2022年2022年护理记录单模板 .pdf
( 4.5 )《2022年2022年护理记录单模板 .pdf》由会员分享，可在线阅读，更多相关《2022年2022年护理记录单模板 .pdf（4页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。
1、常 用 护 理 记 录 模 板一 、 脑 梗 塞1、入 院 护 理 记 录 ：患 者 ，女 ， 70 岁 。因（主 诉 ）突 发 言 语 不 清 ，左 侧 肢 体 无 力 3 天 ，于 14 时 30 分抬 送入 院 ， 入 院 时 （ 观 察 到 的 情 况 ） 嗜 睡 状 ， 两 侧 瞳 孔 对 称 ， 光 反 射 灵 敏 ， 左 上 肢 肌 力 0级 。病 人 大 便 秘 结 ，无 褥 疮 。测 体 温 37 、脉 搏 87 次 分 、呼 吸 21 次 分 、血 压 160 100mmHg，入 院 后 给 予 级 护 理 ，低 流 量 持 续 吸 氧 ，指 导 低 盐 低 脂 流 质 饮
2、 食 ，嘱 其 保持 大 便 通 畅 ， 防 止 坠 床 、 跌 伤 ， 介 绍 床 位 医 生 、 护 士 等 入 院 宣 教 和 健 康 指 导 ； 遵 医 嘱用 药 ， 留 置 尿 管 通 畅 。2、日 常 护 理 记 录 ：患 者 入 院 第 三 天 ，神 志 清 ，精 神 一 般 ，左 上 侧 肢 体 活 动 较 入 院 时 自 如 ，肌 力 1 级 ，病 人卧 床 休 息 ，无 褥 疮 ， 2 小 时 给 病 人 翻 身 、拍 背 一 次 ，保 持 皮 肤 干 净 ，并 轻 轻 按 摩 被 压 过的 部 位 ，尤 其 是 骨 骼 较 突 出 的 部 位 、帮 助 并 指 导 病 人
3、 活 动 瘫 痪 肢 体 、鼓 励 病 人 树 立 战胜疾 病 的 信 心 ， 促 进 康 复 ！附 、 肌 力 分 级 标 准0 级 ： 肌 肉 完 全 瘫 痪 ， 毫 无 收 缩 。1 级 ： 可 看 到 或 者 触 及 肌 肉 轻 微 收 缩 ， 但 不 能 产 生 动 作 。2 级 ： 肌 肉 在 不 受 重 力 影 响 下 ， 可 进 行 运 动 ， 即 肢 体 能 在 床 面 上 移 动 ， 但 不 能 抬 高 。3 级 ： 在 和 地 心 引 力 相 反 的 方 向 中 尚 能 完 成 其 动 作 ， 但 不 能 对 抗 外 加 的 阻 力 。4 级 ： 能 对 抗 一 定 的
4、阻 力 ， 但 较 正 常 人 为 低 。5 级 ： 正 常 肌 力 。二 、 冠 心 病1、入 院 护 理 记 录 单 ：患 者 入 院 时 6 小 时 前 无 明 显 诱 因 出 现 心 前 区 剧 烈 疼 痛 ， 成 绞 窄 性 ， 向 肩 背 部 放 射 ， 伴大 汗 、 气 短 ， 伴 恶 心 、 呕 吐 ， 2 小 时 胸 痛 不 缓 解 ， 来 我 院 就 诊 ， 门 诊 查 心 电 图 、 心 肌酶 谱 ， 并 以 “ 冠 心 病 ” 收 住 。 医 嘱 给 予 阿 司 匹 林 “ 0.3g 、 波 利 维 150mg” 口 服 及 扩管等 药 物 治 疗 约 4 小 时 后
5、胸 痛 较 前 有 所 缓 解 。患 者 自 发 病 以 来 ，食 纳 、夜 休 、精 神 稍 差 ，大 便 干 燥 ， 小 便 正 常 ， 体 重 无 明 显 改 变 。 入 院 测 测 体 温 36.9 、 脉 搏 76 次 分、 呼吸 22 次 分 、血 压 120 70mmHg ， ；患 者 神 志 清 ，精神 状 态 差 ，皮 肤 巩 膜 无 黄 染 ，听诊 肺 部 呼 吸 音 清 ， 双 下 肺 有 湿 啰 音 ， 心 律 齐 ， 心 音 低 ， 心 尖 部 可 闻 及 2/6SM 杂 音 ， 双下 肢 无 浮 肿 ， 双 足 背 动 脉 搏 动 存 。 目 前 患 者 情 绪 不
6、 平 稳 ， 表 情 痛 苦 ； 已 给 对 疾 病 健 康的 指 导 表 示 对 治 疗 很 有 信 心 ，并 能 积 极 配 合 治 疗 。给 一 级 护 理 ，低 盐 低 脂 饮 食 ，吸 氧 、心 电 监 护 ； 按 医 嘱 药 物 治 疗 ： 给 予 支 持 对 症 和 抗 凝 、 调 脂 、 扩 张 血 管 、 营 养 心 肌 、 护胃 治 疗 等 。2、日 常 护 理 记 录 单 ：患 者 入 院 第 三 天 ，神 志 清 ，精 神 一 般 ，情 绪 平 稳 ，卧 床 休 息 ，未 诉 不 适 。每 15-30分 钟巡 视 病 房 ， 生 命 体 征 正 常 ，嘱 患 者 卧 床
7、 休 息 。 给 予 吸 氧 2L/ 分 ， 给 予 饮 食 指 导 ，避 免进 食 过 饱 。遵 医 嘱 给 予 扩 冠 、抗 凝 、等 药 物 治 疗 ，并 监测 其 效 果 及 副 作 用 。嘱 期 适 量 活动 并 解 释 合 理 活 动 的 重 要 性 。告 知 病 人 避 免 情 绪 激 动 、饱 餐 、用 力 排 便 等 可 加 重 心 脏 负担 以 及 引 起 的 危 害 等 。三 、 慢 性 支 气 管 炎 ：1、入 院 护 理 记 录 ：患 者 女 ， 74 岁 ， 因 “ 反 复咳 嗽 、 咳 痰 10 年 ， 加 重 半 月 ” ， 于 今 日 来 我 院 就 诊 ，
8、门 诊以 “ 慢 性 喘 息 性 支 气 管 炎 急 性 发 作 ” 收 入 院 。 患 者 时 精 神 差 ， 口 唇 轻 微 发 绀 ， 阵 发 性名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 1 页，共 4 页 - - - - - - - - - 咳 嗽 ， 咳 少 量 痰 为 白 色 泡 沫 痰 ， 且 不 易 咳 出 ， 无 咯 血 及 痰 中 带 血 ， 伴 活 动 过 后 胸 闷 、气 短 ，咽 痛 ， 全 身 粘 膜 无 出 血 点 及 黄 染 ， 颈 静 脉 无
9、怒 张 ， 桶 胸 。 测 测 体 温 37 、脉 搏72 次 分 、呼 吸 22 次 分 、血 压 130 90mmHg ，遵 医嘱 给 止 咳 、祛 痰 、抗 炎 等 药物 应用 。 持 续 1-2L/分 低 流 量 吸氧 、 雾 化 吸 入 异 丙 托 溴 铵 气 雾 剂 等 对 症 支 持 治 疗 等 。 给 予清 谈 易 消 化 饮 食 、 用 氧 安 全 指 导 ； 介 绍 管 床 医 生 、 责 任 护 士 、 医 院 环 境 等 。2、日 常 护 理 记 录 ：患 者 入 院 第 三 天 ， 偶 有 咳 嗽 ， 憋 喘 较 入 院 时 减 轻 ， 口 唇 、 指 甲 色 泽 红
10、 润 ， 精 神 一 般 ，遵 医 嘱 用 药 ， 指 导 患 戒 烟 、 介 绍 疾 病 相 关 知 识 。四 、 阑 尾 炎 ：1、入 院 护 理 记患 者 男 ， 23 岁 ，主 因“ 转 移 性 右 下 腹 痛 3 小 时 ”，来 我 院 就 诊 ，门 诊 检 查 后 以“ 急 性阑 尾 炎 ” 收 入 院 ， 并 定 于 今 日 16 时 30 分 在 腰 麻 下 行 “阑 尾 切 除 术 ” 。 入 院 时 观 患 者持 续 下 腹 疼 痛 ， 为 钝 痛 ， 无 畏 寒 、 发 热 ， 无 腹 胀 、 呕 吐 ， 肛 门 ， 停 止 排 气 、 排 便 ， 无排 尿 困 难 ，测
11、 T:38.8 、P:101次 / 分 、R:22 次 / 分 、BP110/75mmHg 。入 院 后 遵 医嘱 给术 前 准 备 ，同 时 给 管 床 医 生 、床 位 护 士 的 介 绍 及 入 院 宣 教 ，于 16 时 30 分 送 入 手 术室 ，手 术 于 17 时 30 分 返 回 病 房， 神 志 清 ， 切 口 敷 料 干 燥 无 渗 血 渗 液 ， 测 T:37.5 、 P86次 / 分 、 R20 次 / 分 、 BP100/60mmHg 给去枕平卧位、腰麻后护理，嘱其暂禁食禁饮，遵医嘱给止血、抗炎药物应用，输液顺滴无反应。（导尿管、引流管情况）2、日常护理记录患者手术
12、第二天，神志清，精神一般，诉切口疼痛能忍，肛门已排便排气，鼓励并帮助其下床活动，告知术后早期下床活动的重要性，宣教饮食从流汁到软食到普食。五、 疝气1、入院护理记录：患者男 25 岁，因 ”右侧腹股沟可还纳性包块10 年余 ”来院就诊，门诊以“右腹股沟斜疝”收入院，并定于今日10：30 在腰麻下行“右腹股沟斜疝高位结扎加修补术”。患者入院时神志清，精神一般，右侧腹股沟区内有一约鸡蛋大小的包块，表面光滑，边界清晰，质地软，挤压时无疼痛，用手向上挤压包块可还纳入腹，咳嗽时肿块增大，平卧位肿块可自行消退，测T :36.8、P:80 次/分、R:20 次/ 分、BP110/60mmHg。入院后遵医嘱给
- 配套讲稿：
如PPT文件的首页显示word图标，表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制：
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片，仅作为作品整体效果示例展示，禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词：
- 2022年2022年护理记录单模板 2022 护理 记录 模板
淘文阁 - 分享文档赚钱的网站所有资源均是用户自行上传分享，仅供网友学习交流，未经上传用户书面授权，请勿作他用。
限制150内