眼科常见疾病的鉴别诊断.doc

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1、如有侵权，请联系网站删除，仅供学习与交流眼科常见疾病的鉴别诊断【精品文档】第 17 页眼科常见疾病的鉴别诊断2010/4/26 白内障专科一、非先天性白内障【鉴别诊断】：1.糖尿病性白内障：患者有糖尿病病史，白内障发生较早，进展较快，容易成熟。眼科检查除白内障外眼底常常伴有微血管瘤，出血或渗出等病变，该患者与此不符，可排除。2. 并发性白内障：是指眼部炎症或退行性病变（虹膜炎、视网膜色素变性、高度近视、青光眼及眼部手术史等）引起的白内障。在裂隙灯下能见到后囊膜下皮质有点状或条纹状混浊，这些混浊还带有红、蓝、绿色颗粒。或白内障成核型混浊。该患者与此不符，可排除。3. 先天性白内障：多见于儿童，往

2、往有家族遗传病史，发病时间一般早于年龄相关性白内障，可能伴发眼部其他异常。晶体混浊为特征性的前极混浊，后极混浊，冠状混浊，点状混浊，绕核性混浊，核性混浊等，该患者与此不符，可排除。4. 外伤性白内障：有明确的眼外伤病史（钝挫伤，穿通伤，爆炸伤，电击伤等），眼部检查除晶体混浊外常可见到前房出血，角膜或巩膜裂口或陈旧性瘢痕等，该患者与此不符，可排除。5. 药物性白内障：长期服药史或化学性药品接触史。与此类相关的常见药物有皮质类固醇、缩瞳剂、氯丙嗪及三硝荃甲苯，该患者与此不符，可排除。 二、先天性白内障【鉴别诊断】：1.Coats病：多发生于6岁以上男性儿童少年，病程较长，发展较慢。视网膜血管广泛异

3、常扩张，常伴有血管瘤，视网膜下形成大片白色渗出，常伴有出血和胆固醇结晶，进而继发视网膜脱离而呈白色瞳孔，该患者与此不符，可排除。2. 早产儿视网膜病变：多发生于接受过持续高浓度氧气治疗的早产儿，常在生后26周双眼发病，晚期玻璃体内血管增生，结缔组织形成，牵引视网膜形成皱褶，重则晶体后可见机化膜，该患者与此不符，可排除。3. 原始玻璃体增生症：本病为眼部先天异常，见于足月产婴儿，90以上为单眼发病，表现为晶体后面有较厚的灰白色结缔组织并伴新生血管，多伴有小眼球，浅前房，瞳孔异常等，该患者与此不符，可排除。斜弱视专科一、恒定性外斜视：外斜视角较恒定，斜视角较大，各诊断眼位斜视角相等。可以由间歇性外

4、斜视发展而来。若双眼视力相近，则交替注视，否则单眼注视。【鉴别诊断】：1. 间歇性外斜视：是介于外隐斜和恒定性外斜视之间的一种斜视，平时可以控制正位，精神不集中或遮盖后出现显性外斜视，遇强光时喜闭一眼，并出现显性斜视。各诊断眼位斜视角相等。2. 外斜V征：向上方注视时外斜度数增大，向下方注视时减小，甚至消失，两者相差15，常伴有下斜肌功能亢进。3. 外斜A征：向下方注视时外斜度数增大，向上方注视时减小，甚至消失，两者相差10，可伴有上斜肌功能亢进。二、非调节性内斜视：6个月龄后发生的、与调节因素无关的内斜视。【鉴别诊断】：1. 部分调节性内斜视：常合并轻度或者中度远视，充分睫状肌麻痹戴全矫眼镜

5、后内斜角度的减小，但不能完全消除。2. 屈光性调节性内斜视：充分睫状肌麻痹或者完全矫正远视性屈光不正后，内斜变为正位或者轻度内隐斜。3. 非屈光性调节性内斜视：视近内斜角度大于视远内斜角，其原因与高AC/A有关，戴+3D球镜后视近内斜视减轻或者消失。三、先天性内斜视：6个月龄前发生的恒定性内斜视，内斜角度较大且稳定，受检查距离、注视眼及调节因素影响较小。常合并DVD或DHD，合并A征或者V征。【鉴别诊断】：1. 外直肌麻痹：患眼外直肌功能不足或无，引起眼球运动功能障碍和内斜视。医师可用手左右转动头部，借头眼侧转实验观察内外直肌功能。2. 假性内斜视：患者由于鼻梁较塌或者内眦赘皮等原因使得双眼瞳

6、孔及角膜均偏向睑裂鼻侧，内眦部见不到巩膜，内外眦巩膜及不对称，但角膜映光示正位，双眼交替遮盖不动，各诊断眼位眼球运动正常。四、先天性上斜肌麻痹：患眼表现为偏上斜，外旋和内斜视，代偿头位较稳定，表现为头向健侧倾斜，面向健侧转，下颌内收。Bielschowsky歪头实验阳性。先天性麻痹者复视症状不明显，常伴有下斜肌功能亢进。【鉴别诊断】：1. 后天性上斜肌麻痹：有头颅外伤或者颅内病变的表现，患者复视症状明显，表现为同侧垂直复视，周边像属于患眼，当双眼向健眼的颞下方注视时垂直斜视及垂直复像最明显。2. 先天性斜颈：是由于出生后一侧的胸锁乳突肌挛缩和纤维变性所致的一种畸形，患儿头偏向患侧，下颏转向健侧

7、，同时合并面部不对称，颈部可触及胸锁乳突肌有硬结，眼球运动无异常表现，可以用单眼遮蔽试验来进行鉴别。五、分离性垂直偏斜：又称交替性上隐斜视，指一眼注视时另眼自发或在遮盖情况下出现上转的与一般斜视的神经支配法则相矛盾的特殊斜视。【鉴别诊断】：1. 下斜肌功能亢进：表现为向侧方注视时，外转眼作注视眼时，内转眼由于下斜肌过强而呈上斜；以内转眼作注视眼时，则外转眼呈下斜状态。而分离性垂直偏斜患者无论正前方或侧方注视时，内转眼总是表现为上斜。2. 上隐斜：一般多为单眼。行交替遮盖时，上隐斜眼遮盖时眼位上斜；上隐斜眼作注视眼时，另眼被遮盖时则表现为下斜。如右眼为上隐斜，遮盖右眼时该眼上转，如让右眼固视，遮

8、盖左眼时左眼下转，且不伴有隐性眼球震颤。而分离性垂直偏斜交替遮盖时双眼均上转，且常伴有隐性眼震。六、Browns上斜肌腱鞘综合征：患眼向鼻和鼻上方运动受限（眼位低于外转眼），被动牵拉试验向鼻上方有阻力。【鉴别诊断】：下斜肌麻痹：患眼向鼻侧或鼻上方运动时低于另眼，鼻上方运动时更明显，被动牵拉试验提示下斜肌无力。七、固定性内斜视：患眼内直肌异常挛缩形成集合型固定性内斜视，但无外直肌麻痹，被动牵拉试验有明显的阻力，几乎牵拉不动，常与高度近视有关。【鉴别诊断】：外直肌麻痹：患眼外直肌功能不足或无，引起眼球运动功能障碍和内斜视。被动牵拉试验提示外直肌无力。高度近视专科病理性近视【鉴别诊断】：单纯性近视：

9、无眼部器质性病变，近视度数进展缓慢，成年后稳定，多小于-6.0D，屈光矫正后视力可达到或接近正常。病理性近视：有遗传倾向，发生年龄较早，近视发展快并逐年增加（高于-6.0D），眼轴进行性增长（大于26mm）后巩膜葡萄肿明显，伴有眼底视功能的退行性改变及视功能障碍，屈光矫正后视力仍较差，眼底改变多伴有：漆裂纹样变；Fuchs斑点；视网膜下新生血管等。病理性近视有眼底病变者1.年龄相关性黄斑变性（ARMD)：可有CNVM,和黄斑部有出血、萎缩、色素改变，脉络膜硬化，有典型的玻璃疣，无近视性视盘近视弧等改变2.眼组织胞浆菌病：可有CNVM和视盘周围瘢痕，与近视弧把萎缩区域和相邻视网膜分离开相反，眼组

10、织胞浆菌病的色素环是把视盘和视盘周围萎缩区分离开。整个眼底散在的园形钉眼样脉络膜斑痕。3.视盘倾斜：不规则视盘合并有弧形斑，常向鼻下方倾斜。从视盘发出时血管形态不规则，眼底有朝向倾斜方向的扩张。许多患者有近视和散光，无脉络膜视网膜变性或漆裂纹。与眼底扩张区域有相应的视野缺损，大部分病例为双眼发病。4.脑回状脉络膜视网膜萎缩：罕见。出现于儿童时期的视网膜中周部，多发性、边界清晰的脉络膜视网膜萎缩斑，逐渐汇合并波及眼底的大部分。血鸟氨酸水平升高。患者常有高度近视。为常染色体隐性遗传。5.眼弓形虫病：边界清晰的脉络膜瘢痕，无典型的CNVM,活动期表现为视网膜炎和玻璃体炎。角膜病专科一、细菌性角膜炎（

11、bacterial keratitis）（一） 匐行性角膜溃疡(serpiginous cornea ulcer)【诊断】1.根据起病急、进展快，常有角膜损伤史，以及角膜病变，可以诊断。2.结膜囊内分泌物涂片、角膜刮片和细菌培养可确定致病菌。【鉴别诊断】1.绿脓杆菌性角膜炎：由绿脓杆菌导致的急性化脓性角膜炎。角膜病变区附有大量不易擦去的黄绿色分泌物。实验室检查可见角膜刮片中革兰氏阴性杆菌及细菌培养有绿脓杆菌生长。2.真菌性角膜炎：由致病真菌感染引起的一种角膜病变。发展相对缓慢；眼部刺激症状轻，角膜病灶呈现灰白色，外观干燥粗糙，有时在病灶周围可见伪足或卫星灶形成，病灶表面物质易于刮除；实验室辅助

12、检查可见真菌菌体或菌丝。3.单疱病毒性角膜炎：多有反复发作史，结膜反应较轻，溃疡灶呈地图或圆盘状；无角膜外伤史；抗病毒性药物治疗有效。（二） 绿脓杆菌角膜潰疡(pseudomonas corneal ulcer)【诊断】 1.根据角膜外伤史，病情发展迅速，和眼部改变，特别是角膜的改变，可以诊断。 2.实验室检查：角膜刮片可见革兰氏阴性杆菌；细菌培养可见有绿脓杆菌生长，可以确诊。【鉴别诊断】1.匐行性角膜溃疡：致病菌为肺炎球菌、金黄色葡萄球菌和溶血性链球菌等革兰氏阳性球菌。多发生于患慢性泪囊炎的老年患者。角膜潰疡呈匐行性进展，常伴有前房积脓。角膜刮片和细菌培养的结果可以明确诊断。2.真菌性角膜炎

13、：是由致病真菌感染引起的一种角膜病变，发展相对缓慢。眼部刺激症状轻，角膜病灶呈现灰白色，外观干燥粗糙，有时在病灶周围可见伪足或卫星灶形成，病灶表面物质易于刮除。实验室辅助检查可见真菌菌体或菌丝。 3.单疱病毒性角膜炎：多有反复发作史，结膜反应较轻，溃疡灶呈地图或圆盘状；无角膜外伤史；抗病毒性药物治疗有效。二、真菌性角膜炎(mycotic keratitis)【诊断】1.根据角膜植物性外伤史、病程较为迁延、角膜炎性刺激症状与体征并不一致，以及角膜病灶的特点，可以诊断。2.实验室检查：如角膜刮片、真菌培养、共焦显微镜检查可发现真菌菌体或菌丝，有助于确诊。【鉴别诊断】1.细菌性角膜炎：发病急骤迅猛，

14、临床症状与体征一致，角膜组织溃疡灶与周围组织界限不清，角膜后沉着物多为尘状，抗生素治疗有效。 2.单疱病毒性角膜炎：多有反复发作史，结膜反应较轻，溃疡灶呈地图或圆盘状；抗病毒性药物治疗有效；无角膜外伤史。三、病毒性角膜炎（viral keratitis）（一）单纯疱疹性角膜炎 (herpes simplex keratitis，HSK) 【诊断】1.根据反复发作的病史，病程迁延，角膜病变和角膜知觉减退，可以诊断。2.实验室检查：组织培养、免疫荧光抗体检测和分子生物学技术（如PCR）等辅助手段检测病毒，可有助于诊断。【鉴别诊断】1.棘阿米巴角膜炎：是由棘阿米巴原虫引起的一种慢性、进行性的角膜溃疡

15、。可根据病史和实验室检查结果与单纯疱疹性角膜炎相鉴别。2.带状疱疹性角膜炎：是由水痘-带状疱疹病毒感染所致的一种病毒性角膜炎。根据其典型的皮肤损害和实验室检查结果可以与单纯疱疹性角膜炎相鉴别。（二） 带状疱疹病毒性角膜炎 (herpes zoster keratitis)【诊断】1.根据眼睑和额部皮肤的带状疱疹性病变，和角膜改变，可以诊断。2.若在急性期取结膜、角膜上皮刮片可查见有巨噬细胞及核内嗜酸性包涵体；也可应用荧光抗体染色技术检测病变角膜上皮标本，必要时从结膜囊内和取水泡内液体作病毒分离，均有助于确定诊断。【鉴别诊断】1.单纯疱疹性角膜炎：是由单纯疱疹病毒感染所致的角膜炎，角膜病变与带状

16、疱疹性角膜炎有类似之处，鉴别主要依靠有无特征性皮肤损害和实验室检测结果。2.棘阿米巴角膜炎：是由棘阿米巴原虫引起的一种慢性、进行性的角膜溃疡。可根据病史、有无皮肤损害和实验室检查结果与带状疱疹性角膜炎相鉴别。四、棘阿米巴角膜炎 (acanthameoba keratitis)【诊断】1.根据角膜接触镜或角膜塑形镜配戴史，病程缓慢、持久，角膜神经放射状浸润，应怀疑为本病。2.实验室检查是本病确诊的关键。根据情况可作角膜病灶刮片或培养查包囊和滋养体；也可试行PCR检测。共聚焦显微镜检查有助于该病的活体诊断，镜下可发现角膜内有反光性的卵圆形包囊。【鉴别诊断】1.真菌性角膜炎：根据典型体征和实验室病原

17、学检查结果来鉴别。2.单纯疱疹病毒性角膜炎：根据典型病史和实验室病因学检查结果来鉴别。五、角膜基质炎（interstitial keratitis）【诊断】1.根据眼部刺激症状和角膜改变，可以诊断。2.可做相应的辅助检查，如结核菌素实验、康-华氏反应和胸透，以便明确病因等。【鉴别诊断】1.角膜挫伤：角膜外伤时可因角膜急剧内陷，内皮和后弹力层破裂，导致角膜基质层水肿、增厚及混浊，后弹力层皱褶的发生。本病有明确的角膜外伤史可兹鉴别。2.边缘性角膜炎：由自身免疫功能异常导致的一种周边部角膜病变。角膜病变局限于角膜周边部，除可见周边部角膜组织浸润、水肿外，还可见沟形变薄，严重时角膜穿孔。3.蚕食性角膜

18、溃疡：眼痛剧烈，角膜病变常位于睑裂区角膜周边部，浸润缘呈现特征性的穿凿状改变；不伴有其它自身免疫病性疾病。六、边缘性角膜炎（marginal keratitis）【诊断】根据自身免疫性疾病史、眼部刺激症状、.角膜周边部病变，可以诊断。【鉴别诊断】1.蚕食性角膜溃疡：角膜病变常位于睑裂区角膜周边部，浸润缘呈特征性的穿凿状改变，不伴有其它自身免疫性疾病。2.边缘性角膜变性：又称Terrien角膜变性。其发病可能与免疫性炎症有关。病变多位于角膜缘附近；患眼一般无充血、无疼痛等炎症反应；不伴有其它自身免疫性疾病。七、蚕食性角膜溃疡(Moorens ulcer)【诊断】根据眼部明显疼痛、溃疡从角膜周边开

19、始和呈现特征性的穿凿状改变，可以诊断。【鉴别诊断】边缘性角膜变性：又称Terrien角膜变性。病因未明，可能与免疫性炎症有关。病变多位于角膜缘附近，角膜基质逐渐变薄，形成沟状凹陷，有新生血管长入；患眼一般无充血、无疼痛等炎症反应。八、神经麻痹性角膜炎（neuroparalytic keratitis）【诊断】根据同侧三叉神经麻痹史、刺激症状不明显、角膜知觉丧失，以及角膜上皮脱落、溃疡等改变，可以诊断。【鉴别诊断】暴露性角膜炎：由于角膜失去眼睑保护，引起角膜上皮脱落、继发感染所导致的角膜炎症，其主观刺激症状明显，角膜知觉正常。九、暴露性角膜炎(exposure keratitis)【诊断】根据角

20、膜暴露和角膜改变，可以诊断。【鉴别诊断】神经麻痹性角膜炎：是支配角膜感觉的三叉神经遭受破坏，使得角膜失去知觉和反射性瞬目的防御作用，以及角膜营养发生障碍，共同导致角膜上皮脱落，继而发生角膜感染。与暴露性角膜炎鉴别要点是角膜知觉是否存在。十、带状角膜变性（corneal band-shaped degeneration）【诊断】根据慢性眼病或有钙、磷代谢紊乱的全身疾病史和临床表现，可以诊断。【鉴别诊断】中央部角膜斑翳：角膜外伤或炎症恢复后的遗留的角膜瘢痕。十一、大泡性角膜病变 （corneal bullous keratopathy）常见于眼前节手术角膜内皮损伤后，无晶体眼的前疝玻璃体长期与角膜

21、内皮广泛粘连，长期高眼压状态，各种角膜内皮营养不良的晚期等情况。【诊断】 根据临床表现，特别是角膜的改变，可以诊断。【鉴别诊断】角膜炎：特别是基质角膜炎。根据病史，角膜内皮镜及共聚焦显微镜检查可以鉴别。十二、角膜营养不良（一）颗粒状角膜营养不良（granular corneal dystrophy）【诊断】1.根据中年患者无明显原因双眼视力逐渐下降，及角膜基质层改变，可以诊断。2.活体共聚焦显微镜检查有助于发现角膜的改变。【鉴别诊断】斑点状营养不良：是一种最严重的角膜基质层营养不良，常在10岁前发病，进行性视力减退，无明显眼疼，角膜知觉减退，角膜基质变薄、弥漫性混浊，同时有散在的局限性、境界不

22、清的白色斑块状混浊，由中央向周边进行性发展。（二）斑点状角膜营养不良(macular corneal dystrophy)【诊断】根据患者无明显眼部疼痛，进行性视力减退，30岁后视力严重下降及角膜基质弥漫性、白色斑块混浊，可以诊断。【鉴别诊断】1.颗粒状营养不良：也是角膜基质的营养不良，无角膜上皮糜烂。中央部角膜前基质灰白色斑点状、雪花样混浊，混浊逐渐向深层扩展。很少累及角膜边缘，非病变部位角膜透明。2.格子状营养不良。（三）格子状角膜营养不良（lattice corneal dystrophy）【诊断】根据发病年龄和特征性角膜基质层改变，可以诊断。【鉴别诊断】斑点状营养不良：常在10岁前发病

23、，进行性视力减退，无明显眼疼，角膜知觉减退，角膜基质变薄、弥漫性混浊，同时有散在的局限性、境界不清的白色斑块状混浊，由中央向周边进行性发展。（四）Fuchs角膜内皮营养不良（Fuchs endothelial dystrophy）【诊断】 根据临床表现可以诊断。角膜内皮镜、共聚焦显微镜检查有助于确诊。【鉴别诊断】1.大泡性角膜病变: 由于各种原因造成角膜内皮失代偿，角膜基质及上皮下水肿，导致角膜上皮下水泡形成。患眼视力下降，有明显的眼红、磨疼、畏光、流泪等刺激症状。2.Meesmanns角膜营养不良:出生时双侧角膜水肿。3.虹膜角膜内皮综合征：常单眼发病。角膜内皮呈槌击金属状改变，角膜水肿、可

24、有眼压升高、虹膜变薄、瞳孔变形。十三、角膜软化症 (keratomalacia)食物中缺少维生素A、喂养不当、吸收不良、慢性腹泻或患有其它消耗性疾病如麻疹、肺炎时，常会导致维生素A缺乏，是诱发本病的重要因素。【诊断】根据维生素A缺乏史，夜盲、畏光等症状，结膜和角膜改变，可以诊断。【鉴别诊断】1.视网膜色素变性：有夜盲史，但眼底有骨细胞样色素沉着。2.干燥综合征：有眼干的症状，但无结膜干燥斑。 十四、角 结 膜 皮 样 瘤 (keratocojunctival dermoid tumor)【诊断】根据出生时就发生，球结膜或角膜缘处圆形黄色实体肿物，可以诊断。【鉴别诊断】角膜皮样囊肿：是一种先天性

25、角膜异常。组织学上其囊壁最内层为上皮，外层为真皮及皮下组织，也有皮肤附属器官。囊肿内容物为皮脂腺分泌物及脱落的过度角化的上皮细胞。多位于内侧睑裂区角膜缘，境界清晰，一般约数毫米大小，呈黄色、有光泽、有弹性的隆起物。十五、角膜上皮内上皮癌（又称为Bowen病）（corneal intraepithelial epithelioma）【诊断】1.根据角膜缘或角膜上灰白色肿物，病程发展缓慢的特点，可以诊断。2.根据组织病理学检查结果可以确诊。【鉴别诊断】角结膜鳞癌：病变外观呈现菜花状，新生血管丰富，邻近球结膜充血明显。病理活检可见癌细胞突破上皮基底膜，后期可破坏前弹力层侵入角膜实质层，也可经小梁入眼

26、内，或沿淋巴及血管全身转移。十六、圆锥角膜 (keratoconus)【诊断】根据角膜特征性改变，可以诊断。【鉴别诊断】1.边缘性角膜变性：是一种非炎症性、慢性角膜变性。常于青年期发病，出现进行性视力减退，双眼同时或先后发病。晚期因高度不规则散光，普通镜片或角膜接触镜均不能矫正视力。病变位于角膜缘附近，角膜基质逐渐变薄，以角膜上缘多见，病变区伴有新生血管长入。2.角膜边缘透明样变性：是一种少见的非炎症性疾病，常发生于下方角膜周边部，多为双眼发病，病变区不伴有脂质沉积或新生血管形成。3.球形角膜：是一种先天性角膜发育异常，通常为静止性，不发展，无症状；全角膜变薄，尤其以中周部明显，角膜呈现球形扩

27、大，显著前突，有时合并有高频率神经性听觉障碍。青光眼专科原发性急性闭角型青光眼【鉴别诊断】：1. 急性虹膜睫状体炎：该类患者有眼痛、眼红、畏光、流泪、视物模糊，查体眼压正常，角膜后灰白色沉着物为羊脂状或中等大小，房水混浊，瞳孔缩小而不是散大，前房深度和房角均正常，对侧眼解剖结构正常。该患者有眼压升高，双眼前房均浅，可排除该诊断。2. 原发性慢性闭角型青光眼，常表现为起病隐匿缓慢，常无症状，眼部检查亦有房角关闭和前房浅，多有明确的视野及眼底视神经损害，但一般很少出现青光眼急性发作史或发作后三联征。本例患者有急性发作头痛眼痛等症状，且根据眼部检查，可排除。3. 继发性青光眼：晶体膨胀、晶体溶解、晶

28、体半脱位、前葡萄膜炎、外伤等引起的青光眼，也可出现眼压升高，甚至遗留下高眼压造成的眼部损害体征，根据患者病史及详细眼科检查可发现有明确的原发病或外伤史），且对侧眼多不具有浅前房的特点，本患者双眼具有同样的解剖特征，即前房浅，房角窄，故可以排除。原发性慢性闭角型青光眼【鉴别诊断】：1. 原发性急性闭角型青光眼慢性期：除具浅前房，窄房角以及青光眼视杯改变特征外，一般常见有急性发作症状史或发作后三联征：内皮色素性KP或虹膜节段性萎缩，青光眼斑，瞳孔竖形散大。本例未见如上阳性体征，且无急性发作症状史，可排除该诊断。2. 原发性开角型青光眼：大部分为双眼发病，眼压渐近中等程度升高，眼压升高时房角仍开放，

29、眼底见视盘病理性凹陷，盘沿变窄，视盘血管改变，青光眼性视野缺损。该患者虽然发病亦隐匿，眼压高，但查体双眼前房浅，房角有粘连关闭，故可排除该诊断。3. 继发性青光眼：晶体膨胀、晶体溶解、晶体半脱位、前葡萄膜炎等引起的青光眼，也可出现眼压升高，甚至遗留下高眼压造成的眼部损害体征，但一般都有发生青光眼的原发病，对侧眼不具有浅前房的特点，本患者双眼具有同样的解剖特征，即前房浅，房角窄，故可以排除。原发性开角型青光眼【鉴别诊断】：1. 视神经乳头生理性大视杯：眼压正常，多数患者双侧视杯对称，视乳头盘沿符合ISNT规律，无盘沿切迹和盘沿缺失，无视野缺损和视功能损害表现。该患者眼压高，视神经功能出现青光眼特

30、征性损害，故可排除。2. 原发性慢性闭角型青光眼：起病隐匿缓慢，常无症状，眼底检查均可发现视神经损害，这点两者相似，但慢闭眼部检查有房角关闭和前房浅，该患者高眼压下房角为开角，且前房深度正常，故可排除。3.继发性开角型青光眼：患者的眼压升高继发于明确的眼内或全身的原发病，外伤或某些药物应用史，如继发于眼内炎症，晶体脱位，糖皮质激素的全身或局部应用史。根据该患者病史及眼部检查结果，未见上述原发疾病，且否认激素应用史，故可排除。正常眼压性青光眼【鉴别诊断】：1. 原发性开角型青光眼：大部分为双眼发病，眼压渐进中等程度升高，眼底见视盘病理性凹陷，盘沿变窄，视盘血管改变，青光眼性视野缺损。本患者多次眼

31、压测量及24小时眼压测量均无眼压升高，可排除。2. 继发性开角型青光眼：患者无葡萄膜炎病史，无明显外伤史及长期应用激素史等，可与鉴别。3. 缺血性视神经病变：一般起病急，视力急骤下降，并伴有眼痛和头痛，视乳头苍白区大于凹陷区，视乳头表面可有出血或水肿，视野缺损常与生理盲点相连，常伴有颞动脉炎、动脉硬化、高血压等全身疾病。该患者视力缓慢下降，眼底检查视乳头苍白区和凹陷区较一致，无视乳头水肿，边界清，故可排除。4. 其他神经、视神经疾病引起的视神经萎缩：该患者头颅CT已经排除空蝶鞍症、垂体和颅内肿瘤等颅内病变，且否认烟和酒精长期摄入中毒史，入院梅毒检查阴性，故可排除。晶体溶解性青光眼【鉴别诊断】：

32、1. 晶体膨胀性青光眼：本病由于晶体膨胀前后径增大所致，查体前房极浅，瞳孔固定，晶体前囊和瞳孔缘紧贴，房角大部分或全部关闭。本例患者前房深，房角开放，房水和房角有灰白色或褐黄色点状物漂浮，可排除。2. 晶体过敏性青光眼：有白内障手术史或晶状体外伤史，虹膜充血肿胀，有后粘连，瞳孔小，房水闪辉和细胞明显，眼内一般可以有残留的晶体皮质。本患者否认手术及外伤史，且前房未见晶体皮质，故可排除。3. 晶体颗粒型青光眼：有白内障手术史或晶状体外伤史，前房深，发作时前房仍开放，房水闪辉明显，房水中含大量肿胀的晶体皮质颗粒，并含有少量巨噬细胞和白细胞，可见虹膜周边前粘连。本患者否认手术及外伤史，且前房未见晶体皮

33、质颗粒，故可排除。4. 原发性急性闭角型青光眼：除具浅前房，窄房角特征外，一般常见有急性发作症状史或发作后三联征，本例前房深，房角开放，对侧眼无浅前房，可排除该诊断。新生血管性青光眼【鉴别诊断】：1. 原发性急性闭角型青光眼：绝对期的患者部分虹膜表面也可见新生血管，但对侧眼存在前房浅，房角窄，本例患者对侧眼无此解剖特点，且患 眼之前存在眼底缺血性病变病史，故可排除。2. 炎症性青光眼：眼压升高，角膜后KP，前房出现细胞及房水闪辉，可见正常的虹膜血管扩张，房角常开放，采用局部激素治疗后，假性新生血管会消失。该患者眼压高，虹膜可见大量杂乱新生血管，激素治疗不能消退，故可排除。患者既往有。病变史，查

34、体可见虹膜新生血管，眼底检查可见。，眼压较高，故考虑是。病变导致的新生血管性青光眼。眼底病专科Vogt-小柳原田病（VKH）【鉴别诊断】：1. 视乳头炎或神经视网膜炎：一般单眼发病，而VKH在发病初期往往表现为双眼同时受累的视乳头炎或神经视网膜炎，且常伴有多灶性视网膜神经上皮浅脱离和渗出性视网膜脱离，可能见角膜后KP，前房及玻璃体细胞浮游。2. 急性闭角型青光眼：VKH在发病初期可表现为急性眼压升高，出现眼红、眼痛、头痛、角膜水肿等急性闭角型青光眼的表现，但VKH在发病前往往有前驱表现（头痛、耳鸣、颈项强直等），前房及玻璃体可能有炎症细胞，眼底检查可发现脉络膜炎、脉络膜视网膜炎、视乳头炎等眼底

35、改变，患者眼压对降眼压药物治疗反应差，但对糖皮质激素全身性治疗敏感，根据这些特点可兹鉴别。3. 后部巩膜炎：此病多发生于女性，双眼可有红、痛、畏光、视力下降，玻璃体炎症细胞，眼底可见脉络膜皱褶、视网膜条纹、视乳头水肿、环状脉络膜脱离，B超显示脉络膜增厚，眼球后部变扁平，伴后巩膜和巩膜上组织变厚等；VKH虽有脉络膜和巩膜增厚，但其弥漫性脉络膜炎、视乳头炎、神经视网膜炎、脉络膜视网膜炎相当常见，并且患者有前驱症状后期出现晚霞状眼底改变、Dalen-Fuchs结节及复发性肉芽肿性前葡萄膜炎等改变。4. 交感性眼炎：临床表现可以与VKH相同，最重要的鉴别点是交感性眼炎患者有眼球穿通伤或内眼手术的病史。

36、急性视网膜坏死综合征（ARN）【鉴别诊断】：1. 进展性外层视网膜坏死综合征：它是免疫功能障碍者感染疱疹病毒后出现的一种独立的、进展迅速的坏死性视网膜炎，很少或不出现视网膜血管炎或视神经受累，玻璃体炎症较轻，且疾病早期后极部即可受累。而ARN患者免疫功能一般正常，可引起前葡萄膜炎、显著的玻璃体炎、视网膜炎和闭塞性视网膜血管炎，周边视网膜出现一个或多个全层的坏死灶，呈环状进展，并向后极部推进，视神经受累常见。2. 梅毒性视网膜炎和视网膜血管炎：梅毒可引起视网膜动脉炎、片状视网膜混浊和玻璃体炎，在HIV感染者它尚可引起广泛的爆发性视网膜损害，梅毒血清学检查可以确诊。3. CMV性视网膜炎：均发生与

37、免疫抑制者或全身CMV感染的新生儿，病程长，进展缓慢，疾病早期往往累及后极部视网膜，病变呈颗粒状外观的炎症改变，常沿弓状血管走行分布，并常累及视神经，但玻璃体炎症反应较轻，CMV性视网膜坏死常呈“破碎的干酪”样外观，常邻近于色素性改变的部位，并位于其后部，其视网膜脱离发生率不及ARN所致者高。4. Behcet病性葡萄膜炎：Behcet病可致视网膜炎和显著的视网膜血管炎，常伴明显的眼前段炎症，前房积脓发生率高，且反复发作，常伴有复发性口腔溃疡、多形性皮肤病变、阴部溃疡、关节炎等特点，可与ARN鉴别。5. 外源性细菌性眼内炎：患者常有外伤史或手术史，炎症进展迅速，伴有显著的眼前段炎症和玻璃体炎症

38、，眼内液细菌培养、细胞涂片检查有助于诊断。年龄相关性黄斑变性【鉴别诊断】应与中心性浆液性脉络膜视网膜病变、发生脉络膜新生血管的其他病变如高度近视、弓形虫病、血管样条纹、药物中毒相鉴别；湿性年龄相关性黄斑变性有较多出血时应与脉络膜黑色素瘤鉴别。在青壮年发生的黄斑下CNV，多考虑为特发性CNV，常为单眼，病灶较局限。视盘水肿【鉴别诊断】1. 假性视盘水肿：除远视外，还见于视盘玻璃膜疣，其视盘小，不充血，血管未被遮蔽，有自发性视网膜静脉搏动，B超检查可发现被掩藏的玻璃膜疣。2. 视神经炎：有传入性瞳孔运动障碍，色觉减退，后玻璃体内可见细胞，眼球运动痛。大多数患者发病开始视力下降，常为单侧。3. 缺血

39、性视神经病变：视盘肿胀为非充血性，灰白，大多为单侧，突然发生，有典型的视野缺损。4. LEBER视神经病变:常发生在10-30岁的男性,开始为单侧,很快发展为双侧,迅速的进行性视力丧失,视盘肿胀伴有盘周毛细血管扩张,以后发生视神经萎缩.5. 颅脑占位性病变：常有高颅压临床表现，颅脑CT/MRI可确诊。卵黄样黄斑变性（Best）病【鉴别诊断】1. 假性卵黄样黄斑变性：此病病变一般比较小，大小约为1/3PD，EOG正常。荧光造影在中央凹周围毛细血管渗漏。2. 黄斑部的炎症：如弓形虫病，当卵黄样物破碎后黄色物质分散在黄斑部呈大小不等的片断与炎症相似，但炎症在前房及玻璃体中有细胞，EOG正常，可以鉴别

40、3. 玻璃膜疣：多发的小卵黄样病变与玻璃膜疣相似，但后者一般较小。荧光造影呈透见荧光，EOG正常。而卵黄样病变较大，荧光造影呈低荧光（荧光遮挡），EOG异常。视网膜母细胞瘤对不典型的病例，特别是有、出血、炎症反应时，应注意鉴别诊断，特别是Coats病和转移性眼内炎等。Coats病多发生于年龄稍大的男孩，多为单眼发病，病程缓慢。视网膜毛细血管扩张、有大片黄白色脂质渗出及胆固醇结晶、多无钙化是其特征。转移性眼内炎见于儿童患传染病后，有玻璃体脓肿形成，瞳孔呈黄白色，但炎症为其特征。此外，还应与早产儿视网膜病变、永存原始玻璃体增生症、先天性视网膜发育不全等鉴别。视网膜分支静脉阻塞本病特征性是沿静脉大片

41、出血和静脉高度迂曲扩张，诊断较易。但需与以下眼底病鉴别糖尿病视网膜病变：多为双眼发病，出血不如静脉阻塞者多且分布不同。有明确的糖尿病史和全身症状可以鉴别。低灌注视网膜病变：由颈内动脉狭窄或阻塞所致。因视网膜长期慢性缺血，静脉迂曲扩张，视网膜可有少量出血和微血管瘤形成，但出血较静脉阻塞者少，且视网膜动脉压明显降低，常伴有全身症状如感觉异常、肢体瘫痪等可以鉴别。急性视网膜坏死本病发病急，视网膜周边部白色坏死病灶和小动脉闭塞，严重的全葡萄膜炎，晚期发生视网膜脱离可以诊断。但需与以下眼底病鉴别Behcet病：该病病程缓慢，反复发作，且伴有口腔和生殖系统粘膜溃疡和皮肤损害等全身症状可以鉴别。弓形体脉络膜

42、视网膜炎：眼底可见边界清晰的脉络膜视网膜瘢痕病灶、结合弓形体血清试验可以鉴别。类肉瘤病：呈现肉芽肿性葡萄膜炎和静脉周围炎，有典型眼底改变和全身类肉瘤改变特征以资鉴别。 Coats病，又名视网膜毛细血管扩张症好发于男性儿童，常为单眼，视网膜血管扩张扭曲，毛细血管梭形膨胀，呈囊状或球形，视网膜大片黄白色硬渗，可见发亮的胆固醇结晶，黄斑可有硬性渗出，或盘状瘢痕。常伴有广泛的渗出性视网膜脱离。需与以下眼底病鉴别视网膜母细胞瘤、家族性渗出性玻璃体视网膜病变、早产儿视网膜病变、眼内炎等。中心性浆液性脉络膜视网膜病变是由于视网膜色素上皮层功能损害，形成以黄斑部或附近视网膜神经上皮局限性浆液性脱离为特征的常见

43、黄斑疾病。需与以下眼底病鉴别周边部视网膜脱离：黄斑部受到波及时常易误诊为中浆，散瞳详查眼底周边部即可鉴别。黄斑囊样水肿：各种原因引起的黄斑囊样水肿，根据黄斑部OCT、FFA晚期可见典型的花瓣状荧光积存，可资鉴别。VKH：急性期黄斑部多灶性渗出性脱离可出现中浆的表现，但此病有明显的VKH双眼发作、全葡萄膜炎及全身体征，可资鉴别。眼鼻相关专科急性泪囊炎： 【诊断】1. 急性泪囊炎是由毒性较强的纫菌感染所致2. 初期局部红肿、疼痛、颌下淋巴结肿大、压痛3. 数日后红肿局限，泪囊区出现脓点并自皮肤面溃破，炎症减径。有的可形成泪囊瘘管。4. 严重时觉寒颤、发热以及外周血白细胞增多【鉴别诊断】1.麦粒肿：

44、下睑内眦部麦粒肿，表现为眼睑内眦部红肿热痛。鉴别点：麦粒肿患者一般泪道冲洗通畅，泪囊指压未见异常分泌物。2.眼睑蜂窝织炎：眼睑红肿比较弥散，毒血症状较重，泪道冲洗通畅可鉴别3.慢性泪囊炎：一般有慢性溢泪、溢脓病史，局部无红肿热痛等急性炎症表现。4.急性结膜炎：患者亦有溢泪、眼分泌物增多等症状，泪道冲洗通畅可鉴别慢性泪囊炎慢性泪囊炎临床上较常见。老年人、黄种人和女性多发。【分类】1.卡他性泪囊炎 ：表现为泪溢，与单纯泪道阻塞相似，伴有内眦部结膜充血和刺激症状，冲洗泪道有粘液分泌物回流，有时可部分通畅。2粘液囊肿：泪囊壁失去张力而扩张，分泌物在泪囊内积聚形成囊肿。在内眦韧带下方一有波动的突起，挤压

45、时有胶冻样透明或乳白色的粘性分泌物从泪小管回流或压入鼻腔。一旦因为炎症使上下泪小管闭寒囊肿将继续扩张，在皮下形成相当大的略呈蓝色的囊性肿块，但不与皮肤粘连。3、慢性泪囊炎：是储留在泪囊内分泌物积聚，细菌繁殖，引起泪囊壁炎症。分泌物初为粘液牲，以后变成脓性，压迫泪囊区时有黄色粘稠脓液回流，且经常排入结膜囊，成为感染源。慢性泪囊炎可由急性泪囊炎演变而来，也可反复急性发作。慢性泪囊炎的囊壁由于慢性炎症而增厚，加之脓液帜聚，囊壁扩张，形成类似粘液囊肿的化脓性囊肿。胶性分泌物排人结膜囊，引起结膜炎和湿疹性睑缘炎。【诊断】1、溢泪，内眦部皮肤有湿疹。2、从泪点自行滥出或泪囊区受挤压时排出粘液性或脓性分秘物

46、。3、泪道冲洗时，冲洗液由原泪点或上泪点流出，有粘性或脓性分泌物被冲出。【鉴别诊断】1、 单纯性泪道狭窄或阻塞：患者亦有溢泪症状，卡他性泪囊炎与其不易区别，但冲泪道有分泌物回流可鉴别2、 细菌性角结膜炎：患者一般亦有流泪、流脓等症状。泪道冲洗通畅可鉴别3、 泪囊肿瘤： 泪囊肿瘤早期诊断极为重要，对原因不明的泪道狭窄或阻塞应提高否惕。在对堵塞的泪道探通后，其泪溢症状不改善者应高度怀疑，如挤压泪囊部有黄水或血水自泪点溢出者，恶性肿瘤之可能性更大。对可疑的病例应行CT检查。具体有待病理组织检查4、 内眦部的皮样囊肿和皮脂腺囊肿：一般较表浅，其泪道通畅可鉴别。5、 筛窦或额窦囊肿：肿块一般位于内眦韧带以上，泪道冲洗通畅，结合影像学检查可鉴别甲状腺相关眼病TAOTAO是眼眶最常见的疾病之一。过去命名较多加甲状腺眼病、甲状腺毒性眼病、内分泌性眼肌病变等。为区分单纯有眼征与同时伴有甲状腺功能亢进者，习惯上特具有眼部症状同时伴甲状腺功能亢进者称为Graves眼病，而无甲状腺功能亢进及其病史者称为眼型Graves病。而Weetman认为最好称之为甲状腺相关眼病，以强调该病除具有眼部体征外，还伴随不同程度的甲状腺症状。【鉴别诊断】 TAO的三大特点是眼睑迟缩、眼球突出和眼外肌肥大。鉴别诊断主要应从这三个方面加以区别。1. 眼睑退