肝硬化门静脉高压症食管胃底静脉曲张破裂出血诊治专家共识2015.doc

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1、如有侵权，请联系网站删除，仅供学习与交流肝硬化门静脉高压症食管胃底静脉曲张破裂出血诊治专家共识2015【精品文档】第 8 页1086 中国实用外科杂志 2015 年10 月 第 35 卷 第 10期指南与共识文章编号：1005-2208（2015）10-1086-05 DOI:10.7504/CJPS.ISSN1005-2208.2015.10.16肝硬化门静脉高压症食管、胃底静脉曲张破裂出血诊治专家共识（2015）中华医学会外科学分会门静脉高压症学组中图分类号：R6 文献标志码：C【关键词】 肝硬化；门静脉高压症；食管胃底静脉曲张；出血Keywords liver cirrhosis；por

2、tal hypertension；gastroesophageal varices；bleeding为规范肝硬化门静脉高压症食管、胃底曲张静脉破裂生早期再出血（入院第一周复发出血）或不可控制的大出出血的诊断与治疗，中华医学会外科学分会门静脉高压症血，而且1年内病死率较高。未经治疗的病人约60会发学组特组织有关专家编制本共识，旨在为临床诊断和治疗生迟发性再出血，多在上次出血后12年内发生。提供一个基本的规范。本共识不是强制性标准，期望帮助无静脉曲张或曲张静脉小的病人每年以8的速度出临床医师在本共识的指导下针对大多数病人的具体情况现静脉曲张或发展成大的静脉曲张。静脉曲张出血的发选择最合理的治疗方案

3、。生率为515。对于出血最重要的预测因子是曲张静本共识反映当前该领域公认的临床经验和最新研究成脉的大小，大的静脉曲张病人出血风险最高（每年15）。果，今后将不断更新和完善。尽管40的食管静脉曲张出血可以自行停止，但目前6周内病死率仍高达20。胃底静脉曲张比食管静脉曲张少1 门静脉压力的评估见，仅见于533的门静脉高压症病人。目前，临床上评价门静脉压力的最常用方法是肝静脉3 食管、胃底静脉曲张分级与分型压力梯度 （hepatic venous pressure gradient，HVPG），其具1有很好的重复性和可信性。HVPG正常范围是35 mmHg按照食管静脉曲张形态及出血危险程度可分为轻、

4、中、（1 mmHg=0.133 kPa），12 mmHg是形成静脉曲张和（或）重3级。轻度（G1）：食管静脉曲张呈直线形或略有迂曲，无出血的阈值。HVPG变化对食管、胃底静脉曲张的进展、破红色征。中度（G2）：食管静脉曲张呈直线形或略有迂曲，裂出血风险以及非曲张静脉并发症发生和病人死亡有预有红色征或食管静脉曲张呈蛇形迂曲隆起但无红色征。测价值。重度（G3）：食管静脉曲张呈蛇形迂曲隆起，且有红色征或食管静脉曲张呈串珠状、结节状或瘤样（不论是否有红色2 食管、胃底静脉曲张（gastroesophageal varices, GOV）出征）。血及预测胃底静脉曲张通常根据其与食管静脉曲张的关系及其静脉

5、曲张最常见的部位见于食管下段25 cm处。该在胃内的位置进行分型。胃底静脉曲张是食管静脉曲张处浅静脉缺乏周围组织的支持，易发生破裂出血。近50的延伸，可分为3型。1型静脉曲张（GOV1）：最常见，表现门静脉高压症病人可出现食管、胃底静脉曲张，其程度与为连续并沿胃小弯伸展至胃食管交界处以下25 cm，这种肝功能损害的严重程度有关。肝功能Child -Pugh 分级 A静脉曲张较直；2型静脉曲张（GOV2）：沿胃底大弯延伸，超级病人仅 40有静脉曲张，Child-Pugh C 级病人则为过胃食管结合部，通常更长、更迂曲或贲门部呈结节样隆85。肝储备功能分级见表1。在原发性胆汁性肝硬化病起；3型静脉

6、曲张（GOV3）：既向小弯侧延伸，又向胃底延人早期，甚至在未形成肝硬化前就可出现食管、胃底静脉伸 。3曲张并发生静脉曲张破裂出血。孤立胃静脉曲张（IGV）不伴有食管静脉曲张，可分为2HVPG20%；静息心率下降到基础心率的75%或静息心率达5060次/min。禁忌证：窦性心动过缓、支气管哮喘、慢性阻塞性肺部疾病、心功能衰竭、低血压、房室传导阻滞、胰岛素依赖性糖尿病、外周血管病变、肝功能Child-Pugh 分级C级。与非选择性-受体阻滞剂和套扎治疗比较，作用相对较弱，不推荐单独使用。6.2 急性活动性出血的治疗6.2.1 复苏和药物治疗 （1）补充血容量：维持血流动力学稳定并使血红蛋白水平维持

7、在80 g/L以上。血容量补足的指征：收缩压稳定在90120 mmHg；脉搏40 mL/h，血Na+浓度20mmHg和肝功能Child-Pugh分级B、C级高危再出血病人，可显著提高存活率。适应证：食管、胃底曲张静脉破裂出血经药物和内镜治疗效果不佳者；外科手术后曲张静脉再度破裂出血者；肝移植等待过程中发生静脉曲张出血破裂出血者。禁忌证：肝功能 Child-Pugh 评分12 分，MELD评分18分，PACHE 20分，以及不可逆的休克状态；右心功能衰竭、中心静脉压 15 mmHg；无法控制的肝性脑病；位于第一、二肝门肝癌、肝内和全身感染性疾病。（2）其他。经球囊导管阻塞下逆行闭塞静脉曲张术、脾

8、动脉栓塞术、经皮经肝曲张静脉栓塞术等。6.2.5 手术治疗 约20%病人出血常不能控制或出血一度停止后24 h内再度出血，经规范内科治疗无效者应行手术治疗，可考虑施行门奇静脉断流术或分流术。图1示肝硬化门静脉高压症急性大出血治疗流程。6.3 二级预防 首次食管、胃底静脉曲张破裂出血停止后，12年内再次出血发生率为60%70%，病死率高达33%。因此，预防再次出血至关重要。术后再狭窄及血栓形成发生率，有助于提高远期效果8。TIPS预防复发出血6个月内有效率为85%90%，1年内70%85%，2年内45%70%，优于内镜治疗的效果。但TIPS后肝性脑病发生率较高，总体存活率并未因此明显改善。在目前

9、肝脏供体短缺的情况下，研究证实TIPS并不能降低等待肝移植过程中再次出血的风险。目前尚无大宗病例资料证实经皮经肝曲张静脉栓塞术和球囊阻塞的逆行曲张静脉闭塞术的止血疗效明显优于TIPS，但在急救条件有限并不考虑其他治疗措施时仍是一种可供选择的治疗方法。（2）球囊阻塞逆行曲张静脉闭塞术：采用球囊阻塞胃肾分流，逆行注入硬化剂闭塞胃底静脉曲张的介入方法适用于胃底静脉曲张大出血。该方法虽增加了门静脉入肝血流，可改善肝功能，但同时又可加重食管静脉曲张。因此，选用必须慎重权衡。6.4 外科手术 尽管药物和内镜治疗取得了较好的疗效，但仍无法替代手术的治疗作用。6.4.1 门奇静脉断流手术 门奇静脉断流手术是通

10、过手术的方法阻断门奇静脉间的反常血流，以达到控制门静脉高压症合并食道、胃底曲张静脉破裂出血的目的。术后5年和10年存活率分别为91.4%和70.7%；5年和10年再出血发生率分别为6.2%和13.3%。腹腔镜下门奇静脉断流术除具有传统开腹的治疗效果外，尚可进一步减少出血和创伤，但是该手术属于风险大、技术难度高的复杂手术，不宜在短期内广泛普及。6.4.2 分流术 主要手术适应证：血流动力学研究显示门静脉已成为流出道者。食管胃底静脉曲张粗大且多，估计断流等效果不佳者。术中动态测定自由门静脉压门静脉高压症消化道出血监测、支持与复苏治疗6.3.1 药物和内镜治疗 对于未接受一级预防者，建议使用非选择性

11、-受体阻滞剂、EVL、EIS或药物与内镜联合应用；一级预防用药物者，二级预防建议加行EVL或EIS7。治疗时机选择在食管、胃底曲张静脉破裂出血控制后 1 周内实施。长效生长抑素可用于二级预防，能有效降低HVPG。6.3.2 介入治疗 （1）TIPS术后分流道1年通畅率80%，同时行胃冠状静脉栓塞能够显著提高食管、胃底静脉曲张出血的治疗效果。适应证：肝功能Child-Pugh评分9分无外科手术指征的食管、胃底静脉曲张反复出血者。断流术后再出血者。覆膜支架的临床应用能降低TIPS药物治疗内镜治疗三腔二囊管压迫出血未停止出血停止Child-Pugh A/B Child-Pugh CChild-Pug

12、h A/BChild-Pugh C急诊手术TIPS择期手术肝移植候选者肝移植候选者图1 肝硬化门静脉高压症急性大出血治疗流程中国实用外科杂志 2015年 10 月 第 35 卷 第 10期1089 （FPP），其数值在脾动脉结扎、脾切除后20 mmHg，或断流术后22 mmHg9-10。内镜及药物治疗无效或复发者。门奇静脉断流术后再出血。肝功能代偿良好（肝功能 Child-Pugh 评分8分）。主要术式包括全门体静脉分流、部分性分流和选择性分流三大类。全门体静脉分流适合门静脉成为流出道者。部分性分流术包括限制性门腔静脉分流术、肠腔静脉侧侧分流术和传统脾肾静脉分流术，旨在将门静脉压力降低至恰好低

13、于出血的阈值，也就是FPP值22 mmHg（约相当于HVPG54 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa）。（3）心、肺功能严重受损。图 2示肝硬化门静脉高压症二级预防的外科诊疗流程。本共识主要依据国内从事门静脉高压症临床研究专家的经验，其证据级别尚有待进一步提高。中华医学会外科学分会门静脉高压症学组将组织前瞻性随机对照临床研究，不断更新、完善本共识，终将制订出更权威的指南，以规范我国肝硬化门静脉高压症的治疗。门静脉高压症择期手术病因诊断评估门静脉高压症程度评估出血风险评估肝脏储备功能Child-Pugh A/BChild-Pugh C评估门静脉血流动力学状况肝移植候选者门静脉血流

14、灌注 门静脉血流灌门静脉成为门静脉血流动力学减少量为中等以 注很少，脾动脉流出道不明，脾动脉结扎下，脾动脉结扎后 结扎后 FPP20后FPP20 mmHgFPP20 mmHgmmHg断流术或选择部分性门体全门体分流术联合手术性分流术分流术图2 肝硬化门静脉高压症二级预防的外科诊疗流程1090 肝硬化门静脉高压症食管、胃底静脉曲张破裂出血诊治专家共识（2015）执笔者：周光文，杨连粤参与编写及讨论者（排名不分先后）：杨连粤，别平，王捷，王琳，王维民，吴力群，文天夫，白雪莉，毕伟，陈光，陈皓，陈雷，杜智，黎一鸣，刘昌，刘付宝，鲁建国，梅斌，欧迪鹏，乔海泉，沈军，吴峻立，吴性江，许瑞云，许评，杨永兴

15、，张珉，郑启昌，钟鑫平，周光文致谢：衷心感谢冷希圣教授，杨镇教授，吴志勇教授对本共识编写给予的鼎力支持！参 考 文 献1 Groszmann RJ, Wongcharatrawee S. The hepatic venous pres-sure gradient: Anything worth doing should be done rightJ. Hepatology, 2004, 39(2):280-283.2 de Franchis R. Evolving consensus in portal hypertension. Re-port of the Baveno IV consen

16、sus workshop on methology of diag-nosis and therapy in portal hypertensionJ. J Hepatol, 2005, 43 (1): 167-176.3 中华医学会消化内镜分会食管胃静脉曲张内镜下诊断和治疗规范试行方案（2003年）J中华消化内镜杂志，2004，21（3）:149-151.4 Ge PS, Runyon BA. The changing role of beta-blocker therapy in patients with cirrhosisJ. J Hepatol 2014,60(3):643-653.

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18、alupe GT, Arun JS, Norman DG, et al. Prevention and man-agement of gastroesophageal varices and variceal hemorrhage in cirrhosisJ. Hepatology, 2007, 46(3): 922-938.7 Guadalupe GT, Joseph L, and Members of the Veterans Affairs Hepatitis C Resource Center Program. Management and treat-ment of patients

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20、cirrhosisJ. Hepatology, 2012, 56(5): 1883-1992.9 吴志勇，陈炜. 肝硬化门静脉高压症外科治疗程序J.中国实用外科杂志，2011，31（1）：39-43.10 陈炜，罗蒙，孙勇伟，等. 术中门静脉压力动态测定在门静脉高压症术式选择中的作用J. 中华外科杂志，2008，46（22）：1703-1706.11 Simonetto DA, Shah VH, Kamath PS. Primary prophylaxis of variceal bleedingJ. Clin Liver Dis ,2014,18(2):335-345.12 Vorobiof

21、f JD, Groszmann RJ. Prevention of portal hypertension: from variceal development to clinical decompensationJ. Hep-atology, 2015, 61(1):375-381.（2015-09-08收稿）中国实用外科杂志2015年第11期重点内容介绍本期重点选题：疝和腹壁外科疾病的微创治疗微创外科理念在疝和腹壁外科应用的新认识（唐健雄）腹腔镜技术在疝和腹壁外科疾病诊治中应用利弊思考（陈双）疝和腹壁外科生物学类修补材料再认识（马颂章）腹腔镜手术治疗复杂腹壁疝价值探讨（陈杰）内镜组织结构分离技术治疗巨大腹壁切口疝（顾岩）腹腔镜腹壁切口疝修补术后局部感染的预防和处理（杨福全）机器人手术治疗食道裂孔疝价值及技术特点（田文）腹腔镜手术治疗造口旁疝的术式选择和技术要点（姚琪远）腹腔镜技术治疗复发性腹股沟疝技术探讨（王明刚）腹腔镜切口疝修补术规范化操作专家共识（李健文）2014年国际腔镜疝学会腹腔镜腹壁疝和切口疝修补指南解读（李基业）客观认识网塞-平片腹股沟疝修补术（陈思梦）