2022年2022年建设工程施工阶段安全自检评定表 2.pdf

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1、建设工程施工阶段安全自检评定表监督备案号：工程名称建设单位施工单位监理单位项目经理安全员评定日期结构层次排加一层建筑面积 (m2) 工程造价 ( 万元) 形象进度基础阶段安全自检评定情况工程安全生产自我评定（可附页） ：1、施工围栏南侧已搭设，材料堆放有序。2、部分临时用电线路已搭设， 机械设备、 配电箱金属外壳接地装置齐全，总、分配电箱及开关箱漏电保护器齐全，均做到三级配电二级保护；开关箱与用电设备均实行一机一闸一保一箱。评定负责人（签字）：年月日施工单位意见：项目经理：年月日监理单位意见：总监理工程师：年月日注： 1、安全自检按建筑施工安全检查标准（JGJ59-99）评定，评价表附后；2、

2、本表由施工单位填写，建设单位、监理单位按建筑施工安全检查标准对自检情况提出合理意见；3、本表一式四份，安监机构、建设单位、监理单位、施工单位各一份。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 1 页，共 29 页 - - - - - - - - - 建设工程施工阶段安全自检评定表监督备案号： 20110534 工程名称建设单位江苏新民纺织科技股份有限公司施工单位吴江市水利建筑工程有限公司监理单位吴江市建设监理有限公司项目经理李青安全员柳孝良评定日期2012-4-06 结构层次排加

3、一层建筑面积 (m2) 工程造价 ( 万元) 5125.25 290 形象进度主体封顶阶段安全自检评定情况工程安全生产自我评定（可附页） ：1、施工现场整洁，材料堆放有序，施工标牌挂设基本齐全。2、临时用电线路架空设置，机械设备、配电箱金属外壳接地装置齐全，总、分配电箱及开关箱漏电保护器齐全，均做到三级配电二级保护；开关箱与用电设备均实行一机一闸一保一箱。3、脚手架搭设已到位，符合规范要求。评定负责人（签字）：年月日施工单位意见：项目经理：年月日监理单位意见：总监理工程师：年月日注： 1、安全自检按建筑施工安全检查标准（JGJ59-99）评定，评价表附后；2、本表由施工单位填写，建设单位、监理

4、单位按建筑施工安全检查标准对自检情况提出合理意见；3、本表一式四份，安监机构、建设单位、监理单位、施工单位各一份。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 2 页，共 29 页 - - - - - - - - - 建设工程施工阶段安全自检评定表监督备案号： 20110534 工程名称建设单位施工单位监理单位项目经理安全员评定日期结构层次排加一层建筑面积 (m2) 工程造价 ( 万元) 形象进度装修阶段安全自检评定情况工程安全生产自我评定（可附页） ：1、施工现场整洁，材料堆放有

5、序。2、外墙装饰施工已全部完成，脚手架已拆除。评定负责人（签字）：年月日施工单位意见：项目经理：年月日监理单位意见：总监理工程师：年月日注： 1、安全自检按建筑施工安全检查标准（JGJ59-99）评定，评价表附后；2、本表由施工单位填写，建设单位、监理单位按建筑施工安全检查标准对自检情况提出合理意见；3、本表一式四份，安监机构、建设单位、监理单位、施工单位各一份。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 3 页，共 29 页 - - - - - - - - - 建设工程施工阶段

6、安全自检评定表监督备案号：工程名称建设单位施工单位监理单位项目经理安全员评定日期结构层次框架、框剪5#9#18#/ 地下 1 层地上11+1 层、地下室 / 地下1 层、其余 /地下 1 层地上 5+1 层建筑面积 (m2) 工程造价 ( 万元) 形象进度桩基础阶段安全自检评定情况工程安全生产自我评定（可附页） ：1、施工围栏已砌筑，出入口道路已硬化，施工标牌挂设基本齐全。2、部分临时用电线路已搭设， 机械设备、 配电箱金属外壳接地装置齐全，总、分配电箱及开关箱漏电保护器齐全，均做到三级配电二级保护；开关箱与用电设备均实行一机一闸一保一箱。评定负责人（签字）：年月日施工单位意见：项目经理：年月

7、日监理单位意见：总监理工程师：年月日注： 1、安全自检按建筑施工安全检查标准（JGJ59-99）评定，评价表附后；2、本表由施工单位填写，建设单位、监理单位按建筑施工安全检查标准对自检情况提出合理意见；3、本表一式四份，安监机构、建设单位、监理单位、施工单位各一份。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 4 页，共 29 页 - - - - - - - - - 建设工程施工阶段安全自检评定表监督备案号：工程名称建设单位施工单位监理单位项目经理安全员评定日期结构层次框架、框剪5

8、#9#18#/ 地下 1 层地上11+1 层、地下室 / 地下1 层、其余 /地下 1 层地上 5+1 层建筑面积 (m2) 工程造价 ( 万元) 形象进度基础阶段安全自检评定情况工程安全生产自我评定（可附页） ：1、施工现场整洁， 主要道路已硬化， 材料堆放有序， 施工标牌挂设基本齐全。2、临时用电线路架空设置，机械设备、配电箱金属外壳接地装置齐全，总、分配电箱及开关箱漏电保护器齐全，均做到三级配电二级保护；开关箱与用电设备均实行一机一闸一保一箱。3、塔吊检测、备案资料齐全，基坑设集水井排水，接地装置齐全。评定负责人（签字）：年月日施工单位意见：项目经理：年月日监理单位意见：总监理工程师：年

9、月日注： 1、安全自检按建筑施工安全检查标准（JGJ59-99）评定，评价表附后；2、本表由施工单位填写，建设单位、监理单位按建筑施工安全检查标准对自检情况提出合理意见；3、本表一式四份，安监机构、建设单位、监理单位、施工单位各一份。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 5 页，共 29 页 - - - - - - - - - 建设工程施工阶段安全自检评定表监督备案号：工程名称建设单位施工单位监理单位项目经理安全员评定日期结构层次框架、框剪5#9#18#/ 地下 1 层地上

10、11+1 层、地下室 / 地下1 层、其余 /地下 1 层地上 5+1 层建筑面积 (m2) 工程造价 ( 万元) 形象进度主体阶段安全自检评定情况工程安全生产自我评定（可附页） ：1、施工现场整洁， 主要道路已硬化， 材料堆放有序， 施工标牌挂设基本齐全。2、临时用电线路架空设置，机械设备、配电箱金属外壳接地装置齐全，总、分配电箱及开关箱漏电保护器齐全，均做到三级配电二级保护；开关箱与用电设备均实行一机一闸一保一箱。3、塔吊检测、备案资料齐全，基坑设集水井排水，接地装置齐全。4、楼层临边、预留洞口、楼梯等部位防护到位。5、脚手架搭设符合要求，与施工进度同步。评定负责人（签字）：年月日施工单位

11、意见：项目经理：年月日监理单位意见：总监理工程师：年月日注： 1、安全自检按建筑施工安全检查标准（JGJ59-99）评定，评价表附后；2、本表由施工单位填写，建设单位、监理单位按建筑施工安全检查标准对自检情况提出合理意见；3、本表一式四份，安监机构、建设单位、监理单位、施工单位各一份。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 6 页，共 29 页 - - - - - - - - - 建设工程施工阶段安全自检评定表监督备案号：工程名称建设单位施工单位监理单位项目经理安全员评定日期

12、结构层次框架、框剪5#9#18#/ 地下 1 层地上11+1 层、地下室 / 地下1 层、其余 /地下 1 层地上 5+1 层建筑面积 (m2) 工程造价 ( 万元) 形象进度主体阶段安全自检评定情况工程安全生产自我评定（可附页） ：1、施工现场整洁， 主要道路已硬化， 材料堆放有序， 施工标牌挂设基本齐全。2、临时用电线路架空设置，机械设备、配电箱金属外壳接地装置齐全，总、分配电箱及开关箱漏电保护器齐全，均做到三级配电二级保护；开关箱与用电设备均实行一机一闸一保一箱。3、塔吊检测、备案资料齐全，基坑设集水井排水，接地装置齐全。4、楼层临边、预留洞口、楼梯等部位防护到位。5、脚手架搭设已全部搭

13、设到位，安全网已封闭，脚手片铺设到位。6、现场目前共搭设 6 台井架，搭设方案齐全，搭设牢固，进出料门、楼层门安装齐全，侧边防护到位。评定负责人（签字）：年月日施工单位意见：项目经理：年月日监理单位意见：总监理工程师：年月日注： 1、安全自检按建筑施工安全检查标准（JGJ59-99）评定，评价表附后；2、本表由施工单位填写，建设单位、监理单位按建筑施工安全检查标准对自检情况提出合理意见；3、本表一式四份，安监机构、建设单位、监理单位、施工单位各一份。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - -

14、 - - 第 7 页，共 29 页 - - - - - - - - - 建设工程施工阶段安全自检评定表监督备案号：工程名称育龙庄园一期 4#、5#、8#、9#、12#、15#-18#楼、地下室建设单位施工单位吴江市水利建筑工程有限公司监理单位吴江卓越建设项目管理有限公司项目经理杨秋泉安全员金荣明、周嘉伟评定日期2011-8-7 结构层次框架、框剪5#9#18#/ 地下 1 层地上11+1 层、地下室 / 地下1 层、其余 /地下 1 层地上 5+1 层建筑面积 (m2) 工程造价 ( 万元) 35864.14 2800.0 形象进度主体阶段安全自检评定情况工程安全生产自我评定（可附页） ：1、

15、施工现场整洁， 主要道路已硬化， 材料堆放有序， 施工标牌挂设基本齐全。2、临时用电线路架空设置，机械设备、配电箱金属外壳接地装置齐全，总、分配电箱及开关箱漏电保护器齐全，均做到三级配电二级保护；开关箱与用电设备均实行一机一闸一保一箱。3、塔吊检测、备案资料齐全，基坑设集水井排水，接地装置齐全。4、楼层临边、预留洞口、楼梯等部位防护到位。5、脚手架搭设已全部搭设到位，安全网已封闭，脚手片铺设到位。6、现场目前共搭设 6 台井架，搭设方案齐全，搭设牢固，进出料门、楼层门安装齐全，侧边防护到位。评定负责人（签字）：年月日施工单位意见：项目经理：年月日监理单位意见：总监理工程师：年月日注： 1、安全

16、自检按建筑施工安全检查标准（JGJ59-99）评定，评价表附后；2、本表由施工单位填写，建设单位、监理单位按建筑施工安全检查标准对自检情况提出合理意见；3、本表一式四份，安监机构、建设单位、监理单位、施工单位各一份。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 8 页，共 29 页 - - - - - - - - - 建设工程施工阶段安全自检评定表监督备案号：工程名称建设单位施工单位监理单位项目经理安全员评定日期结构层次框架、框剪5#9#18#/ 地下 1 层地上11+1 层、地下

17、室 / 地下1 层、其余 /地下 1 层地上 5+1 层建筑面积 (m2) 工程造价 ( 万元) 形象进度装修阶段安全自检评定情况工程安全生产自我评定（可附页） ：1、施工现场整洁， 主要道路已硬化， 材料堆放有序， 施工标牌挂设基本齐全。2、临时用电线路架空设置，机械设备、配电箱金属外壳接地装置齐全，总、分配电箱及开关箱漏电保护器齐全，均做到三级配电二级保护；开关箱与用电设备均实行一机一闸一保一箱。3、塔吊 QT-028、QT-127已拆除，其它已报停。4、外墙面粉刷已全部结束，外脚手架4#、5#、15#、16#、17#、18#计划 11月底拆除，其余8#、9#、12#计划 12 月底拆除。

18、5、现场井架搭设方案齐全，搭设牢固，进出料门、楼层门安装齐全，侧边防护到位，安全防护装置配备齐全。评定负责人（签字）：年月日施工单位意见：项目经理：年月日监理单位意见：总监理工程师：年月日注： 1、安全自检按建筑施工安全检查标准（JGJ59-99）评定，评价表附后；2、本表由施工单位填写，建设单位、监理单位按建筑施工安全检查标准对自检情况提出合理意见；3、本表一式四份，安监机构、建设单位、监理单位、施工单位各一份。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 9 页，共 29 页

19、- - - - - - - - - 建设工程施工阶段安全自检评定表监督备案号：工程名称建设单位施工单位监理单位项目经理安全员评定日期结构层次框架、框剪1-4 层建筑面积 (m2) 工程造价 ( 万元) 形象进度桩基础阶段安全自检评定情况工程安全生产自我评定（可附页） ：1、临时办公区及生活区已搭设完成，三通一平已完成。2、部分用电线路已搭设，机械设备、配电箱金属外壳接地装置齐全，总、分配电箱及开关箱漏电保护器齐全，均做到三级配电二级保护；开关箱与用电设备均实行一机一闸一保一箱。评定负责人（签字）：年月日施工单位意见：项目经理：年月日监理单位意见：总监理工程师：年月日注： 1、安全自检按建筑施工

20、安全检查标准（JGJ59-99）评定，评价表附后；2、本表由施工单位填写，建设单位、监理单位按建筑施工安全检查标准对自检情况提出合理意见；3、本表一式四份，安监机构、建设单位、监理单位、施工单位各一份。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 10 页，共 29 页 - - - - - - - - - 建设工程施工阶段安全自检评定表监督备案号：工程名称建设单位施工单位监理单位项目经理安全员评定日期结构层次框架1-4 层建筑面积 (m2) 工程造价 ( 万元) 形象进度基础阶段安

21、全自检评定情况工程安全生产自我评定（可附页） ：1、临时设施已搭设完成，施工围栏正在搭设中。2、临时用电线路架空设置，机械设备、配电箱金属外壳接地装置齐全，总、分配电箱及开关箱漏电保护器齐全，均做到三级配电二级保护；开关箱与用电设备均实行一机一闸一保一箱。3、塔吊检测、备案手续已办理，接地装置齐全。评定负责人（签字）：年月日施工单位意见：项目经理：年月日监理单位意见：总监理工程师：年月日注： 1、安全自检按建筑施工安全检查标准（JGJ59-99）评定，评价表附后；2、本表由施工单位填写，建设单位、监理单位按建筑施工安全检查标准对自检情况提出合理意见；3、本表一式四份，安监机构、建设单位、监理单

22、位、施工单位各一份。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 11 页，共 29 页 - - - - - - - - - 设工程施工阶段安全自检评定表监督备案号：工程名称建设单位施工单位监理单位项目经理安全员评定日期结构层次框架1-4 层建筑面积 (m2) 工程造价 ( 万元) 形象进度主体（ 1）阶段安全自检评定情况工程安全生产自我评定（可附页） ：1、脚手架基础已硬化，按施工进度搭设到位，连墙点设置符合要求，安全网已封闭。2、临时用电线路架空设置，机械设备、配电箱金属外壳接

23、地装置齐全，总、分配电箱及开关箱漏电保护器齐全，均做到三级配电二级保护；开关箱与用电设备均实行一机一闸一保一箱。3、塔吊检测、备案手续已办理，接地装置齐全。4、楼梯、楼层临边防护到位。5、建筑材料堆放有序。评定负责人（签字）：年月日施工单位意见：项目经理：年月日监理单位意见：总监理工程师：年月日注： 1、安全自检按建筑施工安全检查标准（JGJ59-99）评定，评价表附后；2、本表由施工单位填写，建设单位、监理单位按建筑施工安全检查标准对自检情况提出合理意见；3、本表一式四份，安监机构、建设单位、监理单位、施工单位各一份。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - -

24、- - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 12 页，共 29 页 - - - - - - - - - 设工程施工阶段安全自检评定表监督备案号：工程名称建设单位施工单位监理单位项目经理安全员评定日期结构层次框架1-4 层建筑面积 (m2) 工程造价 ( 万元) 形象进度主体（ 100% ）阶段安全自检评定情况工程安全生产自我评定（可附页） ：1、现场各种规章制度齐全，责任制已落实到位，安全资料齐全。建筑材料堆放有序。2、脚手架基础已硬化，按施工进度搭设到位，局部连墙点设置偏少（限1 天内整改完成），安全网挂设不到位（限1 天内整改完成）。3、临时用电线

25、路架空设置，机械设备、配电箱金属外壳接地装置齐全，总、分配电箱及开关箱漏电保护器齐全，均做到三级配电二级保护；开关箱与用电设备均实行一机一闸一保一箱。4、塔吊检测、备案手续已办理，接地装置齐全。5、楼梯、楼层及洞口临边防护到位。6、现场井架搭设方案齐全，搭设牢固，进出料门、楼层门安装齐全，侧边防护到位，安全防护装置配备齐全。评定负责人（签字）：年月日施工单位意见：项目经理：年月日监理单位意见：总监理工程师：年月日注： 1、安全自检按建筑施工安全检查标准（JGJ59-99）评定，评价表附后；2、本表由施工单位填写，建设单位、监理单位按建筑施工安全检查标准对自检情况提出合理意见；3、本表一式四份，

26、安监机构、建设单位、监理单位、施工单位各一份。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 13 页，共 29 页 - - - - - - - - - 设工程施工阶段安全自检评定表监督备案号：工程名称建设单位施工单位监理单位项目经理安全员评定日期结构层次框架1-4 层建筑面积 (m2) 工程造价 ( 万元) 形象进度装修阶段安全自检评定情况工程安全生产自我评定（可附页） ：1、现场各种规章制度齐全，责任制已落实到位，安全资料齐全。建筑材料堆放有序。2、脚手架基础已硬化，按施工进度搭

27、设到位，连墙点设置牢固。3、临时用电线路架空设置，机械设备、配电箱金属外壳接地装置齐全，总、分配电箱及开关箱漏电保护器齐全，均做到三级配电二级保护；开关箱与用电设备均实行一机一闸一保一箱。4、塔吊已报停。5、现场井架搭设方案齐全，搭设牢固，进出料门、楼层门安装齐全，侧边防护到位，安全防护装置配备齐全。评定负责人（签字）：年月日施工单位意见：项目经理：年月日监理单位意见：总监理工程师：年月日注： 1、安全自检按建筑施工安全检查标准（JGJ59-99）评定，评价表附后；2、本表由施工单位填写，建设单位、监理单位按建筑施工安全检查标准对自检情况提出合理意见；3、本表一式四份，安监机构、建设单位、监理

28、单位、施工单位各一份。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 14 页，共 29 页 - - - - - - - - - 建设工程施工阶段安全自检评定表监督备案号：工程名称建设单位施工单位监理单位项目经理安全员评定日期结构层次框架 3 层建筑面积 (m2) 工程造价 ( 万元) 形象进度基础阶段安全自检评定情况工程安全生产自我评定（可附页） ：1、施工现场材料堆放整齐有序。2、临时用电线路已架空，机械设备用电按三级配电二级保护、“ 一机一箱一闸一漏 ”配备电箱，机械设备金属外

29、壳已做接地。3、基础回填土完成后及时将施工现场封闭。评定负责人（签字）：年月日施工单位意见：项目经理：年月日监理单位意见：总监理工程师：年月日注： 1、安全自检按建筑施工安全检查标准（JGJ59-99）评定，评价表附后；2、本表由施工单位填写，建设单位、监理单位按建筑施工安全检查标准对自检情况提出合理意见；3、本表一式四份，安监机构、建设单位、监理单位、施工单位各一份。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 15 页，共 29 页 - - - - - - - - - 建设工程

30、施工阶段安全自检评定表监督备案号：工程名称建设单位施工单位监理单位项目经理安全员评定日期结构层次框架 3 层建筑面积 (m2) 工程造价 ( 万元) 形象进度主体三层阶段安全自检评定情况工程安全生产自我评定（可附页） ：1、施工现场材料堆放整齐有序。2、临时用电线路已架空，机械设备用电按三级配电二级保护、“ 一机一箱一闸一漏 ” 配备电箱，机械设备金属外壳已做接地。3、脚手架已搭设到位，安全网已挂设，脚手片已铺设，连墙件拉设牢固。4、楼梯口临边防护栏杆已安装，电梯井口临边及水平防护到位。5、现场井架搭设方案齐全，搭设牢固，进出料门、楼层门安装齐全，侧边防护到位，安全防护装置配备齐全。评定负责人

31、（签字）：年月日施工单位意见：项目经理：年月日监理单位意见：总监理工程师：年月日注： 1、安全自检按建筑施工安全检查标准（JGJ59-99）评定，评价表附后；2、本表由施工单位填写，建设单位、监理单位按建筑施工安全检查标准对自检情况提出合理意见；3、本表一式四份，安监机构、建设单位、监理单位、施工单位各一份。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 16 页，共 29 页 - - - - - - - - - 建设工程施工阶段安全自检评定表监督备案号：工程名称建设单位施工单位监理

32、单位项目经理安全员评定日期结构层次框架 3 层建筑面积 (m2) 工程造价 ( 万元) 形象进度主体（封顶）阶段安全自检评定情况工程安全生产自我评定（可附页） ：1、施工现场规章制度、安全台帐资料齐全。2、建筑材料堆放有序。3、临时用电线路已架空，机械设备用电按三级配电二级保护、“ 一机一箱一闸一漏 ” 配备电箱，机械设备金属外壳已做接地。3、脚手架已搭设到位，安全网已挂设，脚手片已铺设，连墙件拉设牢固。4、楼梯口临边防护栏杆已安装，电梯井口临边及水平防护到位。5、现场井架搭设方案齐全，搭设牢固，进出料门、楼层门安装齐全，侧边防护到位，安全防护装置配备齐全。评定负责人（签字）：年月日施工单位意

33、见：项目经理：年月日监理单位意见：总监理工程师：年月日注： 1、安全自检按建筑施工安全检查标准（JGJ59-99）评定，评价表附后；2、本表由施工单位填写，建设单位、监理单位按建筑施工安全检查标准对自检情况提出合理意见；3、本表一式四份，安监机构、建设单位、监理单位、施工单位各一份。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 17 页，共 29 页 - - - - - - - - - 建设工程施工阶段安全自检评定表监督备案号： FJ20110188 工程名称建设单位施工单位监理单

34、位项目经理安全员评定日期结构层次框架 3 层建筑面积 (m2) 工程造价 ( 万元) 形象进度装修阶段安全自检评定情况工程安全生产自我评定（可附页） ：评定负责人（签字）：年月日施工单位意见：项目经理：年月日监理单位意见：总监理工程师：年月日注： 1、安全自检按建筑施工安全检查标准（JGJ59-99）评定，评价表附后；2、本表由施工单位填写，建设单位、监理单位按建筑施工安全检查标准对自检情况提出合理意见；3、本表一式四份，安监机构、建设单位、监理单位、施工单位各一份。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理

35、- - - - - - - 第 18 页，共 29 页 - - - - - - - - - 建设工程施工阶段安全自检评定表监督备案号：工程名称建设单位施工单位监理单位项目经理安全员评定日期结构层次框架 4 层建筑面积 (m2) 工程造价 ( 万元) 形象进度基础阶段安全自检评定情况工程安全生产自我评定（可附页） ：1、临时用电线路已架空，机械设备用电按三级配电二级保护、“ 一机一箱一闸一漏 ”配备电箱，机械设备金属外壳已做接地。2、基础回填土完成后及时将施工现场封闭。评定负责人（签字）：年月日施工单位意见：项目经理：年月日监理单位意见：总监理工程师：年月日注： 1、安全自检按建筑施工安全检查标

36、准（JGJ59-99）评定，评价表附后；2、本表由施工单位填写，建设单位、监理单位按建筑施工安全检查标准对自检情况提出合理意见；3、本表一式四份，安监机构、建设单位、监理单位、施工单位各一份。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 19 页，共 29 页 - - - - - - - - - 建设工程施工阶段安全自检评定表监督备案号：工程名称建设单位施工单位监理单位项目经理安全员评定日期结构层次框架 4 层建筑面积 (m2) 工程造价 ( 万元) 形象进度主体阶段安全自检评定情

37、况工程安全生产自我评定（可附页） ：1、施工现场材料堆放整齐。2、临时用电线路已架空，机械设备用电按三级配电二级保护、“ 一机一箱一闸一漏 ” 配备电箱，机械设备金属外壳已做接地。3、脚手架已搭设到位，安全网未到挂设到位（已安排架子工及时挂设），脚手片已铺设，连墙件拉设牢固。4、楼梯口临边防护栏杆已安装。5、现场井架搭设方案齐全，搭设牢固，进出料门、楼层门安装齐全，侧边防护到位，安全防护装置配备齐全。评定负责人（签字）：年月日施工单位意见：项目经理：年月日监理单位意见：总监理工程师：年月日注： 1、安全自检按建筑施工安全检查标准（JGJ59-99）评定，评价表附后；2、本表由施工单位填写，建设

38、单位、监理单位按建筑施工安全检查标准对自检情况提出合理意见；3、本表一式四份，安监机构、建设单位、监理单位、施工单位各一份。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 20 页，共 29 页 - - - - - - - - - 建设工程施工阶段安全自检评定表监督备案号：工程名称建设单位施工单位监理单位项目经理安全员评定日期结构层次框架 4 层建筑面积 (m2) 工程造价 ( 万元) 形象进度主体（封顶）阶段安全自检评定情况工程安全生产自我评定（可附页） ：1、施工现场材料堆放整齐

39、，安全台帐资料齐全。2、临时用电线路已架空，机械设备用电按三级配电二级保护、“ 一机一箱一闸一漏 ” 配备电箱，机械设备金属外壳已做接地。3、脚手架已搭设到位， 安全网挂设到位， 脚手片已铺设， 连墙件拉设牢固。4、楼梯口、洞口临边防护栏杆已安装。5、现场井架搭设方案齐全，搭设牢固，进出料门、楼层门安装齐全，侧边防护到位，安全防护装置配备齐全。评定负责人（签字）：年月日施工单位意见：项目经理：年月日监理单位意见：总监理工程师：年月日注： 1、安全自检按建筑施工安全检查标准（JGJ59-99）评定，评价表附后；2、本表由施工单位填写，建设单位、监理单位按建筑施工安全检查标准对自检情况提出合理意见

40、；3、本表一式四份，安监机构、建设单位、监理单位、施工单位各一份名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 21 页，共 29 页 - - - - - - - - - 建设工程施工阶段安全自检评定表监督备案号：工程名称建设单位施工单位监理单位项目经理安全员评定日期结构层次框架 4 层建筑面积 (m2) 工程造价 ( 万元) 形象进度装修阶段安全自检评定情况工程安全生产自我评定（可附页） ：评定负责人（签字）：年月日施工单位意见：项目经理：年月日监理单位意见：总监理工程师：年月日注

41、： 1、安全自检按建筑施工安全检查标准（JGJ59-99）评定，评价表附后；2、本表由施工单位填写，建设单位、监理单位按建筑施工安全检查标准对自检情况提出合理意见；3、本表一式四份，安监机构、建设单位、监理单位、施工单位各一份名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 22 页，共 29 页 - - - - - - - - - 建设工程施工阶段安全自检评定表监督备案号：工程名称建设单位施工单位监理单位项目经理安全员评定日期2 结构层次地下 1 层建筑面积 (m2) 工程造价 (

42、万元) 形象进度桩基础阶段安全自检评定情况工程安全生产自我评定（可附页） ：1、施工现场安全标牌齐全，材料按总平面布置图堆放整齐。规章制度落实到位。2、临时用电线路已架空，机械设备用电按三级配电二级保护、“ 一机一箱一闸一漏 ” 配备电箱，接地装置齐全。评定负责人（签字）：年月日施工单位意见：项目经理：年月日监理单位意见：总监理工程师：年月日注： 1、安全自检按建筑施工安全检查标准（JGJ59-99）评定，评价表附后；2、本表由施工单位填写，建设单位、监理单位按建筑施工安全检查标准对自检情况提出合理意见；3、本表一式四份，安监机构、建设单位、监理单位、施工单位各一份。名师资料总结 - - -精

43、品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 23 页，共 29 页 - - - - - - - - - 建设工程施工阶段安全自检评定表监督备案号：工程名称建设单位施工单位监理单位项目经理安全员评定日期结构层次排架 1 层建筑面积 (m2) 工程造价 ( 万元) 形象进度基础阶段安全自检评定情况工程安全生产自我评定（可附页） ：评定负责人（签字）：年月日施工单位意见：项目经理：年月日监理单位意见：总监理工程师：年月日注： 1、安全自检按建筑施工安全检查标准（JGJ59-99）评定，评价表附后；2、本表由施工

44、单位填写，建设单位、监理单位按建筑施工安全检查标准对自检情况提出合理意见；3、本表一式四份，安监机构、建设单位、监理单位、施工单位各一份。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 24 页，共 29 页 - - - - - - - - - 建设工程施工阶段安全自检评定表监督备案号：工程名称建设单位施工单位监理单位项目经理安全员评定日期结构层次排架 1 层建筑面积 (m2) 工程造价 ( 万元) 形象进度装修阶段安全自检评定情况工程安全生产自我评定（可附页） ：1、施工现场材料堆

45、放整齐。2、临时用电线路已架空，机械设备用电按三级配电二级保护、“ 一机一箱一闸一漏 ” 配备电箱，机械设备金属外壳已做接地。3、外墙粉刷及涂料已施工完成，脚手架已拆除。4、施工操作棚已搭设，机械设备操作规程齐全。评定负责人（签字）：年月日施工单位意见：项目经理：年月日监理单位意见：总监理工程师：年月日注： 1、安全自检按建筑施工安全检查标准（JGJ59-99）评定，评价表附后；2、本表由施工单位填写，建设单位、监理单位按建筑施工安全检查标准对自检情况提出合理意见；3、本表一式四份，安监机构、建设单位、监理单位、施工单位各一份。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - -

46、- - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 25 页，共 29 页 - - - - - - - - - 建设工程施工阶段安全自检评定表监督备案号：工程名称建设单位施工单位监理单位项目经理安全员评定日期结构层次框架 5 层建筑面积 (m2) 工程造价 ( 万元) 形象进度主体阶段安全自检评定情况工程安全生产自我评定（可附页） ：1、目前 1#车间已封顶， 生产辅房正在 5 层结构施工。 施工现场材料堆放整齐，安全台帐资料齐全。2、临时用电线路已架空，机械设备用电按三级配电二级保护、“ 一机一箱一闸一漏 ” 配备电箱，机械设备金属外壳已做接地。3、

47、脚手架按施工进度搭设，安全网已挂设到位，脚手片已铺设，连墙件拉设牢固。4、楼梯口临边防护栏杆已安装牢固。5、现场井架搭设方案齐全，搭设牢固，进出料门、楼层门安装齐全，侧边防护到位，安全防护装置配备齐全。评定负责人（签字）：年月日施工单位意见：项目经理：年月日监理单位意见：总监理工程师：年月日注： 1、安全自检按建筑施工安全检查标准（JGJ59-99）评定，评价表附后；2、本表由施工单位填写，建设单位、监理单位按建筑施工安全检查标准对自检情况提出合理意见；3、本表一式四份，安监机构、建设单位、监理单位、施工单位各一份。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - -

48、- - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 26 页，共 29 页 - - - - - - - - - 建设工程施工阶段安全自检评定表监督备案号：工程名称建设单位施工单位监理单位项目经理安全员评定日期结构层次框架 5 层建筑面积 (m2) 工程造价 ( 万元) 形象进度主体（封顶）阶段安全自检评定情况工程安全生产自我评定（可附页） ：评定负责人（签字）：年月日施工单位意见：项目经理：年月日监理单位意见：总监理工程师：年月日注： 1、安全自检按建筑施工安全检查标准（JGJ59-99）评定，评价表附后；2、本表由施工单位填写，建设单位、监理单位按建筑施工安全检

49、查标准对自检情况提出合理意见；3、本表一式四份，安监机构、建设单位、监理单位、施工单位各一份。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 27 页，共 29 页 - - - - - - - - - 建设工程施工阶段安全自检评定表监督备案号：工程名称建设单位施工单位监理单位项目经理安全员评定日期结构层次框架 5 层建筑面积 (m2) 工程造价 ( 万元) 形象进度主体（封顶）阶段安全自检评定情况工程安全生产自我评定（可附页） ：评定负责人（签字）：年月日施工单位意见：项目经理：年月

50、日监理单位意见：总监理工程师：年月日注： 1、安全自检按建筑施工安全检查标准（JGJ59-99）评定，评价表附后；2、本表由施工单位填写，建设单位、监理单位按建筑施工安全检查标准对自检情况提出合理意见；3、本表一式四份，安监机构、建设单位、监理单位、施工单位各一份。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 28 页，共 29 页 - - - - - - - - - 名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - -