2022年儿科医疗质量评价体系与考核标准 .pdf

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1、1 县人民医院2015 年第二季度儿科医疗质量评价与考核表总分 850 分；实得分。存在问题：检查人员：整改措施：科室负责人：年月日名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 1 页，共 8 页 - - - - - - - - - 2 县人民医院2015 年第二季度儿科医疗质量评价与考核表【第一部分】检查日期：年月日评价指标评价要点评价方法分值扣分及原因一、科室管理（50 分）50 1、严格执行医疗卫生管理法律、 法规和规章。1、无非卫生技术人员从事诊疗活动。使用非卫生技术人员从

2、事诊疗活动的，当月质控考评为零分。20 2、所有在科室执业的医师、护士均已注册。有一名执业的医师或护士未注册的，当月质控考评为零分。3、执业医师、护士无超范围执业。发现一起执业医师或护士超范围执业的，当月质控考评为零分。4、无虚假、违法医疗广告。发布虚假、违法医疗广告的，当月质控考评为零分。5、卫技人员与床位比例符合医院规定的要求。不符合人事科规定要求的酌情扣分。6、护士与床位比例符合医院规定的要求。不符合护理部规定要求的酌情扣分。7、在一切医疗行为中无收受红包。凡出现此类情况者，当月质控考评零分。8、在一切医疗行为中无收受回扣。凡出现此类情况者，当月质控考评零分。9、除有医学指征外， 6 个

3、月内的婴幼儿纯母乳喂养率 90% 以上。发现有违反母乳喂养政策实施的行为的酌情扣分。10、除有医学指征的母婴分离外，婴幼儿应 24小时和妈妈呆在一起，每天分离的时间不超过1 小时。执行爱婴医院政策。发现有不符合母婴分离规定的的酌情扣分。有违反爱婴医院政策的行为的酌情扣分。2、建立健全各项规 章 制 度 和 岗 位职责。1、科室制定有健全的规章制度和各级各类员工岗位职责。 重点是医疗质量和医疗安全的核心制度内容包括：首诊负责制，三级医师查房制度，分级护理制度，疑难病例讨论制度，死亡病例讨论制度，会诊制度，危重病人抢救制度，处方管理制度，查对制度，病历书写基本规范与管理制度，转科、转院制度，临床用

4、血审核制度，医疗技术准入制度，交接班制度，医患沟通制度，医疗责任追究制度等。科室规章制度岗位职责不完善，酌情扣分。核心制度缺失的不得分，少一条扣1分。6 2、本岗位的工作人员熟知其工作职责与相关规章制度。重点是中华人民共和国执业医师法 、 中华人民共和国传染病防治法、 医疗事故处理条例、 医院工作制度 、 突发公共卫生事件应急条例、 医疗废物管理条例、护士条例，以及抗菌药物临床应用指导原则 、 处方管理办法 、 医师外出会诊管理办法 、 麻醉药品和精神药品管理条例、 医院感染管理办法 。每月随机抽查医护人员一至两名，不熟悉相关制度者，酌情扣分。3 3、医务人员严格遵 守 医 疗 卫 生 管理法

5、律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。1、医务人员在临床的诊疗活动中能遵循与其执业活动相关的主要法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。发现医护人员在诊疗过程中未能遵循医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规的，酌情扣分。4 4、制定本科室突发事件应急预案。1、制定有本科室突发事件应急预案和医疗救助预案。无相应预案不得分。4 2、有与相关部门或上级主管部门的联系渠道。无联系渠道酌情扣分。2 5、建立卫生专业技 术 人 员 梯 队 建设制度、 继续教育制度并组织实施。1、科室有专业技术人员梯队建设目标、制度和实施措施。无科室梯队建设目标、制度、和实施措施的酌情扣分。3 2、科室有专业技术人员

6、继续教育的培训计划和实施目标。无科室继续教育培训目标和实施目标的酌情扣分。2 3、每年对本科室专业技术人员的专科技术、科研、继续教育进行考评。未进行考评的不得分。2 6、科主任 /学科带头 人 的 专 业 技 术水平领先。1、科主任 /学科带头人具备承担我县继续教育项目或科研的能力。未达到规定要求的酌情扣分。4 名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 2 页，共 8 页 - - - - - - - - - 3 二、门诊医疗质量与持续改进（100 分）100 1、依据工作量及需

7、求，合理安排专业技术人员， 提高门诊确诊能力， 保证门诊诊疗质量。1、科室严格执行门诊医疗工作管理相关规定，服从门诊部统一安排。未按规定执行者不得分，不服从门诊部安排者视其情节轻重，酌情扣分。8 2、门诊医师按时上班，坚持专家/专科门诊，不套排，不随意停诊，不随意顶替，更不允许进修生、培训生、实习生单独上门诊。发现不按时出诊，套排，顶替者不得分。8 3、严格执行首诊负责制，门诊会诊制。未严格执行者视其情况酌情扣分。8 4、对门诊医师“合理检查，合理治疗，合理用药”有具体的监督措施。无监督措施不得分， 监督措施不到位者视情况酌情扣分。8 5、做好等待就诊患儿出现病情变化的抢救方案和急救措施 （有

8、突发意外紧急情况的处理预案及完整抢救物品配备） 。无相应预案及措施不得分。10 6、主治以上职称门诊所占比例60%。未达比例者不得分。5 7、在患儿外出检查未归时，医生不能擅自离岗。发现医师擅自离岗者不得分。8 2、门诊医疗文书书写规范。1、门诊病历书写规范，符合要求。不符合书写规范酌情扣分。5 2、门诊处方及检查申请单书写规范，符合要求。不符合书写规范酌情扣分。8 3、严格执行传染病 预 检 分 诊 和 报告制度， 符合医院感染控制要求。1、执行中华人民共和国传染病防治法，疫情报告及时准确并有登记。未及时上报疫情者不得分。8 2、严格遵照预检、分诊制度，发现传染病或疑似传染病患儿，一定到指定

9、隔离室诊治，并做好必要的隔离和消毒。未严格遵照预检、分诊制度，酌情扣分。8 3、在实施标准预防的基础上，根据门诊患儿就医特点以及疾病不同的传播途径采取相应的消毒隔离措施。未执行好消毒隔离措施，酌情扣分。8 4、所有工作人员在接诊过程中必须严格执行无菌操作规程并做好自我防护。未做好无菌操作，酌情扣分。8 三、病区医疗质量与持续改进(250 分 ) 250 1、由具备执业资质的医师、护士，按照制度、 程序与病 情 评 估 结 果 为患 儿 提 供 规 范 的服务。1、病区执行三级医师负责制度。未执行三级医师负责制度不得分。15 2、普通患儿入院后由当班医师和护士接诊，并根据患儿病情确定初步诊疗和护

10、理计划，并在 2 小时内执行。未在规定时间内执行的酌情扣分。15 3、危急重患儿入院后当班医师和护士立即进行初步评估， 立刻通知上级医师到达现场处置患儿，确定初步诊疗方案，并立即执行。未按规定及时进行处置的视其情况酌情扣分。15 2、由上级医师负责 评 价 与 核 准 住院诊疗（药物、手术、康复）计划/方案的适宜性， 并记入病历。1、普通患儿应在48 小时内有主治医生评估结果及诊治方案， 72 小时内应有副主任医师/ （ 科主任）评估结果及诊治方案，并逐步实施。未按规定执行的不得分。20 2、危重患儿应成立相应抢救小组，并由副主任医师 /（科主任） 及以上职称者担任组长，随时记录患儿病情变化，

11、及时调整治疗方案。未成立抢救小组的不得分。未随时对病情变化进行记录的酌情扣分。15 3、在 72 小时内不能确诊的患儿，科室应进行疑难病例讨论，确定诊治方案，并加以实施。科室未进行疑难病例讨论的不得分。25 3、应用临床实践指 南 和 临 床 路 径指 导 临 床 诊 疗 工作；应用临床路径使 诊 疗 流 程 标 准化。1、根据患儿临床特征，辅助检查及初始诊疗效果，确定患儿下一步诊疗路径，根据专业特点，尽力达到诊疗流程的标准化。无诊疗路径的不得分，诊疗次序混乱的不得分。15 2、执行临床路径的过程中必须遵循相应医疗原则，特别是核心制度必须落实。1）交接班制度：实行晨交班制，每日应有值班医师与当

12、班医师对病区患儿进行交接，并有记录。危重患儿及当日手术后患儿应实行床旁交班。2）查房制度：入院2 小时内应有住院医师查房， 48 小时内应有主治医师查房，72 小时内应有副主任 /（科主任）及以上职称医师查房；住院医师上、下午各查看一次，危重患儿随时查看。主治医师每3 天至少查房一次，副主任/（科主任）以上职称医师每周至少查房一次。3）疑难病例讨论制度：对诊断不明的病例，应进行疑难病例讨论， 由副主任医师 / （科主任）及以上职称医师主持。未能落实相应核心制度的，视其情况发现一条未执行这该项不得分，对核心制度落实不到位的，视其情况酌情扣分。35 名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - -

13、 - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 3 页，共 8 页 - - - - - - - - - 4 4）会诊制度：急诊会诊随请随到，应在10 分钟内到达现场， 平诊会诊应在48 小时内完成；会诊科室应安排主治以上职称医师会诊。5）转科、转院制度：需转科患儿，应有转入转出记录； 转入科室应按新入院患儿标准进行处置；精神类疾病或特定传染病需转外院治疗患儿，需经医务科同意执行。6）临床用血制度：严格掌握输血指征，成分输血达到卫生部要求；输血前患儿应签署用血知情同意书，并进行输血前检查；血袋必须及时回收；输血应有记录。7）死亡病例

14、讨论制度：对死亡病例，应进行死亡病例讨论， 由副主任医师 /（科主任） 及以上职称医师主持。4、严格执行病历 书 写 基 本 规范 。1、严格执行病历的时效性。应及时完成病历书写，要求 24 小时内完成入院记录，8 小时内完成首次病程记录，6 小时内完成抢救记录，24 小时内完成死亡记录， 一周内完成死亡讨论记录。24 小时内完成手术记录，术后连续三天有病程记录。住院病程满一月需进行阶段小结。未在规定时间内完成相应记录的，视其情节轻重酌情扣分。25 2、严格遵循病历的真实性， 如实记录患儿的诊疗过程及病情变化。严禁出现电子病历复制及提前书写病历等不良事件，严禁伪造病历。一旦出现伪造病历，提前书

15、写病历，电子病历复制的均不得分。25 3、严格执行卫生部病历的相关规定， 妥善保存病历，不泄密。出现泄密或相关病历资料遗失的视其情节轻重酌情扣分。15 5、加强医患沟通，维护患儿权益。1、 应由主治医师及以上职称医师根据病情轻重缓急及时告知患儿家属的诊疗方案及临床路径，并有记录。无相关记录者不得分。15 2、 特殊检查、 治疗及用药患儿及家属应有知情权，并签知情同意书。无相应知情同意记录的不得分，无患儿或患儿法定代理人签字的不得分。15 四、患儿服务与持续改进(50 分) 50 1、医疗服务的可及性与连贯性。1、应尽力保证本专业患儿从急诊、门诊到住院、出院及健康教育和随访具连贯性。服务流程秩序

16、混乱不得分。3 2、各项医疗活动均符合法律、法规、条例、部门规章和行业规范的要求。未按要求执行不得分。3 3、患儿对入院、出院、转科、转院等具有知情权。未按要求执行不得分。4 2、维护患儿的合法权益。1、患儿及其法定代理人对病情、诊疗（手术）方案、风险与益处、费用和临床试验等真实情况具有知情的权利， 患儿及家属在知情的情况下有选择的权利。不尊重患儿或法定代理人知情权，违背患儿或法定代理入意愿或选择，不得分。5 2、科室具有告知患儿及其法定代理人真实病情及诊疗方案的义务，特殊检查，治疗和用药应签书面“知情同意” 。无相应知情同意记录的不得分，无患儿或患儿法定代理人签字的不得分。7 3、保护患儿的

17、隐私，尊重民族习惯宗教信仰。泄露患儿隐私视其情节轻重酌情扣分。3 3、患儿投诉与纠纷处理。1、科室应建立投诉渠道，并有专人负责处理投诉纠纷，并有记录及整改意见。科室未建立投诉渠道，无相应记录及整改意见不得分， 记录或整改意见不完善酌情扣分。5 4、患儿及其家属教育与沟通。1、医务人员应尊重患儿的价值观和信仰、维护患儿和家属权利。不尊重患儿价值观或信仰，遭到患儿或法定代理人投诉，不得分。3 2、科室应向患儿及其家属提供相关疾病防治知识教育和指导，支持其参与诊疗活动。未向患儿及家属提供相应教育或指导，不得分。3 5、就诊环境管理。1、科室应尽力向患儿提供清洁、舒适、安全的就医环境。环境脏乱，遭到患

18、儿投诉者不得分。2 2、保护患儿的隐私。泄露患儿隐私视其情节轻重酌情扣分。2 6、患儿评估。1、科室负责对患儿进行病情评估管理。无患儿病情评估不得分。3 2、患儿评估的结果应在住院病历中有记录，用于指导对患儿的诊疗活动。住院病历中无记录不得分，记录不完善酌情扣分。3 3、 住院时间超过30 天的患儿，进行管理评价，优化医疗服务流程。填写评价表一式两份，一份存科室，一份交医务科。4 名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 4 页，共 8 页 - - - - - - - - -

19、5 五、患儿安全目标与持续改进（50 分）50 1、严格执行查对制度，准确识别患儿的身份。1、在各类诊疗活动中，必须严格执行查对制度，应至少同时使用姓名、性别、床号3 种方法确认患儿身份。未执行查对制度不得分，不足 3 种识别方法者酌情扣分。3 2、实施任何介入或有创诊疗活动前，应与患儿或其家属沟通，并签署知情同意书。未签署知情同意书不得分。5 3、建立使用“腕带”作为识别标示的制度，作为实施操作、用药、输血等诊疗活动时辨识患儿的有效手段，特别是NICU 和 PICU。患儿无腕带识别标示不得分。3 2、提高用药安全。1、病区应建立药物不良反应的观察制度和程序，并上报。发生药物不良反应未上报不得

20、分。4 2、在开具与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌。出现药物配伍禁忌造成不良后果不得分。4 3、 建立实验室 “危急值”报告制度。1、必须执行“危急值”报告制度。科室未建立报告制度不得分。4 2、科室对“危急值”报告应有登记。无“危急值”报告登记不得分。4 3、科室对“危急值”报告结果不确定时，应立即重复检查。未对阳性报告结果及时采取措施造成不良后果不得分。4 4、防范与减少患儿跌倒、 坠床事件发生，防范与减少患儿压疮发生。1、病区应有警示标识和语言提示等，防止患儿跌倒、坠床事件发生。无相应警示标识不得分。2 2、建立跌倒、坠床报告制度与措施，并有处理流程或预案。未建立相应报告

21、制度与措施不得分。2 3、建立压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。无相应评估与报告制度不得分。2 4、认真实施有效的预防压疮护理。出现不良后果视其情况酌情扣分。2 5、主动报告医疗安全（不良）事件，鼓 励 患 儿 参 与 医疗安全活动。1、医护人员应主动报告医疗安全（不良）事件。未主动上报安全（不良）事件造成不良后果视其情节轻重酌情扣分。3 2、针对患儿疾病诊疗，为患儿及其家属提供相关的健康知识教育，协助患方对诊疗方案做出正确理解与选择。未对患儿及家属提供相应的健康教育视其情况酌情扣分。5 3、主动邀请患儿参与医疗安全管理，尤其是患儿在接受介入、 手术等有创检查和治疗前及药物治疗时。

22、未进行该项目时酌情扣分。3 检查人员：科室负责人：名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 5 页，共 8 页 - - - - - - - - - 6 【第二部分】检查日期：年月日评价指标评价要点评价方法分值扣分及原因六、护理质量与持续改进（200 分）200 1、加强病房管理工作，为病员提供清洁、整齐、安静、安 全 及 舒 适 的 就医环境。1、病房环境整洁、安全、秩序良好。病房环境部整洁、秩序不好扣1 分；存在安全隐患扣1 分。3 2、护理人员行为规范，仪表整洁，监护室护理

23、人员职责分明，分床到位。不符合要求各扣1 分。3 3、护士长管理到位，工作有计划及总结，资料记录规范。无工作计划及总结各扣2 分；护士长资料记录不规范或记录不全各扣1 分。10 4、物品放置规范，标识、标牌醒目。物品放置不规范扣1 分，物品放置与标识不符扣 1 分；标识不清扣0.5 分。5 5、病房设施、设备性能良好，确保使用过程中的安全。基础设施设备不全扣1 分；设施、设备性能不好，不能确保使用过程中安全扣2分。5 2、护理工作制度、护 士 的 岗 位 职 责和工作标准、 各类疾 病 的 护 理 常 规和技术操作规程，患儿转入、 转出监护病房有记录。1、护理部下发的护理工作制度、岗位职责、操

24、作规范按要求组织学习，科室开展新业务、新技术建立护理常规及时，护理常规有补充、有修改，体现护理业务和工作的持续改进。未按要求组织学习的每项扣0.5 分，护理常规建立不及时扣0.5 分，无补充、无定期修改的酌情扣0.5 分。6 2、护士知晓相关护理制度、岗位职责、护理常规、操作规程。现场询问 3 名护士，上述内容掌握不全每人扣 1 分。5 3、护士落实护理制度、岗位职责、护理常规、操作规程。现场查看，落实有缺陷各扣1 分。6 4、护士有效落实查对制度、分级护理制度、交接班制度、病历书写规范与管理制度、护理会诊制度、危重病人抢救制度等核心制度，监护室有危重病人抢救工作流程。现场查看落实各项核心制度

25、的情况，未落实扣 1 分，落实有缺陷扣0.5 分。6 5、各级护理人员岗位职责明确，按工作质量标准落实到位。现场抽查 3 名护士，执行有缺陷每人扣1分。8 3、加强“三基三严”培训，培训合格率达 100% 。1、科室有护理人员“三基三严”培训及考核计划，措施有落实，有记录。无培训及考核计划每项扣1 分；无培训考核原始资料扣1 分； 记录不规范扣0.5 分。12 2、 “基本理论、基本知识、基本技能”合格率达 100% 。现场抽考护士“三基三严”情况，1 人不合格扣 1 分。8 4、临床护理工作以病人为中心， 为患 儿 提 供 基 础 护理 服 务 和 护 理 专业技术服务。 根据患 儿 的 病

26、 情 级 别有 效 落 实 分 级 护理制度， 确保病员的安全， 提高护理工作质量。1、临床护士实行分床护理，责任护士工作体现以病人为中心。未实行分床护理的不得分，未体现以病人为中心或不充分的酌情扣0.51 分。4 2、临床护理工作体现人性化服务，体现患儿知情同意与隐私保护的责任，执行操作前实行告知义务。抽查 3 名患儿，不知道责任护士的每人扣0.5 分；未落实患儿权利与义务告知的酌情扣 05.1 分； 对隐私保护不到位扣1 分。4 3、入院教育（包括母乳喂养知识宣教）、住院教育、出院教育落实，记录规范。抽查 3 名患儿，健康教育（母乳喂养知识）落实不到位每一例扣1 分。4 4、护理人员经过院

27、内、 院外专业培训， 熟练掌握新生儿重症监测与治疗基本技能以及新生儿急救技术、如吸痰、吸氧、 CPR等技术。护理人员未经过院内、院外专业培训扣 1 分，基本技能掌握不全面扣 1 分，新生儿急救技术掌握不全面扣 1 分。3 5、床单元整洁、平整、无渣屑，物品放置规范，不杂乱。抽查 3 名患儿，一项未达到要求扣1 分。4 6、患儿衣着整洁， “三短六洁”落实到位。抽查 3 名患儿，一项未达到要求扣1 分。3 7、各种管理清洁、通畅，固定妥善，管道有标识。抽查 3 名患儿，一项未达到要求扣1 分。管道护理未落实扣0.5 分，未标识扣0.5分，未达到有效引流扣0.5 分，固定不妥善扣 0.5 分。2

28、8、 患儿身份识别：采用两种以上的方法进行识别。无身份识别制度不得分，执行有缺陷扣 1 分。3 9、危重患儿病情有连续监测记录； 危重患儿每班评估病情变化，有护理措施及效果评价；转入、转出新生儿有记录。不符合要求每一项扣 1 分。3 10、护理人员了解患儿病情，治疗、护理要点等，能正确指导或协助患儿采取各种标本。抽查 3 名护士，未达到要求每人扣1 分。3 11、根据医嘱及病情开展分级护理服务，护理级别实施与医嘱护理级别相符，按照分级护理的标准和要求对患儿实施护理服务。抽查 3名患儿，护理级别与医嘱不符扣0.5分；未按照分级护理标准对患儿实施护理各扣 1 分。3 12、提供适宜的康复和健康指导

29、，检查康复训抽查 3 名患儿，未落实的各扣1 分；落实3 名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 6 页，共 8 页 - - - - - - - - - 7 练的情况。不到位各扣0.5 分。13、各种特殊检查护理措施到位。未达到规定要求的每人扣1 分。2 14、每月科室有质控自查记录，对存在问题有分析、改进措施和效果反馈，记录完整。无自查原始资料扣1 分，对存在问题无分析、无改进措施和效果评价扣2 分，无记录扣 1 分。3 5、加强对急救药品及器材的管理，抢救设备、 设施齐备

30、，完好，急救仪器处于备用状态。1、各病区的抢救药品、器材齐备，抢救车中药品器材、吸痰器、简易呼吸器、氧气枕是否处于备用状态。未达到规定要求的每一项扣1 分。3 2、抢救车实行专人管理，物品、药品定位放置，数量固定，补充及时。未达到规定要求的每一项扣1 分。4 3、急救药品保存规范，无裸装，无变质及过期，基数固定，有交接、有记录。急救药品过期、 变质不得分； 未固定基数、未做到班班交接无记录每一项扣0.5 分。6 4、保证护理人员对急救仪器能正确操作。抽查 3 名护士，未达到要求各扣1 分。6 6、加强护理缺陷管理，制定并实施不 良 事 件 报 告 和管理制度。1、病区有重点护理环节的管理制度、

31、应急预案与处理程序，重点包括新生儿“十防”措施、输血、液反应、用药错误、药物不良反应等。无管理制度、 应急预案与处理流程的不得分，不符合要求的各扣0.5 分。3 2、制定预防不良事件的防范措施，上报制度及流程，不良事件报告率100%。无不良事件的防范措施、上报制度及流程的不得分；隐瞒不报者不得分。4 3、护士严格执行查对制度，认真执行医嘱，有签名、有登记。抽查 3 名护士，查对制度执行不到位，每人扣 1 分；医嘱漏执行扣2 分。3 4、毒麻药基数固定，专人、专柜、加锁管理，交接班记录及时， 未用完的毒麻药品有销毁记录，空安瓿回收。未按规定要求管理不得分；交接记录执行不到位扣 1 分。4 5、药

32、品分柜放置，标识明确；药敏标识规范、醒目，高危药品有红色标示。药品混装、裸装各扣1 分；药敏标识不规范扣 0.5 分； 高危药品无红色标识扣1 分。4 6、保证对危重患儿、抢救患儿实施护理操作的安全性，危重患儿有护理常规，检查对危重患儿实施护理操作是否正确、迅速、有效；对危重患儿是否实行床旁交接；对有坠床危险的患儿是否采取防护措施及悬挂警示标识。对高危患儿未进行风险评估扣1 分；无警示标识扣 1 分；护理措施落实不到位，患儿发生烫伤、坠床、非难免压疮不得分。8 7、输血前核查制度，输血操作规范，输血过程实施监测并有记录。执行有缺陷的每项扣0.5 分。4 7、按照医嘱要求观察病情， 根据卫生厅病

33、历书写规范要求 进行规范记录。1、护理计划及时落实到位，措施有针对性。1 项不符合要求的每项扣1 分。4 2、体温单填写规范，记录完整。体温单填写不全每项扣0.5 分。4 3、医嘱处理及时，查对认真，记录规范。医嘱处理不及时扣1 分；未做到班班查对扣 1 分。6 4、护理记录客观、真实、及时、完整，重点突出，能体现专科特色，记录要具有连续性，频次符合规定要求。一项不符合要求扣0.5 分。6 8、贯彻落实医院感染管理办法和相关技术规范，加 强 重 点 环 节 的医 院 感 染 控 制 工作，有效预防和控制医院感染。1、护士正确掌握控制医院感染的相关知识、基本措施、标准预防、消毒隔离技术操作。抽查

34、 3 名护士，不熟悉上述内容或执行有缺陷每人每项扣1 分。2 2、护士严格遵守无菌技术操作规程，严格按照规程进行护理活动。执行有缺陷发现一次扣1 分。2 3、护士严格执行手卫生制度，坚持“七步” 洗手法，定期接受手卫生监测。洗手不规范扣0.5 分；手卫生监测不合格扣 2 分。2 4、各种消毒监测达标，资料齐全，记录完整。监测未达标不得分； 资料记录不全扣1分。3 5、无菌物品及无菌液体包装完整，专柜放置，无过期及破损。无菌物品及无菌液体过期不得分；放置不规范扣 0.5 分。2 6、新生儿用品固定专用奶瓶、 奶嘴、仪器设备及其它用物处理符合要求，并做到一人一用。不符合要求每一项扣 0.5分。2

35、7、使用中的消毒液有监测，有标识，无过期。消毒液过期不得分；监测不合格不得分；标识不清扣1 分。2 8、用后物品处理规范。用后物品处理不规范扣1 分。2 9、垃圾分类存放，锐器有专门容器收集，处理及时。垃圾存放不规范扣1 分；处理不及时扣1分。3 检查人员：科室负责人：名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 7 页，共 8 页 - - - - - - - - - 8 【第三部分】检查日期：年月日评价指标评价要点评价方法分值扣分及原因七、医院感染防控与持续改进(150 分 )

36、150 1、根据国家有关法律、法规、规章和规范、常规，制定 并 落 实 医 院 感染 管 理 各 项 规 章制度。1、按照医院感染管理办法要求，落实医院感染管理规章制度和工作标准，严格执行技术操作规范和工作流程。医院感染管理规章制度落实不到位不得分。10 2、合理使用抗菌药物，开展耐药菌株监测。1、严格执行抗菌药物分级管理制度。掌握非限制类抗生素、 限制类抗生素及特殊类抗生素使用指征。未严格执行分级管理制度视其情况酌情。15 2、严格掌握抗生素预防性使用和治疗性使用原则。违反抗生素使用原则酌情扣分。15 3、积极开展病原微生物的送检及培养，特别是血、尿、便、痰或其他体液。未开展送检及培养的不得

37、分。15 4、积极配合医院多重耐药菌( MDRO) 的检测，服从医院感染办公室的工作要求。不配合医院耐药菌监测的不得分。10 3、病区医院感染防控。1、医务人员严格执行无菌技术操作、消毒隔离技术、标准预防、手卫生规范。未严格执行相应技术规范的视其情况酌情扣分。10 2、可重复使用医疗器械的清洗、消毒、灭菌管理符合规范。一次性医疗用品、消毒药械的管理符合规范。未严格按照管理规范执行的不得分。10 3、严格执行医疗废物及污水分类管理，标识清楚。未严格执行分级分类管理不得分。5 4、NICU 和 PICU医院感染防控。1、NICU 和 PICU 三区划分清楚，温湿度符合要求，室内空气换气和消毒符合要

38、求，并有登记。未按要求执行的不得分，无登记不得分，登记不完整酌情扣分。10 2、严格控制室内人员流动、禁止入室探视。未按规定执行酌情扣分。10 3、医护人员严格执行无菌技术操作，所有婴儿用品必须一婴一用一消毒或灭菌。未严格执行不得分。10 4、特殊感染患儿需进行隔离。未规定执行不得分。10 5、暖箱、光疗箱的消毒灭菌符合要求，湿化水每日更换，每月对湿化水进行细菌学监测，有记录。未按规定执行的不得分，无记录不得分，记录不完整酌情扣分。10 5、教育与培训。1、医务人员必须接受医院感染培训每年不少于4学时。每年抽查医护人员医院感染培训记录，未参加培训的不得分， 培训次数不足的酌情扣分。10 检查人员：科室负责人：名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 8 页，共 8 页 - - - - - - - - -