2022年外科学课件-外科感染 .pdf

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1、外科学课件 - 外科感染外 科 感 染 Surgical Infection 中南大学湘雅三医院外科教研室卢焕元概论浅部化脓性感染手部急性化脓性感染全身性外科感染有芽孢厌氧菌感染抗菌药物的合理应用70% 30% 外科感染在外科疾病中的比例 Surgical infection Wound, Tumor and other Surgical infection Wound, Tumor, Other 概论 外科感染 :需要外科治疗的感染 , 包括创伤、手术、烧伤等并发的感染。分类: 一、按病菌种类和病变性质归类1、非特异性感染 (化脓性或一般性感染 ) 2、特异性感染二、按病变进展过程区分1、急

2、性感染 3 周以内精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 1 页，共 15 页2、慢性感染持续达 2 个月以上3、亚急性感染( 原发、继发 ; 外源性、内源性 ; 条件性、二重、院内感染) 病因人体的正常菌群变成病菌或者外界的病菌大量侵入组织内繁殖 ,同时人体的抗感染能力有一定的缺陷。一、病菌的致病因素1、病菌的自身结构粘附因子、荚膜2、病菌毒素胞外酶 外毒素 内毒素3、病菌数量二、人体受感染的原因1、局部情况 皮肤或黏膜缺损 管道阻塞使内容物淤积 局部组织血流障碍或缺血 皮肤或黏膜先有其它病变2、全身性抗感染能力降低创伤、激素、放化疗、免

3、疫低下条件性或机会性感染 : 在人体局部或 / 和全身的抗感染能力降低的条件下, 本来栖息于人体但未致病的菌群可以变成致病微生物 ,所引起的感染。精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 2 页，共 15 页二重感染或菌群交替症:在感染用某种广谱或联合的抗菌药物治疗过程, 原来的病菌被制止 ,但耐药的金黄色葡萄球菌、难辨梭菌或白色念珠菌等大量繁殖 ,致使病情加重。预防( 一)防止微生物污染 1 、实施卫生管理 ;2 、严格消毒灭菌 ; 3 、无菌操作 ;4 、正确处理创口( 二)支持机体的抗感染能力 1 、使用特异性免疫 ( 如 TAT);

4、2 、治疗原发病 ; 3 、改善营养状况病理一、非特异性感染典型的临床表现 : 红、肿、热、痛、体温升高病变的转归1、炎症好转2、局部化脓3、炎症扩展4、转为慢性炎症二、特异性感染1、结核 : 形成独特的浸润结节、肉芽肿、干酪样坏死、冷脓肿2、破伤风、气性坏疽 : 起病急, 前者致肌痉挛, 局部炎症少 ; 后者组织水肿产精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 3 页，共 15 页气, 病变3、真菌感染 : 形成肉芽肿、出现溃疡、脓肿、空洞诊断一、临床检查1、全身状态2、局部表现3、器官 - 系统的功能障碍4、特异性表现5、相关的其它病史二、

5、检查1、实验室检查白细胞数及分类病菌鉴定2、影像学检查?治疗?局部处理 1 、保护局部 , 避免扩散。2、浅部: 湿敷、理疗、引流。3、深部 : 手术?抗菌药物的应用?改善全身状态浅部化脓性感染疖病因和病理是单个毛囊及其周围组织的急性化脓性感染。病菌以金黄色葡萄球菌为主 , 偶可见由表皮葡萄球菌或其它病菌致病。下腰及臀部多个散在疖肿, 中央精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 4 页，共 15 页有白色脓头。临床表现红、肿、痛、脓栓形成 2cm 危险三角区诊断预防和治疗争取在早期促进炎症消退 , 局部化脓时及早使脓排出体外, 并及时消除全

6、身性不良反应。 痈指邻近的多个毛囊及周围组织的、急性化脓性感染。病菌以金黄色葡萄球菌为主。常发生于老年人 , 项部和背部?预防: 与疖同?治疗: 1.及时应用抗生素 , 防止脓毒症 2.局部处理 :A. 初期可外敷鱼石脂、金黄散 ;B. 成脓后“十”字切开?皮下蜂窝组织炎是指疏松结缔组织的急性感染, 可发生在全身的各个部位。病菌多为溶血性链球菌金萄菌。临床表现 : 1.一般性皮下蜂窝织炎 2.新生儿皮下坏疽 3.老年人皮下坏疽 4. 颌下急性蜂窝织炎 5. 产气性皮下蜂窝织炎?一般性皮下蜂窝织炎先有病损或感染 , 发病时伴恶寒发热 , 局部肿痛 , 边缘不清 , 淋巴结肿大?新生儿皮下坏疽背臀

7、部多见, 患儿发热、不进乳或昏睡, 皮肤发红、质地变硬并扩大,中央变软起精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 5 页，共 15 页水泡, 严重时皮肤坏死破溃?老年人皮下坏疽背部或侧卧着床处红肿痛, 伴发热 , 全身不适 , 继之变暗波动感 , 穿刺有脓?颌下急性蜂窝织炎源于口腔或面部, 口腔者易阻塞通气 , 颌下、口底肿胀 ; 面部者红肿热痛 , 全身反应重?产气性皮下蜂窝织炎病菌为厌氧菌, 炎症仅在皮下层 ,初期同一般性皮下蜂窝织炎,但进展快 , 且有捻发音诊断 : 根据病史及化验易于诊断鉴别诊断: 硬皮病 : 皮肤不红 , 体温不高小

8、儿急性咽炎 : 颌下肿胀较轻 , 咽部发红明显气性坏疽 : 伤及肌肉 , 运动障碍 , 细菌培养确诊防治 : 注意卫生 ,选择有效药物, 局部切开引流。对证支持治疗。?丹毒皮内淋巴管网受乙型溶血性链球菌侵袭所致。?部急性淋巴结炎和淋巴管炎?链球菌金萄菌侵入淋巴流, 发于各部位?临床表现 : 急性淋巴结炎 :淋巴结肿大、疼痛、触痛?形成肿块、疼痛加重、皮肤红热?脓肿形成急性淋巴管炎 :? 层?红丝疔; 深层?条形触痛区精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 6 页，共 15 页?诊治: 诊断不难 , 但需同时诊治原发病甲沟炎和指头炎临床表现甲

9、沟炎 : 一侧甲沟皮下 , 红肿痛?波动感?扩至另侧 , 疼痛加剧 ?指头炎指头炎 : 手指末节 , 轻度肿红剌痛? 跳痛, 伴全身症状 ?疼痛减轻 ,皮色变白?破溃, 可伴骨髓炎治 疗掌侧化脓性腱鞘炎、滑囊炎、深间隙感染临床表现一、化脓性腱鞘炎:疼痛, 肿胀以中、近节为主, 关节轻屈二、化脓性滑囊炎: 桡侧?拇肿胀不能伸 , 中节及大鱼际触痛 ; 尺侧?小指肿、环指半屈 , 小鱼际触痛三、化脓性深间隙感染: 虎口肿、痛 , 示拇微屈, 伸则痛, 掌心变平掌侧化脓性腱鞘炎、滑囊炎、深间隙感染治疗?化脓性腱鞘炎 : ?化脓性滑囊炎 : 化脓性深间隙感染 : 病因精选学习资料 - - - - -

10、- - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 7 页，共 15 页静脉导管感染 catheter-related infection 静脉留置导管 , 尤其是中心静脉置管 , 护理不慎或留置时间过长而污染, 很容易成为病原菌直接侵入血液的途径。全身性外科感染肠源性感染 gut-derived infection肠道是人体内最大的“储菌所”和“内毒素库” ,在严重创伤等危重的病人, 肠黏膜屏障功能受损或衰竭时,肠内致病菌和内毒素可经肠道移位而导致肠源性感染 。全身性感染的常见致病菌1、革兰染色阴性杆菌大肠杆菌、拟杆菌、绿脓杆菌、变形杆菌三低现象 (低温、低白细胞、低血压) 2、革兰

11、染色阳性球菌金黄葡萄球菌、表皮葡萄球菌、肠球菌3、无芽孢厌氧菌不易检出 ,脓液有粪臭样恶臭4、真菌条件性感染临床表现1、骤起寒战、继以高热 40-41 精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 8 页，共 15 页2、其它表现实验室检查 : 白细胞血细菌培养脓毒症类型1、革兰染色阳性细菌脓毒症2、革兰染色阴性细菌脓毒症3、真菌性脓毒症治疗1、原发感染灶的处理2、抗菌药物的应用3、支持疗法4、对症治疗 全身炎症反应综合征 Systemic inflammatory response syndrome, SIRS 感染因素病毒、细菌、真菌、原虫等

12、体内炎症介质大量释放SIRS非感染因素创伤、休克、胰腺炎等 SIRS 的临床表现体温 38 Cor 36 C 心率 90 /min呼吸 20/min or PaCO2 32mmHg 白细胞计数12109/L or 4 109/Lor 未成熟粒细胞 10% 临床上出现上述两项或两项以上表现时, 即为 SIRS脓毒症sepsis 概 念 concept 脓毒症 sepsis是有全身炎症反应表现 , 如体温、呼吸、循环改变的外科感染的统称。脓毒综合征 sepsis syndrome 脓毒症合并有器官灌注不足的表现, 如 酸中毒、少尿、急精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结

13、- - - - - - -第 9 页，共 15 页性神智改变等。 菌血症 bacteremia)细菌侵入血液循环 , 血培养呈阳性者。 临床表现 clinical situation 脓毒症的临床表现体温升高、头痛、 头昏、食欲不振等急性中毒症状, 且急剧加重 , 迅速发展血液系统改变黄疸、贫血 ( 溶血) 皮下淤血 (Cap壁受损、凝血障碍 ) 致病菌进入血液, 繁殖并产生大量毒素各脏器受损的临床表现脑 神志淡漠 , 烦躁,谵妄和昏迷心 脉搏细速 , 血压下降肺 呼吸急促 ,呼吸困难(肺水肿 )肝 肝脏肿大 ,SGPT 升高脾 脾脏肿大 (网状内皮系统反应性增生 ) 肾 肾功能损害消化道肠麻

14、痹 , 肠胀气 ( 腹胀), 腹泻细胞混浊、肿胀, 灶性坏死, 脂肪变性等 脓毒症及相关情况的诊断依据疾 患诊断依据菌血症血培养阳性脓毒症临床有感染证据全身炎症反应综合征的表现脓毒综合征血培养可阳性临床有脓毒症的依据合并器官灌注不足的任一表现低氧血症血乳酸水平超过正常上限少尿, 尿量 25ml/h 精神、神志状况改变等精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 10 页，共 15 页 获得性免疫缺陷综合征与外科感染获得性免疫缺陷综合征(艾滋病 )Acquired immunodeficiency syndrome, AIDS是由人类免疫缺陷病毒

15、 (human immunodeficiency virus, HIV) 引起的以细胞免疫缺陷为主的临床综合征, 常并发条件感染及继发性恶性肿瘤。 艾滋病是一种性传播疾病, 预后差, 死亡率高。传播途径 HIV 存在于各种组织与体液之中, 以血液、精液、阴道分泌物中含量最高, 艾滋病是一种性传播疾病。 HIV 的传播途径同性或异性之间的性接触静脉注射成瘾药物者共用注射器输注 HIV 污染的全血或血液制品母婴传播 , 感染 HIV的母亲在妊娠、分娩或哺乳过程中的传播 HIV 传播必须同时具备的条件 有大量的病毒从感染者体内排出。 排出的病毒要经过一定方式传递给他人。有足量的病毒进入体内临床 表

16、现原发病表现 AIDS 多见于青壮年,80%无临床表现 , 成为病毒携带者潜伏期 210 年 前驱症状 :体重减轻、发热、乏力以及淋巴结肿大继发外科感染食管溃疡、穿孔卡氏肺囊虫肺炎 ( 大疱切除 ) 消化道出血、溃疡、穿孔肝脏并发甲、乙、丙、戊型肝炎胆囊炎、胆管炎阑尾炎念珠菌、单纯疱疹病毒、巨细胞病毒、隐球菌、结核杆菌等治疗“鸡尾酒”疗法(强效抗病毒治疗HAART) 病精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 11 页，共 15 页人每年需要支付3 万元的药费国产新药 : 去羟肌苷、司他夫定 改善机体免疫状态干扰素治疗 并发症的治疗有芽孢厌氧

17、菌感染 破伤风常和创伤相关连的一种特异性感染创伤不洁条件下分娩的产妇和新生儿病菌破伤风梭菌 ,革兰氏阳性 , 厌氧产生外毒素 - 痉挛毒素和溶血毒素抵抗力强缺氧环境病理生理 :抑制突触释放抑制性传递介质临床表现 : 潜伏期 6-12天 越短预后越差典型症状在肌紧张性收缩的基础上, 阵发性强力痉挛肌群的影响顺序 : 咀嚼肌 ?表情肌、颈、背、腹、四肢肌?膈肌征象: 角弓反张鉴别诊断 : 1、化脓性脑膜炎2、狂犬病3、其它预防早期彻底清创 ,改善局部循环人工免疫 : 1、自动免疫类毒素2、被动免疫抗毒素 TAT 精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - -

18、 -第 12 页，共 15 页治疗1、清除毒素来源2、中和游离毒素3、控制和解除痉挛4、保持呼吸道通畅 , 防治并发症5、支持和抗炎治疗抗菌药物的合理应用作用: 预防、控制、治疗外科感染。意义: 增加手术安全性、减少术后并发症、扩大手术范围、提高治愈率。不合理应用 : 增加耐药性、导致二重感染、引起过敏反应、毒性反应抗菌药物的作用机制?阻碍细菌细胞壁的合成?阻碍细菌内蛋白质的合成?损伤细菌细胞膜的功能?改变核酸代谢 , 阻碍遗传信号的传导围手术期预防用药?术后感染发生率高 5% ?一旦感染后果严重主要适应症 : 严重创伤、结肠手术前肠道准备、大面积烧伤、急症病人其它部位有化脓精选学习资料 -

19、- - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 13 页，共 15 页性感染、病人防御机制受损、有心脏瓣膜病需手术、人造物留置手术、施行器官移植手术治疗外科感染?未局限化的外科感染?结合手术外科感染初期药物选择是经验性的后期根据药敏试验结果体内与体外抗菌作用相符率超过70% 。?给药途径 : 静脉分次给药?给药剂量 :3-4 倍 T1/2, 给药剂量个体化?疗程: 一般 5-7 天,严重感染适当延长 , 骨髓炎在感染控制后2-3 周停药。联合用药 : 作用: 提高抗菌效能、降低单药剂量、减较少毒性反应、减少耐药性适应症 : 多种细菌混合感染、单一药物不能控制的感染、原因不明的严重感染和脓毒症、减少个别药物剂量降低毒性反应、防止耐药、出现二重感染、加入理化特性不同药物。原则: 依据联合药敏试验抗菌药物不良反应与耐药性?毒性反应 : 与剂量有关精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 14 页，共 15 页?变态反应 : 与剂量疗程无关?二重感染?细菌耐药性精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 15 页，共 15 页