新区街道社区卫生服务中心家庭医生签约服务工作内容与流程.doc

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1、XXX街道社区卫生服务中心家庭医生签约服务工作内容与流程家庭医生不仅要完成基本医疗和基本公共卫生服务，还要进行社区居民的健康管理。1.签约式服务（1）服务对象：有签约需求的居民。（2）服务内容：建立和完善家庭健康档案；为有签约需求的对象提供社区首诊和定向转诊服务；依需求对签约的慢性病患者、残疾人等重点对象，提 供约定服务，给予定期随访和健康干预。（4）提供基本医疗和基本公共卫生服务（5）工作流程：根据有签约需求的居民确定并下发名单根据其户口地址归入相应责任区的全科团队；全科团队长根据家庭医生责任区范围将有签约需求的居民分划给相应的家庭医生；家庭医生与有签约需求的居民进行首次沟通联系，解释家庭医

2、生签约服务的政策，并与对象家庭签订家庭医生签约服务协议书，了解家庭成员健康状况；告知已签约的居民首次就诊时携带好本人医保卡、家庭医生签约卡；根据签约居民的具体情况，预约至相应家庭医生门诊进行就诊，享受优惠待遇；了解和掌握签约家庭主要健康问题和家庭成员不同生命阶段需求，为其家庭成员提供所需的基本医疗和基本公共卫生服务，提供疾病预防、健康教育、妇幼保健和精神卫生等各种健康管理服务。家庭医生团队服务工作流程签订服务协议（中心、义诊点、家庭）家庭医生居民家庭建立完善健康档案家庭健康评估开通家庭医生联系电话家庭成员健康指导干预按需服务预约门诊儿童保健计划免疫、儿童体检等中医治未病妇女保健孕期保健、产后访

3、视等分类服务转诊服务老年保健65岁以上老人免费体检等特殊人群服务重性精神病人、残疾人慢性病管理高血压、糖尿病人随访及年度检查2. 约定式服务（1）服务对象：重点人群和家庭。（2）服务内容：提供约定服务。与重点人群和家庭约定服务内容、方式和频次，进行随访管理。对家庭中的慢性病患者及高危人群进行规范化管理和干预，指导其合理用药，并为家庭成员提供医疗卫生服务上的便利； 提供家庭健康管理服务。建立和完善健康档案，针对家庭的主要健康问题、家庭成员的重要生命阶段和职业特点，逐步探索家庭健康管理服务；鼓励和协助家庭成员开展健康自我管理，并引导其积极参与社区健康自我管理小组活动； 提供预约服务。通过约定服务与

4、家庭建立伙伴关系，为家庭成员提供预约服务，包括预约门诊和基本公共卫生服务；引导家庭成员到社区首诊，并为其提供便捷的双向转诊服务。（3）工作流程：建立和完善健康档案的基础上，熟悉慢性病患者家庭的基本信息，完成家庭健康评估，制定健康指导方案；为慢性病患者家庭提供约定服务，通过门诊预约、站点预约、电话短信、上门访视、参与自我管理小组等方式，为居民定期提供服务，建立健康伙伴关系； 根据约定内容，定期为慢性病家庭提供慢性病干预、健康教育指导、用药指导，减少居民的过度担心，减少过度医疗； 家庭医生实行1周工作时间分配制度，进行预约门诊； 充分利用社区卫生协同服务体系对疑难、危重患者实行双向转诊； 对慢性病家庭进行定期健康管理质量评估； 充分利用居委会这个平台开展工作，建立良好的沟通；充分发挥社区志愿者队伍的作用，提高居民健康观念。