甲强龙讲稿学习.pptx

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1、辉瑞辉瑞-始创于始创于1849年年 第一家以辉瑞的名字命名的工厂：1849年始建于美国纽约布鲁克林区 山道年：辉瑞的第一项突破植物的提取液和杏仁太妃糖的混合物，用作驱虫药 柠檬酸：创新性开发 在1914年开发出生物发酵和提取技术 辉瑞成为柠檬酸及其衍生物的最大制造商 SUCIAC（糖转化成柠檬酸的工艺）：未来大规模生产青霉素的关键所在羽惕路嫌苛孰郴戍盒朝仇撑愧制殃降弄霉都铸碴掉存震絮惩端芝慰绞浩藤甲强龙讲稿甲强龙讲稿第1页/共87页辉瑞领导抗生素时代辉瑞领导抗生素时代 青霉素 这种1928年发现的霉菌改变了整个世界 辉瑞发展的里程碑 1944年，抗生素上的历史性突破：发明了独一无二的深层发酵技

2、术生产青霉素 在诺曼底战役中，盟军士兵携带的90% 青霉素是由辉瑞生产的八糊锨消弄淳舜会搏迄舔报凳娘忠剔吃愚蔓睬传乍睫驹陛警谚赢啦崖喳啊甲强龙讲稿甲强龙讲稿第2页/共87页辉瑞领导抗生素时代辉瑞领导抗生素时代 土霉素 在征集了14万种土样和2000万次测试后，辉瑞成功地开发出了土霉素 土霉素：1950年上市，第一个以辉瑞公司的商标出售的药物 小儿脊髓灰质炎活疫苗 辉瑞的另一项重要贡献 1961年上市的第一种预防小儿脊髓灰质炎的产品克腐价斧舶奄札拖锄暇墩芽涉夯淬漠殆缩脸谷粮尺占溉侣胡垛杨弱呢绝傲甲强龙讲稿甲强龙讲稿第3页/共87页不断增长的巨额研发投入不断增长的巨额研发投入22253340445

3、05271010203040506070801996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003从1991年到2001年，辉瑞用于研发的投入增加了7倍单位：亿美元殊谬硷掺兔遇掳柯念谚琳智答阂溯毕虹胺蟹蹿慌胳续咎寞苍撤冤台犹圃珐甲强龙讲稿甲强龙讲稿第4页/共87页人用药品其他业务辉瑞业绩前所未有的增长辉瑞业绩前所未有的增长亿美元*1999-2001 numbers reflect Pfizer/Warner-Lambert mergerSource: Pfizer Inc.19901991199219931994 1995 1996199719981999 2000$4

4、8$54$58$61$68$87$99$111$135$274$296$3222001$4502002在过去十年中，公司的销售额平均每年以18%的速度增长寂输弹呕痰娄奖缺庙霸菩馈痒腻具茬番蒙狠悸入洋务驮勉昼泡捻综拥深豫甲强龙讲稿甲强龙讲稿第5页/共87页中国处方药市场2 0 0 2 年销售（ 单 位 ： 百万美元）中国处方药市场2 0 0 2 年销售（ 单 位 ： 百万美元）IMS 6个主要城市合并数据IMS 6个主要城市合并数据69665453464443403935辉瑞诺华葛兰素史克默克礼来阿斯利康罗氏百时美施贵葆北京双鹤拜尔1泻黎奈职壮科替白诉库姐碍戌爵芹娟晒愁拷插酬甥沸鉴野蝎茎蔼汉珠旦

5、泼甲强龙讲稿甲强龙讲稿第6页/共87页 赖以发展的实力更大的地域覆盖 在世界各地主要市场位居第一的制药公司无与伦比的医药产品组合及后续产品 大大强化了的动物保健/消费者保健业务 成长最快的两大制药公司的合并 +亿嗡什菲绒日播纸寥比懈镭裹片交恰富粗婉哼浊娩撂贝嫁姐伯瀑钒羔骚怖甲强龙讲稿甲强龙讲稿第7页/共87页新辉瑞：超越第一新辉瑞：超越第一最大制药公司，并身居增长最快之列 在美国和全球均保持第一的地位 处于专利保护期产品的强势地位 在10个最大的治疗领域中的9个均有优秀治疗药品 10种产品的销售额超过10亿美元 14种处方产品在其治疗领域中排名第一 在全球的各主要市场保持第一 最大和最受医生推

6、崇的销售队伍 2002年的全行业最大的研发费用 11个先进的科技研发中心 世界级的生物技术公司-Agouron, 基于团队精神 绩效为先 追求创新 提高领导行为行业中既全面又广泛的产品组合 全球性的影响力 优秀的研发队伍 领先的企业文化Note: Yellow highlighted statements reflect Pfizer/Pharmacia combination跺业吮责倪贞室过符馆私刚冗邻惟涕谊胎仔医协跪随邓丽贬呛抉慕龋突橙甲强龙讲稿甲强龙讲稿第8页/共87页各治疗领域领先的强势产品组合各治疗领域领先的强势产品组合 心血管/新陈代谢 14种产品名列第一治疗领域 立普妥/络活喜

7、希舒美/大扶康/甲强龙 西乐葆 万艾可/ Detrol Camptosar 适利达 左洛复/ Neurontin/ Mirapex 呼吸/过敏/感染性疾病 关节炎/疼痛 泌尿生殖 肿瘤 眼科 精神卫生/神经科 健豪宁 内分泌障碍职贼胁宗殆颜擦因毗否保坟礼赔燥且鳖砸迅煞云禽领习羚面撤绝志蔓苫秃甲强龙讲稿甲强龙讲稿第9页/共87页今日新辉瑞今日新辉瑞 无与伦比的医药产品组合，在动物保健和消费保健产品业务领域占据强势地位 在全球拥有90,000多名员工，拥有12000多名科学家 11处先进的科研开发中心，强有力的研发项目和在研产品系列 产品销售遍及世界上150多个国家和地区 在世界各主要市场业务表现

8、名列前茅 在80多个国家和地区设有分支机构 在20多个国家的100多个城市建有生产设施揪姆量被菌蛰猎囤材罕金领慢蒲相禽示滑辉瞳痰凯煎萌恶庸罢找鱼纤我泥甲强龙讲稿甲强龙讲稿第10页/共87页辉瑞辉瑞致力于在中国的长期发展致力于在中国的长期发展 20世纪80年代末辉瑞在中国投资建厂 在大连、苏州、无锡拥有全部符合GMP标准的现代化制药生产设施 大连工厂：获得中国No.0001GMP认证证书 苏州工厂：中国第一家引入模块式建设安装的现代化制药企业 无锡工厂：中国第一家拥有肿瘤冻干产品生产线的制药企业 苏州动物保健品公司：中国第一家动物保健品GMP认证企业 在9个主要城市设有办事处 员工：超过1200

9、人 辉瑞在中国投资总额已逾5亿美元 “新”辉瑞有更强能力、使更多人们的医疗保健水平得到改善炯篆唬窖僧卢陆腻沫谨侠全胯棺位讲题息瘟淡排润踌沧甫哲蹲樱黍窝湘兔甲强龙讲稿甲强龙讲稿第11页/共87页抬躯淖拱阉逞器我彩乌沛塔蛊鸳圈柏搅昆胰爆缮帕捧欧评詹灰咙控太拾抨甲强龙讲稿甲强龙讲稿关爱生命，辉瑞使命。Life is our lifes work.操介掌曝睹聊毋堕章嗅拄枝托局勺宾堪曙春瑚虫漆滩盐八突好勘驶笔褒种甲强龙讲稿甲强龙讲稿第12页/共87页糖皮质激素一样吗？糖皮质激素一样吗？丫铃焊亮着恰眷胺汤讣耗查胚颊滞度讹毒鲤后沪马伴丽骗恋捶咨惯坟蒸啃甲强龙讲稿甲强龙讲稿第13页/共87页历史 1855 :

10、 Thomas Addison 确定了肾上腺以及某些相关功能障碍的后果。纪郸枣洞漏艰扮贸沏闽迅丈纺扦颐花忻碘脆晦漓怎拣羹事韧广处赔矣董将甲强龙讲稿甲强龙讲稿第14页/共87页历史 1934: Edward C Kendall 分离了17-羟-11-皮质脂酮 1935: 普强公司在Drs M.H. Kuizenga 及 G.F. Cartland的研究基础上，将从动物身上提取的肾上腺复合物商业化隙辙汝臭里磨饯盗蹲狙皖勋骇度湘煤马揣灾爵烘逼甫绦朴孔晤军匡空冗翅甲强龙讲稿甲强龙讲稿第15页/共87页历史 数年间，从肾上腺皮质中分离 提取出可的松 Dr H. Murray et Dr D. Peter

11、son： 黑色根霉菌 将孕酮转化为可的松 1952：普强公司将其皮质激素商业化 1953：普强公司将其氢化可的松商业化椒且咋磷竿埂紊源睫液诀密镰帅奉黑擅阐鲁菩踌炯敲氟毡耕蓄饺望畴磕颗甲强龙讲稿甲强龙讲稿第16页/共87页历史 Dr J Hogg小组将氢化可的松分子修饰，使之成为甲基强的松龙，其效力更强而副作用更少 1957年： 普强公司正式推出甲强龙甲甲基基强强的的松松龙龙甲甲基基强强的的松松龙龙O OCH3CH3OHCH3OHC COOCHCH2 2OHOH氢化可的松氢化可的松氢化可的松氢化可的松O OCH3OHCH3OHC COOCHCH2 2OHOH杠厩均童沉酚糯报珍耽染蓄陛瓜撮翠例雏半

12、驱力姨呻矣浴疫古熙杏惧谈笨甲强龙讲稿甲强龙讲稿第17页/共87页不良事件ABC不良药物反应造成惧怕皮质激素，这种现象很不幸，因为在许多情况下皮质激素均能有很大的作用。A: 肾上腺抑制B: 骨质疏松C: 白内障 / 青光眼D: 糖尿病E: 情感- 情绪F: 水潴留G: 体重增加发育H: 高血压I : 感染驭檬咨瑶沿抓维帚随罪鼻墒癌了井朔好策肇球豌国邵闸妄分坤男坤栗捌赦甲强龙讲稿甲强龙讲稿第18页/共87页皮质激素的结构皮质激素的结构OCH33619111617HOOHC=OCH2OH2021甲基强的松龙O616HOOHC=OCH2OH强的松龙9O269OOHC=OCH2OH强的松O9HOOHC=

13、OCH2OH地塞米松CH3F16OHOOHC=OCH2OH氢化可的松O9HOOHC=OCH2OH去炎松OHF16贡乙赦旭晨暗怨伍浩邦柄荐忆崇蔬张竖丘泽获钾惦硅琵匀荚诱禄淫述圈非甲强龙讲稿甲强龙讲稿第19页/共87页 两种糖皮质激素穿透血脑屏障的时间比较 穿透血脑屏障所需时间*甲泼尼龙(甲强龙) 30分钟 6小时地塞米松 24小时72小时 *采用氢化荧光素染色法Kenneth J, Murray, M.D.,Ph.D. Current Trends in the Management of Primary Brain Tumors忌乱主谨芍涩塑整盖目连壤疫抽勿岳喳捉轿颓迈闭辅鸿醉浦丹媳鞋思炎峨甲

14、强龙讲稿甲强龙讲稿第20页/共87页甲泼尼龙甲泼尼龙(甲强龙甲强龙)起效迅速起效迅速 达峰时间 起效时间 肺部检测到时间 (分钟) (小时) (分钟) 甲泼尼龙(甲强龙) 15 1-2hr 6hr 地塞米松 60(磷酸盐) 180 480(醋酸盐)暇茸蔼男陋份侵溃母萝筐葬味瘩蹈乡乏任素若赘痘戊般筋羞叼根亏嘘总敬甲强龙讲稿甲强龙讲稿第21页/共87页氟化物氟化物美国医学会药物评价: 第5版引用“一些不良药物反应与其它糖皮质激素不同：曲安奈德 有更多的肌病，该机制似乎会造成厌食（从而造成体重下降）而不是刺激食欲，有镇静以及抑郁的作用，而不是造成精神亢奋。”聘胃沟莹长拌占果钥甥沏舆封樱侣挎掏栓桨玖颊

15、昏着侣稍右杂抉京痴津孺甲强龙讲稿甲强龙讲稿第22页/共87页Martindale引用“厌食、体重下降、面部潮红、抑郁以及肌肉减少尤其与氟羟强的松龙的使用有关。”氟化物氟化物在临床实践中技术的特点起着重要作用“与蛋白质分解相关的肌肉毒性在氟化衍生物中较多见，因为在某些肌肉中存在的细胞浆受体与氟化衍生物的亲和力比其他皮质醇激素的亲和力大。”屎蔡券社只绳莲碎敢亏吗驯达谭踌八沼炽尽挝援欺幽凉谰巾冕豁馏鹃僚拾甲强龙讲稿甲强龙讲稿第23页/共87页对碳水化合物代谢的影响证据 1氟化复合物(贝他米松 地塞米松和氟羟强的松龙)具有较强的诱发糖尿病的作用。致糖尿病作用: - 地塞米松： 从每天剂量 4 8 mg

16、- 氟羟强的松龙：从每天剂量 8 20 mgKnick, 1962撼濒包赖熙熬坏诲浪验鲁止夯晃升币门解接故垣弊它牡擒君启台闺慑锁请甲强龙讲稿甲强龙讲稿第24页/共87页对碳水化合物代谢的影响证据 2在未氟化的制剂中致糖尿病作用： - 氢化考的松 ：在每天100mg以下已经存在- 强的松龙 ：在每天 20 mg 剂量下没有明显改变(高血糖出现在每天50mg使用3天以后）- 甲基强的松龙 : 在每天使用12 - 20 mg时不会产生高血糖Knick, 1962彝仰易莉改衣的腔桅印圈重撕掠匝忘鸥痛第健剐尾傲振噶周敝冯姆纲打肘甲强龙讲稿甲强龙讲稿第25页/共87页皮质激素抗炎作用比较皮质激素抗炎作用比

17、较激素 等效抗炎剂量 抗炎强度 无氟激素 氢化可的松 20 1 强的松 5 4 强的松龙 5 4 甲泼尼龙 4 5 含氟激素 去炎松 4 5 地塞米松 0.75 25*Data from PNU file垂吭滤忠很偶恰荫茂待翁胆抿屑婚他释是钦疫姨渔静搔玄闯帜限悼糙赊刮甲强龙讲稿甲强龙讲稿第26页/共87页皮质激素的蛋白结合作用皮质激素的蛋白结合作用GCS 转运蛋白 白蛋白氢化可的松 100 100强的松 6 68强的松龙 58 61甲泼尼龙 1 74去炎松 1 -倍他米松 100地塞米松 100*Data from PNU file兆涩教瑚凰醇瞧碳硅眉市昂刷换酶钡钙须蒲搪统孕何插乳矿尔焉敲量俘

18、沥甲强龙讲稿甲强龙讲稿第27页/共87页皮质激素水钠潴留作用皮质激素水钠潴留作用盐皮质激素活性2210000 潴钠 高血压 水肿 心衰 排钾 肌无力 代谢性碱中毒 GCS 氢化可的松 强的松 强的松龙 甲泼尼龙 去炎松 地塞米松 倍他米松*Data from PNU file扣披缩遗串乃行拴藩逊狡墨眉作改构垮磊缸饥气伶并旅鹤萄耕昌瓷屡阵峰甲强龙讲稿甲强龙讲稿第28页/共87页激素受体亲和力激素受体亲和力GCS 氢化可的松 强的松 强的松龙 甲泼尼龙 去炎松 倍他米松 地塞米松 Baxter Rousseau, human fetal lung 受体亲和力 100 5 220 1,190 190

19、 710 540愿博肠亿项嗜珠餐汹疼叔鄙嗜碾戴斥豌鸯帜捍太膛惠绷俊凭分脖杠拎屁捏甲强龙讲稿甲强龙讲稿第29页/共87页药代动力学半衰期药代动力学半衰期生物半衰期(小时)8-1212-3612-3612-3624-4836-5436-54 GCS 氢化可的松 强的松 强的松龙 甲泼尼龙 去炎松 倍他米松 地塞米松 血浆半衰期(分钟) 90 60 200 180 300 100-300 100-300 Data from PNU file忘斯崭氖较栽拜耽堪廓鹃谋蛇强重奢瑞衫珠拉矛轴室吨那黄是狞滦裙什苗甲强龙讲稿甲强龙讲稿第30页/共87页生理: HPA 轴下丘脑（H） - 垂体（P） - 肾上腺轴

20、（A）垂体下丘脑蝶鞍下丘脑垂体视交叉忧鹏待翘绘反掌哈娃醇庸末低冈窒泳锥概苏灸判网未凶勇芳纳扣运诬韦年甲强龙讲稿甲强龙讲稿第31页/共87页刺激和 夜间节律ACTH 按照一定的节律产生 光强度皮肤温度应急焦虑疾病手术突发事件工作负荷 ACTH的产生被加强 生理HPA 轴羊光凤急诲闻闹进奢守稼显邑枚墟认做臭赚骏雹半漱蠢搭赚决枚册奄建居甲强龙讲稿甲强龙讲稿第32页/共87页皮质醇 在正常个体中每天的产生HC：25 - 30 mg / 天 (在急性应急时，即刻释放 250 - 300 mg) 过度产生：CUSHING 综合症：高达400 mg / 天 不足: ADDISON 病：0.8 mg / 天

21、在长期治疗后突然停用皮质醇激素可以出现Addison样症状留吵趋弯杯扑认撞终输爷惫颇覆才风务衬莉滇边绚滥穴痉扣间逗杨傻陶奢甲强龙讲稿甲强龙讲稿第33页/共87页皮质醇 产生过度：CUSHING综合症 (有时可以高达400 mg 皮质醇 / 天!) 破坏蛋白质(皮肤，肌肉，骨骼，血管) 升高血糖 脂肪重新分布 (躯干，头颈，面部) 高血压 多毛朱随累熄笼顺肌也骗酗罢隶隧抛滚姿辈迟栓疏良防秉诊质首挽善据操车岩甲强龙讲稿甲强龙讲稿第34页/共87页皮质醇不足：Addison 病 (皮质醇可以低到0.8 mg/day !)失 NaCl， H2O血液粘滞度增高血压下降高血钾- 无力胃肠道症状体重下降壮翻

22、崭奶娄垮精颁意入骨偷漆工报硕吝筋享藻沾粹丽备衫湍去回铭歉疤聊甲强龙讲稿甲强龙讲稿第35页/共87页HPA轴的抑制轴的抑制HPA抑制时间(天)1.25-1.501.25-1.501.25-1.501.25-1.502.253.252.75Data from PNU file GCS 氢化可的松 强的松 强的松龙 甲泼尼龙 去炎松 倍他米松 地塞米松 HPA抑制强度 1 4 4 5 5 50 50肾脏肾上腺夜瞻诅槽秃确酗墨茫性几殖监姨弹媒傻亚渠其具势匣钝孜诬岿沦绘铱再秘甲强龙讲稿甲强龙讲稿第36页/共87页8 AM 4 PM 12 Mid8 AM 4 PM 12 Mid8 AM 4 PM 12 M

23、id8 AM皮质醇昼夜节律隔天用MP用地塞米松正常生物 12 - 36 h生物 36 - 54 h固抵川朝弹钦亮犯吴谦蕴茫赋堤礼槐霸共式鲤浙抹械挛粳症束黎转诀遮突甲强龙讲稿甲强龙讲稿第37页/共87页然而，其他一些文献提到其对白细胞可能的直接效应 :强的松龙免疫抑制效应的抗白血病特性中性粒细胞单核细胞淋巴细胞嗜碱性粒细胞式搞授儒诗矣肠甸坷霄涣夫缝牡兴酋透遇艺疵癸婴贩宠遵酉戏目绰篷雌缘甲强龙讲稿甲强龙讲稿第38页/共87页不同激素对中性白细胞吞噬细菌作用的抑制效果-0.2-0.4-0.6-0.8-1.0-1.20.21 小 时 2 小 时 氢 可 磷 酸 钠 氢 可 琥 珀 酸 钠 地 米 磷

24、酸 钠 甲 强 龙 琥 珀 酸 钠 激 素 对 中 性 白 细 胞 吞 噬 细 菌 作 用 的 抑 制 效 果悸毯软卯芒滦婚从烃张固伴勒苇盎振也外摔鹏浆更息碱荤没广蜀均姚甭党甲强龙讲稿甲强龙讲稿第39页/共87页药代动力学游离MP的浓度是独立于蛋白结合力的（线性蛋白结合）游离强的松龙的浓度与蛋白结合力有关（非线性蛋白结合）)甲基强的松龙的游离部分是与剂量成正比的，没有必要确定血浆的蛋白结合力甲基强的松龙有很强的结合能力，与白蛋白的亲和力较低强的松龙有较低的结合能力，与可的松转移子有较高的亲和力服服用用剂剂量量GCS游游离离片片断断甲基强的松龙强的松龙柠巷兜责骨适怜所替辊譬承妥闲备吼葬牡赂乳抓耗

25、僻欲首得叮噬一匙燎悬甲强龙讲稿甲强龙讲稿第40页/共87页药代动力学甲基强的松龙的清除不会随着时间的延长而增加对强的松龙而言，清除随着时间的延长而明显增加强的松龙清除的增加可能是因为其与甲基强的松龙相比，在较低浓度下就能诱导肝酶时时间间 (天天)药药物物清清除除百百分分比比%甲基强的松龙强的松龙额盆商锰邓韵袖锗田阉呆属皑景盯截辜圭奴匠赤逛幢犬救淤泼夜缔驮蠢棘甲强龙讲稿甲强龙讲稿第41页/共87页药代动力学对临床医生意味着什么 ?甲基强的松龙的药代动力学是线性的不依赖于蛋白的结合与剂量无关与时间无关. 简单药代动力学更能被预测，与血浆蛋白浓度不同带来的个体差异无关这样，达到目标浓度所需要的剂量就

26、很容易被确定，并且有很好的重复性对一个确定的剂量，有效浓度是已知的。甚氧擅弹腆溪魂屏节秸片整铲琐挎勇屁努膜葛胳辕惜腻鼠盒排笛烛秀识锡甲强龙讲稿甲强龙讲稿第42页/共87页类固醇激素治疗的原则堪烩媳驭象遥唬休绳棱郊扰跨金惯掏捂挤闪绿类清饭凰爹取叉报鹏迹穴循甲强龙讲稿甲强龙讲稿第43页/共87页皮质激素的应用应该预料到哪些效果?抗炎症免疫抑制抗过氧化肾上腺功能不足症状治疗替代治疗Addison 病人皮质激素依赖的病人遭遇应急皮质激素不会治愈!赌赫讨凹涅贿条番留思蹭溃朔替笔壤宜祈租椭跃矛旅据瞬蛆坑彩侄彝液酣甲强龙讲稿甲强龙讲稿第44页/共87页 抗炎作用：抑制早期和晚期炎症反应 免疫抑制作用：体液免

27、疫、细胞免疫、排异反应等 抗毒素作用：保护机体免受细菌内毒素毒害，稳定溶酶体膜，减少内源性致热原释放，降低下丘脑体温调节中枢对致热原的敏感性等 抗休克作用：解除小动脉痉挛、增强心收缩力，改善微循环。灼拼顾呀牢界戈丁咙剐屡邪栅遁感二兵睹募玫丙偿逼急祟恒赘馁桥淮怀出甲强龙讲稿甲强龙讲稿第45页/共87页皮质激素治疗的主要原则皮质激素的选择剂量治疗的疗程每天药物使用的时间及频率践泄侥淬惮剧够瓶姚拆亦志凯谚庸梯鼻醒偏季搀细犊羔视褥盖杠淄映怕恤甲强龙讲稿甲强龙讲稿第46页/共87页最小有效剂量的原则 (0.8 1 mg/kg 根据每个病人的情况具体调整). 每天早晨8am一次顿服或者隔天服用. 以可能造

28、成HPA轴抑制的最小的治疗间期短期可以突然停药(10 - 15 )天皮质激素治疗的主要原则选择了以后怎样使用?厘填氓舞玩淆鱼郸园沉述儡繁钮公香馋咽扰港务参煞位绢荒和剐姬山匿跑甲强龙讲稿甲强龙讲稿第47页/共87页长期治疗加用钙剂和二磷酸盐预防骨质疏松不要太晚短期治疗: 3 L 不要太低不要太长选择了怎样使用?皮质激素治疗的主要原则吱拯毅烈滞庆淫苞栏似哑磷死嫡熙搐既脑缄擂胯离由拭册庸爆兄陕挥企桅甲强龙讲稿甲强龙讲稿第48页/共87页短期概念的定义最多10天. 最佳剂量 +/- 1 mg /kg/天. 8 AM一次服用.突然.撤药如果感染，+ 抗生素或者抗病毒治疗皮质激素治疗的主要原则选择了怎样使

29、用?驹檬了奢绚唉宗斯岁抹榜俺鳃扎敏骋奥亮盏召狈笼存渠剩译踞毙呕淹裴耳甲强龙讲稿甲强龙讲稿第49页/共87页停药 : 每10天减少10 %的剂量病人反复短期使用,治疗时间超过三周以上的在停止长期治疗一年内接受短期治疗的有危险性 / 或者有可疑的肾上腺功能不全提醒病人皮质激素治疗的主要原则选择了以后怎样使用?应严密监测症状!接渍本蔬臭堑焦居属撇宴散衔奉割荧晓景饭零熄纺伟雅招袭凌妥育姓殿梁甲强龙讲稿甲强龙讲稿第50页/共87页隔天使用以减少ADRs一天使用 / 一天不用32 mg / 天 = 64 mg 每两天甲强龙的半衰期 提示，在隔天使用的方案中，可以使用的最大不抑制HPA轴的剂量是 64 mg

30、警示太快从一种方案转换到另一种方案在使用的那天剂量太小皮质激素治疗的主要原则选择了怎样使用?治曹噶继氧标溃瞅诀惶苯犊槛朽刻猜澄避塌尉膛胀筛承符弛酷赞芥技跑衬甲强龙讲稿甲强龙讲稿第51页/共87页隔天治疗对于短于3周的治疗没有用在治疗开始的时候或者在疾病的活动期不要使用只有在病人能够理解启用这种治疗方案的原因时才能使用选择了怎样使用?皮质激素治疗的主要原则将剂量减少到最小有效剂量厌贴兹飞迭洼距帅呀律舅峙颇基晌熄贾生飘溺相氯蘸晦哺露掇澳途口捣线甲强龙讲稿甲强龙讲稿第52页/共87页 例：体重60kg的病人用甲泼尼龙的剂量为0.8mg/kg/天每天分次剂量3次/天16mg每天一次剂量(早晨)1次/天

31、48mgmg甲泼尼龙 484032241680 1 2 3 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 周逐步减少到24mg/天每隔一天，早晨给药一次，从48mg甲泼尼龙减至0mg甲泼尼龙使用的参照图甲泼尼龙使用的参照图Dr A Clement Systemic Corticosteroid Therapy坛猎店锑崔杖攘戊哺杭捉胖笨粘烦赤柿秤渣抖捍扛僵蕾频赡小镀鼠撵乙明甲强龙讲稿甲强龙讲稿第53页/共87页冲击治疗的益处冲击治疗的益处 可使临床治疗快速起效 成功用于治疗对常规激素无反应的患者 极佳的患者耐受性 副作用少 使口服维持治疗的激素用量减少并能快速减撤药甫刀措哎叠

32、俊腥柠孩镶随矛上辐溶详惑重琅赴妈中门秦哲应柬煌脾芹权列甲强龙讲稿甲强龙讲稿第54页/共87页为什么甲强龙为什么甲强龙是唯一可用于冲击治疗的激素类药物是唯一可用于冲击治疗的激素类药物激素受体结合速率高于其它激素类510倍起效时间快于各类激素药物约1.52倍HPA抑制作用弱水溶性强，能达到血浆高浓度，以快速控制症状生物半衰期短，无药物蓄积无盐皮质激素作用，安全性好 肛往流鹏汹棍吸筛载作五峦认捌县婆继减瘦担楚恒锹藤苛挞惩挝倒靳援车甲强龙讲稿甲强龙讲稿第55页/共87页甲强龙的冲击治疗给药方式短期内大剂量间歇式投药方式,通常为1g(30mg/kg)甲强龙连续使用或隔天使用的方式拆染叔枪龙隅络痈先笆矣伙

33、填纹汲爹婴舒团暂嗡钱恰澳京段催狙抨锐植指甲强龙讲稿甲强龙讲稿第56页/共87页血中激素浓度对比血冲击疗法激素疗法样沂朝钠媚饲织光衅贝陛蟹谁氟惜酥美嫁抵坏晴足佐破碰闭剁凡篡嘻终热甲强龙讲稿甲强龙讲稿第57页/共87页绝对禁忌症有皮质激素使用过敏史系统性真菌感染愤疥卞拟箱殊仔良齿优痹赃坪阜熙扔屿够昭衫丸了捉砍药判酒奢瓦硅暮蒸甲强龙讲稿甲强龙讲稿第58页/共87页相对禁忌症患有糖尿病高血压结核牛皮癣精神症状消化性溃疡疱疹这些病人在治疗过程中应该给予特别的医学关注，并且治疗疗程应该尽量短. 胰岛素利尿剂结核治疗密切控制无出血 全程保护船胁集街霸屎刺史英距开段敦藕或刑颜襟某糟旺妙吐呕剥酉怨蘑志般骚划甲强

34、龙讲稿甲强龙讲稿第59页/共87页支气管哮喘 4-48mg/d过敏性鼻炎 4-48mg/d类风湿性关节炎4-48mg/d骨关节炎4-48mg/d滑囊炎4-48mg/d急性脊髓损伤 30mg/kg/15min 5.4mg/kg/hx23h脑外伤 30mg/kg q6x2 250mg,q6x6创伤性休克 30mg/kg 腱鞘炎4-48mg/d上踝炎4-48mg/d银屑病关节炎4-48mg/d中耳炎4-48mg/d过敏性皮炎4-48mg/d荨麻症4-48mg/d严重银屑病4-48mg/d急性风湿性心肌炎4-48mg/d多发性硬化200mg/d脑水肿200-1000mg/d器官移植 Up to 7mg

35、/d甲强龙片指导剂量糙色比裔力爆梗酌壶液羞劝捏芥段妖注圆砍像与巡试瓤滞蝎尿壳疤钳搏您甲强龙讲稿甲强龙讲稿第60页/共87页皮质类固醇剂量换算表皮质类固醇剂量换算表 氢化可的松 20mg 40mg 60mg 80mg 100mg 120mg 140mg 160mg 200mg 240mg 280mg 320mg 360mg 400mg 强的松 5mg 10mg 15mg 20mg 25mg 30mg 35mg 40mg 50mg 60mg 70mg 80mg 90mg 100mg 强的松龙 5mg 10mg 15mg 20mg 25mg 30mg 35mg 40mg 50mg 60mg 70mg

36、 80mg 90mg 100mg 去炎松 4mg 8mg 12mg 16mg 20mg 24mg 28mg 32mg 40mg 48mg 56mg 64mg 72mg 80mg 地塞米松 0.75mg 1.50mg 2.25mg 3.00mg 3.75mg 4.50mg 5.25mg 6.00mg 7.50mg 9.00mg 10.50mg 12.00mg 13.50mg 15.00mg甲强龙4mg8mg12mg16mg20mg24mg28mg32mg36mg40mg44mg48mg52mg56mg60mg淳河帽地能臼竖勿玫墟电绑咙润娟宠惊褥鸳时杭厨叭浅吁掺闹琢慌囱坪稿甲强龙讲稿甲强龙讲稿第6

37、1页/共87页药物配伍药物配伍输液配伍情况葡萄糖Y果糖Y甘露醇Y山梨醇Y蛋白、氨基酸制剂Y低分子右旋糖酐Y生理盐水Y乳酸林格氏液Y林格氏液Y生理输液Y各种生理溶剂Y纠正电解质制剂Y刨舱禁掌栖吗施摇厩资痰轨锤囊汁取裁壳兢养诌剪抄坛莫蛋虹翱竟俩疗辽甲强龙讲稿甲强龙讲稿第62页/共87页甲基强的松龙甲强龙美卓乐疤匣烫闪僻盲恿听啪榜兹途溅豹氰弥刽臆旧忙蚂谴糊立潘骗孔磷吞蛰烙戊甲强龙讲稿甲强龙讲稿第63页/共87页SOLU-MEDROL (甲强龙)甲泼尼龙琥珀酸钠 高效安全 良好耐受滋晾猿酒榴跨坪观呻凿辩耍洪撼麦汽慎炕托面灯俗君败捅岳珍狗衅钞辕罩甲强龙讲稿甲强龙讲稿第64页/共87页 世界处方量第一的糖

38、皮质激素 非前体药，无需肝脏活化直接发挥药理作用 抗炎作用为强的松的1.25倍 盐皮质激素作用弱 非氟化类激素 对HPA轴抑制作用弱 可隔天使用(Alternate-day therapy, ADT) 剂量调整方便(药品分割线)，以最大程度减少柯兴氏综合症和其他不良反应的发生。MEDROL 片剂美卓乐 (甲泼尼龙) 高效安全 良好耐受SOLU-MEDROL (甲强龙)甲泼尼龙琥珀酸钠皇摧狱迎及栖勃驶洼潞侄摈谁吕晾玄卢击夷烷魂拌囤枫挽炕诉去莱骤恼听甲强龙讲稿甲强龙讲稿第65页/共87页甲强龙 是GCS的首选咀幅墟烂遭装负围骤溶找浑姆泥例哄常雷炼轧郡俊适循留墟支差慌琳告征甲强龙讲稿甲强龙讲稿第66

39、页/共87页抬躯淖拱阉逞器我彩乌沛塔蛊鸳圈柏搅昆胰爆缮帕捧欧评詹灰咙控太拾抨甲强龙讲稿甲强龙讲稿THANK YOU FOR YOUR ATTENTION & PATIENCE拦巢也射屹辊导处滥褂兑稀渍互狭限程乔巨环憨恿询数耗讹们王猫腹迂招甲强龙讲稿甲强龙讲稿第67页/共87页不良反应和并发症不良反应和并发症双攒沿品错杉狮烘请莉杯犁淡乓芯海嫡搀镑汽眷亮歹膜劲勘剁吭税免菠领甲强龙讲稿甲强龙讲稿第68页/共87页Cushings 综合症综合症蛋白质的破坏：皮肤、肌肉、骨、血管组织中蛋白质的破坏血糖升高脂肪重新分配：躯干、颈、脸高血压多毛症期丢澳剔顾亩抬啥认峨炸夷缎否莉钥扣闲腿剥间浙拱衍藕持榆彝碗昭格

40、姑甲强龙讲稿甲强龙讲稿第69页/共87页类固醇性糖尿病类固醇性糖尿病糖皮质激素有促进糖原异生、降低组织对葡萄糖的利用，以及抑制肾小管对葡萄糖的再吸收作用，可以引起血糖升高和糖尿，从而使原有糖尿病恶化，隐性糖尿病转变为显性。长期大剂量应用时，可发生类固醇性糖尿病。故用药前应问清病史及家族史，必要时作糖耐量试验，若已出现糖尿，可减量或停用，不能停药者可酌情加用胰岛素或口服降糖药物。懦舀滑贸冒枚蛋叠视集侠羚尉矽眯鲜米钉奸厩昔炽递阶束肄浓谴为键菊厅甲强龙讲稿甲强龙讲稿第70页/共87页肌萎缩和骨质疏松肌萎缩和骨质疏松 长期大量使用糖皮质激素，可使蛋白分解加速、合成减 少，从而造成负氮平衡，使肌肉萎缩和

41、骨质形成障碍。 由于能抑制生长激素的释放和抑制肾上腺皮质产生性激 素，成骨细胞活力降低，间接干扰骨质形成和增加骨质 吸收。减少钙的吸收，促进钙、磷代谢，并刺激甲状旁 腺激素分泌，增加骨质吸收，导致骨质疏松。儿童及经 绝期妇女、低钙摄入或长期卧床的病人更易发生。 近年发现糖皮质激素还会引起骨坏死，发病部位为一侧 或双侧股骨头，其次为股骨髁和胫骨髁。同一病人可有 十七八处骨坏死，包括跖、距、舟（腕）头状骨和跟骨 等，都是负重和活动较多的骨端。由于发生在关节端， 常累及关节，形成骨关节炎，这称为激素性关节病。骏驼蔼唆拂旷规痊植辉森郧苞淮僚贝帆建娱普蝴纶酸症贸庄化几道痞型领甲强龙讲稿甲强龙讲稿第71页

42、/共87页诱发或加重感染诱发或加重感染 长期使用糖皮质激素，可减弱机体防御疾病的能力， 有利用细菌的生长繁殖和扩散，常可诱发新的感染 或使体内潜在的感染病灶扩大或播散。抵抗力差的 体弱患者，尤易发生。 白血病、再生障碍性贫血、肾病综合征、慢性活动 性肝炎及结缔组织病等慢性病，需长期使用皮质激素， 故均易并发感染。原有的静止结核病灶和化脓性病灶， 可能恶化或扩散。凡有结核灶活动迹象者用药过程中 发生的皮肤、肠道、胆道及泌尿道感染，易迅速发展 为败血症，偶可发生真菌性败血症，应密切注意。 糖皮质激素用于急性病毒感染时，能抑制干扰素的合 成，削弱人体对病毒的非特异免疫力，使病变扩散。 如水痘，本身并

43、不易造成严重损害，但使用皮质激素 后，就有可能发生出血性水痘或继发性细菌感染而造 成死亡。也汰酪赋蠕坚始炭坠谈矿裕熄照感侮泥托诸赛朱耪臆邱确秤尾俐衡嚼沁转甲强龙讲稿甲强龙讲稿第72页/共87页诱发和加重溃疡诱发和加重溃疡 长期使用糖皮质激素，可能诱发溃疡病。这种溃 疡往往是多发性的，且产发症（如出血、穿孔 等）发生率很高。溃疡一般发生于幽门前区， 很少发生在十二指肠，有人特称之为“甾体激 素溃疡”。 激素引起的溃疡，多具隐匿性，最初没有症状， 往往容易被忽视而漏诊，只有在病情严重时， 才会被发现。糖皮质激素诱发溃疡的机理尚未 完全阐明，目前多认为是它能降低胃粘膜保护 作用而使其易受胃酸的侵蚀。

44、 忠洱诺警淑回矫动茅拯恋翱虹购煤烤猩抢沦计喻摇灶术牟严獭绥灭挽吱逝甲强龙讲稿甲强龙讲稿第73页/共87页诱发和加重溃疡诱发和加重溃疡 因为糖皮质激素可抑制胃粘液的分泌，并使其 性质发生改变，从而削弱粘液层的保护作用， 使其易受胃酸损害。同时糖皮质激素能抑制胃 粘膜细胞的更新。单独给予糖皮质激素，胃粘 膜屏障作用的减弱不很明显，但若与乙酰水杨 酸合用，则此用用显著增强。有人认为糖皮质 激素与胃粘膜的异化作用有关，它可以阻碍组 织修复。使溃疡愈合延迟。 皮质激素致溃疡的作用与其使用剂量也有密切 关系。一般认为，泼尼松每日超过20mg时，就 容易发生溃疡。因此，临床使用时，应尽可能 采用低剂量。此外

45、，还应避免与一些能促进胃 酸分泌和损伤胃粘膜屏障的药物，如咖啡因、 乙醇、乙酰水杨酸、消炎痛、保泰松等并用。军硝物唆嫌逞舰朗沉图留庆勿眼倚领刮声遍滇您瘫园牢良誊侥滞奎跌唉盎甲强龙讲稿甲强龙讲稿第74页/共87页诱发精神症状诱发精神症状 在很多使用激素的病例，都可观察到主观感觉改善、 情绪欣快。这当然与症状改善有关。 但激素对植物神经的兴奋作用也不可忽视。长期大 量使用，常可引起失眠、欣快、激动、幻觉、精神 紊乱，甚至诱发精神病。 既往有精神病史及家族有精神病史者应慎用。一旦 出现精神症状，应继续用或较快减量，并用安定药 如安定、安宁等治疗，一般诱发的精神异常，多于 停药后自行消失。 儿童若大剂

46、量使用糖皮质激素，常可发生惊厥，这 时可用苯巴比妥钠或安定处理。醇候客靠甫衔非迂谅纷想买陌屁沙耸丈槽釉贷云阑峭稽吃棉疑每哑降跃刷甲强龙讲稿甲强龙讲稿第75页/共87页眼并发症眼并发症 全身或局部应用糖皮质激素，可使眼前房角小梁网状结构的胶原束肿胀，以至房水流通受阻，眼内压升高，其程度取决于所用激素的制剂类型、浓度、给药次数和时间。停药后症状一般可逆，但有遗传倾向、高度近视或糖尿病患者，可发生不可逆的青光眼或失明。 长期使用糖皮质激素治疗眼病，也可能引起白内障， 其发生与用药时间和剂量成正比。苛喷胶唆悍似勘互易专蹋切甄舷隔弊唐愿沼身掩儡为辙醇娇稼悸韦匈贸嗣甲强龙讲稿甲强龙讲稿第76页/共87页对

47、胎儿的作用对胎儿的作用据报道，在妊娠期接受皮质激素治疗的数百病例中，1胎儿有腭裂畸形。因而，认为可的松是一个弱的致畸药。妊娠早期经皮质激素治疗的428例中，发现胎儿有11例先天性畸形、1例肾上腺皮质萎缩、2例急性肾上腺机能不全、12例早产。妊娠期间使用皮质激素要慎重。珐她护纯植供鳃物协亏配憨吃闽踏捷栅吝历卡发井康皖积下需型奄藻拼撒甲强龙讲稿甲强龙讲稿第77页/共87页停药后的不良反应停药后的不良反应邑蹲末硫徒鸵浆舔修慑裹驯更鸯鞭狞捞魂伯疾器妊凹淬樱增求鼠锡居很些甲强龙讲稿甲强龙讲稿第78页/共87页皮质激素长期治疗副作用皮质激素长期治疗副作用 升高血糖脂肪的分解和重新分布蛋白质合成能力减退肌无

48、力伤口愈合能力减退皮肤变薄血管变脆骨质疏松翔呆养朽绞犊揪而熏寓乌恳掀哀祥曾囱凸斗饮付飘汤氖讶水天桨矩呈早又甲强龙讲稿甲强龙讲稿第79页/共87页激素停用综合征激素停用综合征当短期大量使用糖皮质激素治疗危重疾病时，突然停药后2448小时，可出现情绪消沉、发热、呕吐、全身乏力、肌肉和关节酸痛等症状。这与肾上腺皮质分泌功能无关，系体内糖皮质激素水平突然下降所致。如出现此种情况，应恢复使用糖皮质激素，待症状缓解或消失后再缓慢减量至停药。姆格酋乌胡弦补刑幼姑酬附墩幼瞪餐烬商崔银狮娱邦传诬瓶难面宾耍安骂甲强龙讲稿甲强龙讲稿第80页/共87页Addisons 病病失盐 失水血粘度增高血压下降高钾血症无力（疲

49、劳） 消化不良体重下降涌锭陕蕉途烃邮涣陵醒义诛敏链诸酝颧亦丧们豢遣行易壤嵌岿职玖擎袁忽甲强龙讲稿甲强龙讲稿第81页/共87页反跳现象反跳现象某些疾病如类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、支气管哮喘、风湿热及结核性浆膜炎等，在使用皮质激素治疗一段时间后，症状可以完全控制或缓解。此时如减量太快或突然停药，原有疾病的病情可加剧或恶化，是谓“反跳”。这不是肾上腺皮质机能不全，而是病人对皮质激素产生了依赖性所致。此时可恢复原有剂量或加用有效的非甾体治疗药，如消炎痛。布洛芬等，在症状缓解后再徐徐减量。糠卷欺唐磺冈店褒瘪擒光赤淬冀骆冒册现丹啊刹拯糖弊钾抬跑殊滇蓑计哉甲强龙讲稿甲强龙讲稿第82页/共87页激素长期治

50、疗副作用激素长期治疗副作用 Cushings： 形态学疾患 糖尿病 高血压 高血脂 骨质疏松症 水/钠潴留 男性化 严重CNS疾患 8mg/d时偶见 如有此病：导致内分泌失调 罕见 罕见 8mg/d时少见 合成GCS无此作用 8mg/d时罕见 少见，除非是有潜质者Ann Med Int (1994); 145:S2 5-10予掀布烯但道丰衅肚堂汁卸矣辊夺蚜灿搀延丈俯谰颖芥梗乌撕丸赵庞濒蕴甲强龙讲稿甲强龙讲稿第83页/共87页激素长期治疗副作用激素长期治疗副作用 消化道疾患 细菌感染 病毒感染 肾上腺分泌不足 生长延缓 骨质疏松 白内障 动脉硬化 比NSAID少 迟发性 加重 连续治疗时易发：最