣1分。17供应室设置合理，流程符合要求，有供应室工作制度和工作人员职责，配备有专业知识的工作人员。无菌物品专柜存放，无不合格的灭菌物品。10设置流程不符合要求不得分；无制度不得分；工作人员无专业知识不得分；无菌物品专柜有不合格物品不得分。18化验室一

6、人一巾一针一管，废弃标本作无害化处理。5废弃标本未作无害化处理不得分，现场查看一处未按要求执行扣1分19医疗废物的回收处理按医疗废物管理条例执行。5一处未按要求执行扣1分二疾病预防控制160一、组织管理(10分）1、组织健全，人员配备合理，建立目标管理责任制，年初有计划，半年、年终有总结并上报5人员按局文件到位，差1人扣1分，无领导分管扣1分，院方与防保组未签订目标管理责任书扣2分，无计划、无半年、年终总结各扣1分，一项未上报扣1分2、全年刊办疾控宣传专栏不少于4期2查文字资料、宣传稿件、图片，每少一期扣0.5分3、资料齐全、整理成册、分类归档，各项报表及时3一项不符合要求扣1分二、疫情报告与

7、管理（30分）1、疫情报告管理组织与制度2无组织、制度各扣1分，无自查记录和处理结果各扣0.5分 2、疫情网络报告人员稳定、网络畅通、专机专用2看现场，一项不符合要求扣0.5分3、疫情报告知识掌握情况3询问医师、疾控人员1-3名，知道传染病种类、突发疫情报告方式和时限得2分，掌握“不明原因肺炎”病例定义得1分。4、门诊日志和疫情登记7无门诊日志不得分，项目不全，缺一项扣0.5分，一科无疫情登记扣1分，项目不全，缺一项扣0.5分，疫情漏报一例扣1分5、目标疾病监测报表及送检4 查报表缺一份扣1分，迟报一次扣0.5分。AFP、麻疹、流脑、乙脑，15岁以下乙肝、新生儿破伤风等目标疾病按规定上报、送检

8、，发现一例未报告、送检扣2分，迟报扣0.5分。6、传染病疫情报告、疫情卡片填写规范，报告及时，保存完整7漏报一例扣0.5分，缺报一次扣0.5分，抽查疫情网络报告10例，或卡片10张互相核对，未及时报告1例扣1分，每缺一项扣0.5分，错报一次扣0.5分，无卡片或未整理归档扣1分7、肠道门诊管理，做到“五专”，检索率达到20%以上3查登记和检索记录，未开设肠道门诊扣3分，“五专”不全各扣0.5分，登记不全、漏登各扣0.5分，未检索或检索率未达要求扣0.5分8、疫情值班记录完整2查值班记录；无记录不得分，记录不全一项扣0.5分三、免疫预防（45分）1、常规免疫，维持一年六次以上运转，辖区计划疫苗单项

9、实际接种率95%，适龄儿童建卡率100%，建证率98%8 计划疫苗接种运转有小结、报表，缺报一次扣1分，计划单项接种率未达标、缺DT加强数据各扣1分；查10名儿童接种率每下降10%扣1分；接种证不符合要求1分。2、加强乙肝疫苗接种管理，新生儿乙肝疫苗及时接种率85%，疫苗、帐目相符3 查出生数，核对接种人数，与疫苗领取和库存数不符者扣1分；抽查10名新生儿，24小时内及时接种率未达标扣0.5分；无接种登记、报表及管理制度各扣0.5分，接种卡填写缺一项各扣0.5分3、接种门诊（点）规范化建设15标志醒目,免疫程序、工作职责、收费标准、疫苗种类上墙，用房面积40M2，接种台5个以上，一项未达标扣1

10、分；接种人员一人无资格证扣1分；无冷藏、消毒、急救药械，各扣1分；未开展冷链系统温度监测扣1分；无疫苗帐目扣1分4、制定预防接种安全管理制度和一次性注射器输液器使用后毁形、消毒、回收制度4 查制度，缺一项扣0.5分，未按要求毁形、消毒、回收、登记各扣0.5分。无回收单不得分5、加强儿童接种信息系统管理，开展辖区内常住、流动儿童主动搜索每月一次10人员固定、专机专用、网络畅通，一项未达要求扣1分，搜索每少一次扣1分，数据未及时上传一次扣1分6、加强群体性预防接种管理和免疫接种异常反应的报告，做好接种登记5 违规开展群体性接种不得分，发现预防接种疑似异常反应，及时上报 ，1例未报告扣1分，疫苗接种

11、登记不全一项扣0.5分四、生物制品管理（15分）1、规范疫苗及相关生物制品购销渠道 10预防性生物制品由县CDC统一购销，违者不得分2、建立疫苗信息管理平台，预防性生物制品、冷链设备管理制度，冷链设备正常运转5无制度扣1分，无一类、二类疫苗进出帐目和设备档案分别扣3分、2分,设备运转不正常扣2分五、艾滋病防治 （15分）1、开展艾滋病防治知识宣传培训5 无计划、培训资料、发放无记录各扣1分，一村无固定标语扣1分，未张贴宣传画扣0.5分 2、性病患者须采血监测，标本送检及时5性病未登记采血一例扣0.5分，标本不符合要求一例扣0.5分3配合做好感染者管理及关怀帮助工作2不清楚基本情况不得分4、配合

12、县CDC进行主动监测3 查县CDC资料，未落实酌情扣分六、结核病防治（25分）1、及时转诊结核病人，配合县CDC做好结核病人追踪管理10发现1例未转诊扣2分2、加强肺结核病人督导、访视，实行分级负责督导治疗，落实督导管理费用15 记录不全扣1分，督导访视少于4次，每次扣1分，经费未落实扣5分七、学校卫生工作（10分）1、学生健康体检率达95%，建卡、建档，按时上报工作报表5体检率每下降1%扣0.5分，发现1人未建档建卡扣0.5分，未上报工作报表扣1分， 迟报扣0.5分2、儿童入托、入学查证、验证工作5一所学校或幼儿园未开展扣2分，发现1人未按规定补证（种）扣0.5分，未及时上报报表扣1分八、应

13、急处置10分有应急领导小组、工作专班和应急预案，应急事件报告处置及时10查文件、记录，一项不符扣2分三卫生法律法规贯彻执行情况351辖区内医护人员凭证执业，无非卫生技术人员从事卫生技术工作,职工无非法执业行为10发现一人无证执业或一名非卫生技术人员从事卫生技术工作扣3分,发现一起非法执业行为扣3分 2辖区内医疗机构凭证执业,及时校验10发现一家无医疗机构执业许可证扣10分，未及时校验发现一家扣5分。 3每年至少有一次消毒监测报告5无消毒监测报告不得分4每年至少有一次放射防护监测报告10无放射防护监测报告不得分四基层卫生351村卫生室面积、设置、设备、药品符合湖北省村卫生室建设标准10看现场，一

14、处不符合要求扣2.5分2卫生院组织开展乡村医生培训，每年至少4次,半年、年终进行综合考核10查资料，无计划、签到、记录，缺一次扣1分，未考核缺一次扣3分 3村卫生室实行一体化管理10财务统一管理，药品统一购进，人员统一聘任，业务统一安排，机构统一设置，一项未达到扣1分，查资料，抽查2-4个村。4卫生室承担辖区内公共卫生服务5疾控及妇幼保健工作未落实各扣2.5分，落实不到位酌情扣分五妇幼保健1001按时参加会议培训，有计划、总结并及时上报，每季度召开一次村级保健工作例会，乡级保健员每月下村至少10天5会议缺席每人次扣1分，无计划总结扣2分，村级妇保工作会议每少1次扣1分，会议记录不全扣1分，村级

15、保健员不了解本村情况扣2分，乡（镇）保健员下村每少1天扣0.1分。2规范出生医学证明发放,配合做好托幼机构监管发证、老师体检率达100%5违规办证每例扣2分，发证登记不规范扣1分,托幼机构发证、老师检查率每率每降10%各扣0.5分。3孕产妇保健管理建册,产前检查与产后访视率90%以上，孕产妇保健手册发放率100%，及时转诊高危孕产妇45查资料，抽查两个村。孕产妇建册每漏登一例扣1分，发现孕产妇未发放保健手册每例扣1分,孕产妇产前检查无记录未评分各扣1分,发现非法接生扣5分，未开展高危孕产妇监测管理一例扣2分、一例未转诊扣10分，因截留高危孕产妇导致产妇死亡的不得分，分数不够的倒扣。4儿童保健管

16、理建册，落实3.2.1体检,体检率达80%。新生儿疾病筛查和听力筛查告知率达100%,筛查率达50%15查管理册,抽查两个村,登记不规范扣2分，儿童建册每漏登一例扣1分,体检率每降1%扣0.5分。发现一例未告知筛查扣1分,筛查率每低10%扣5分.5做好孕妇HIV监测,检测率达100%，标本符合要求并及时送检,表、卡填写准确,对HIV阳性育龄妇女每季度开展一次孕情监测15发现一例孕妇未采血监测扣5分，表卡填写不规范一处扣0.5分,标本不符合要求每一份扣1分,未开展孕情监测每少一次扣5分.6按规定程序实施农村孕产妇住院分娩补助项目，各项资料齐全，登记规范完整10查资料，1人资料不齐扣1分，登记不规

17、范扣1分，有弄虚作假的不得分。7及时准确上报各类报表、卡片，各类资料齐全，分类归档，整理成册5缺报一次扣2分，迟报一次扣1分，一项不准确扣0.5分，资料不规范扣0.5分，未装订成册扣1分。六卫生财务270（一）经济指标2101收入结余率（不含专款），一、二、三类卫生院（所）分别不低于6%、5%、4%50未达到上述指标的按实际比率计算得分，出现亏损的不得分。2经费自给率（业务收入除以业务支出）30自给率1不得分，1自给率1.03得10分,1.03自给率1.06得20分, 自给率1.06得30分3可控费用率30可控费用率高于或等于上年同期不得分，低于上年同期1%及以内得10分，低于上年同期2%及以

18、内得20分，低于上年同期3%及以内得30分。4人才培训（包括进修、学历教育、继续教育）20培训支出占职教基金提取数和转入数的40%60%得10分，61%79%得15分，80%以上得20分，低于40%以下不得分，5固定资产投入20提取修购基金进行基本建设或设备采购，使用额达20%40%得10分，41%60%得15分，60%以上得20分，低于30%不得分。6招待费占业务收入比率30年业务收入达500万元以下的,比率不得超过3%；年业务收入达5001000万元的，比率不得超过2.5%；年业务收入达1000万以上的,比率不得超过2%；疾控中心、卫监局比率不得超过6%。各单位比率超过规定比率1%不得分，

19、比率超过1%以内按实际超率计算得分。7资产负债率20资产负债率下降5%及其以下的得10分，下降5%15%得10分，下降16%20%得15分，20%以上的得20分。8应收帐款周转率（业务收入除以应收医疗款和其他应收款）10周转率低于或等于上年同期的不得分，高于上年同期一次以内得3分，高于2次以内得6分，高于3次以内得10分。（二）财务管理601会计帐簿6按照国家统一会计制度的规定和会计业务需要，设置会计账簿。包括往来款项明细帐、药品物资材料明细账、银行存款和现金日记账、专款和其他辅助账。如缺一项扣1分。2固定资产管理5要求设置分布账、分类金额帐、卡片台帐、年终要有清理盘存，做到帐帐、帐卡、帐物相

20、符，出现盘亏未报告处理的，一项未做到扣1分。3收支管理10要求财务科每月不定时对收费员进行2次盘存清理，要有盘存记录，未做到扣2分，发现有座支、挪用、贪污公款和出现帐外帐，虚收瞒支，对每月发生的收支财务未处理入帐，出现次月入帐的。未进行处理扣10分，收入日报表未逐项签字核对的，缺一项扣2分。4帐帐核对管理6要求每月对往来款项、现金、银行、药品、固定资产明细帐做到日清月结，按月与会计中心核对并签章，做到每月上交银行对帐单，编制银行存款余额调节表报局会计中心主管会计。一项未做到扣1分。5材料物资管理5购入药品材料要报采购计划，对购入的药品材料要及时开具验收入库单据，各科领用的药品材料及时开具调拨，

21、做到日清月结，手续完备规范，保证帐物卡三相符；药房、药库每半年和年终要进行盘存清理。综上述一项未做到扣1分，出现盘亏不得分。6信息化管理3正常使用医院管理系统（收费、药房、药库、住院、院长查询、系统维护管理模块），缺一项扣0.5分7财务结算管理3每月底要对医疗应收款及其他应收款进行财务清收并有清收记录，现金帐余额不得超过财务管理规定和核定标准，财务收支每月要在会议室上墙公告。一项未落实扣1分。8设备采购和基建维修管理4设备采购和基建维修必须事前先申报预算申请报告，报局批准同意后报会计中心备案，设备按招标手续办理，结算时，财务、后勤、内审要根据申请报告方能验收结算，未做到扣4分。9会计档案3未按

22、规定设立会计资料专柜进行档案登记管理或遗失资料的扣3分。10统计工作10（1）配备专（兼）职统计病案管理人员，配置统计办公室和微机等专业设备，未做到扣5分。（2）统计病案原始资料收集、整理、汇总、归档、上报报表准确及时，统计台帐完整，未做到扣5分。11招待费管理5招待费报销必须要附院办用缮通知单，通知单上分管领导和经手人（证明人）要签字审批，未做到不得分。七新型农村合作医疗50 1参合患者补偿审核、结算及时准确10以县合管办检查或受理记录为准，发现一人上访、投诉经查实一次扣3分2合理用药、合理检查、合理治疗、合理收费、住院例均费用、目录外用药未超过核定指标15随机检查，发现一起违规扣1分，每超

23、过核定指标5%扣5分3住院补偿公示到村，每半年一次5随机抽查，未公示扣5分4档案资料管理规范5未专人专柜管理、未分类装订成册各扣2分，不规范酌情扣分5门诊统筹管理规范15卫生室门诊补偿按月公示、门诊统筹基金未透支、门诊统筹覆盖率达到95%以上，未达到一项扣5分八行风建设20落实党风廉政建设责任制，开展医务公开，一项未落实扣5分，经查实医务人员出现服务差、接受“红包”、“回扣”，一次扣5分，发生乱收费一次扣5分。九其他1001“两禁”工作落实，签订“两禁”责任书，警示标记明显，各种登记规范，无无证引产，对终止妊娠药物建立专帐。10出现违反“两个严禁”规定的情况扣10分，未签订责任书扣5分，无警示

24、标记扣5分，标记不明显不规范扣2分，登记不规范每处扣1分，终止妊娠药未建专帐扣5分。2计划生育管理10单位与职工、辖区内流动人口未签订计划生育责任书扣3分，卡册未及时更新扣2分,“三查”每年3次，缺一次扣1分，出现一例计划外生育扣10分3信访及综合治理5干部职工发生集体上访扣5分，发生安全事件一起扣2分，发生治安刑事案件扣5分。4对季节性用工实行合同管理，与外出务工人员订立协议并收停薪保职金5一项未落实扣2分，对不服管理人员未上报处理材料的扣3分 5工会、女工工作：每年至少召开一次职代会，按时缴纳会费，帮扶困难职工，开展关爱单亲母亲及爱心妈妈活动10未召开职代会扣2分，未按时缴纳会费扣2分，未开展帮扶扣2分，未慰问单亲母亲扣2分，未设女职工示范岗扣2分 6红会工作5未及时上缴会费扣2.5分，未完成一报一刊订阅任务扣2.5分7卫生宣传：及时完成卫生信息稿件5每缺一篇扣一分，被各类报刊简报采用一篇另加2分8文书档案管理规范、保密，病历归档有专人管理、专柜放置、登记规范10随机抽查卫生局下发的文件5份，每缺一份扣1分，未登记扣1分，未分类扣1分，如出现泄密事件不得分；病历归档管理一处不规范扣1分。9及时足额缴纳职工养老保险金40未及时缴纳扣20分，以年度计算未足额缴纳扣40分.13