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1、附录A表A 建筑工程施工平安资料分类表资料分类卷内排序建筑工程施工平安资料名称表格编号资料来源保 存 单 位建立 单位监理 单位施工 单位A类建设单位安全资料1建立工程施工许可证粘贴单表A12建筑工程平安生产监视备案表表A23地上, 地下管线及建构筑物等有关资料移交单表A34平安生产, 文明施工措施费拨付状况及拨付凭证表A45夜间施工审批手续粘贴单表A56超过肯定规模的危急性较大的分局部项工程专项施工方案报审表表A67建筑工程平安评价表表A7B类 监理单位安全资料B1 监理单位安全管理资料1托付监理合同监理单位2监理人员名单,总监理工程师注册执业资格证,总监理工程师及监理工程师平安培训合格证明
2、监理单位3监理工程师平安责任书监理单位4平安监理规划, 平安监理实施细那么监理单位5平安专题会议及平安例会纪要监理单位6平安监理日志监理单位7有关监管部门下发的平安隐患整改通知单及回复单监理单位B2 监理单位安全工作用表1平安根本条件报审表表2平安保证体系报审表表3平安生产, 文明施工措施费用报告表表4危急性较大的分局部项工程清单报审表表5危急性较大的分局部项工程专项施工方案报审表表6超过肯定规模的危急性较大的分局部项工程专项施工方案报审表表A67危急性较大的分局部项工程验收表表8建筑起重机械和自升式架设设施验收申请表表9机械设备报审表表10危急性较大的分局部项工程监理巡察检查记录表11日常监
3、理平安检查记录表12一般隐患监理通知单表13一般隐患监理通知回复单表14重大隐患暂停施工令表15重大隐患监理报告书表16重大隐患整改复工申请表表17拒不整改/停工监理报告书表资料分类卷内排序建筑工程施工平安资料名称表格编号资料来源保 存 单 位建立 单位监理单位施工单位C类施工单位平安资料C2安全管理资料工程工程根本状况1工程的根本信息, 相关单位状况和工程管理人员任命文件表2平安组织保证体系图, 平安生产责任制及考核方法, 平安管理目标, 平安教化制度, 平安检查制度等表3工程部管理人员花名册表C2.1. 3总包单位对分包单位平安管理1分包管理制度施工单位2分包单位名称清单表C3分包单位劳务
4、人员花名册表C4平安生产责任书施工单位5平安专项检查记录表C平安生产责任制1平安生产责任制度施工单位2平安生产责任书施工单位3考核方法和考核记录表C平安目标管理1平安管理目标施工单位2达标方案施工单位3目标分解表C4考核方法和考核记录表C施工组织设计和专项施工方案1施工组织设计施工单位2危急性较大的分局部项工程清单表C3超过肯定规模的危急性较大的分局部项工程清单表C4危急性较大的分局部项工程平安专项施工方案清单表C5危急性较大的分局部项工程平安专项施工方案施工单位6超过肯定规模的危急性较大的分局部项工程平安专项施工方案清单表C7超过肯定规模的危急性较大的分局部项工程专项施工方案专家论证表表C8
5、报审表表表表A6危急源辨识与监控1危急源识别和重大危急源管理制度施工单位2危急源的识别和评价表C3重大危急源清单表C4重大危急源报告表表C平安技术交底1平安技术交底制度施工单位2建筑工程分部工程平安技术交底清单表C3建筑工程分项工程平安技术交底清单表C4道路及排水工程平安技术交底清单表C5桥涵工程平安技术交底清单表C6平安技术交底表C资料分类卷内排序建筑工程施工平安资料名称表格编号资料来源保 存 单 位建立 单位监理 单位施工 单位C类施工单位平安资料C2安全管理资料C2.8 平安检查1平安生产检查制度施工单位2阶段性平安综合评价施工单位3一般平安检查记录表表C4上级单位部门检查记录粘贴单表C
6、5一般隐患整改通知单表C6一般隐患整改反应单一般隐患监理通知回复单表C表7重大隐患报告单重大隐患整改复工申请表表C表8重大隐患台账表C9“三违处分单表C10专职平安管理人员日志施工单位C2.9 平安教化1平安培训教化制度施工单位2平安培训教化方案施工单位3工程, 班组平安培训教化记录卡表C4日常平安培训教化记录表CC2.10 班前平安活动1班前平安活动制度施工单位2班前平安活动记录表CC2.11 平安生产, 文明施工措施费1平安生产, 文明施工措施费用管理制度施工单位2平安生产, 文明施工措施费用清单平安生产, 文明施工措施费用报告表表C表C2.12 特种作业人员管理1特种作业人员管理制度施工
7、单位2工程部特种作业人员花名册表CC2.13 平安防护设施材料1平安防护设施材料管理制度施工单位2平安防护设施材料验收表表C资料分类卷内排序建筑工程施工平安资料名称表格编号资料来源保 存 单 位建立 单位监理 单位施工 单位C类施工单位平安资料C2安全管理资料C2.14 个人防护用品1个人防护用品的选购, 验收, 登记, 发放, 检查等制度施工单位2个人防护用品选购方案表表C3个人防护用品进场查验登记表表C4个人防护用品发放记录表C5个人防护用品检查记录表CC2.15 工伤事故1生产平安事故报告调查和处理制度施工单位2工伤事故月报表表C3生产平安伤亡事故快报表表C4伤亡事故调查处理的相关资料施
8、工单位C2.16 平安标记1平安标记管理制度施工单位2平安标记平面布置图表C3平安标记登记表表CC2.17 应急救援1生产平安事故综合应急预案和专项应急预案施工单位2专项应急预案清单施工单位3应急救援人员名单表C4应急救援器材清单表C5应急培训方案施工单位6应急培训记录表C7应急预案演练方案与方案施工单位8应急演练记录表CC2.18 平安生产带班1平安生产带班制度施工单位2带班生产记录施工单位3请假手续施工单位其他1上级平安生产文件施工单位2平安生产规章制度及各工种的平安生产操作规程施工单位3意外损害保险保单, 缴费凭证施工单位4平安例会及其他平安会议记录施工单位资料分类卷内排序建筑工程施工平
9、安资料名称表格编号资料来源保 存 单 位建立 单位监理 单位施工 单位C类施工单位平安资料C3 消防保卫消防1消防平安管理组织机构施工单位2消防平安管理制度施工单位3防火技术方案施工单位4灭火及应急疏散预案, 演练记录施工单位5消防设施平面图施工单位6消防重点部位明细表表C7消防设备, 设施, 器材登记表表C8动火作业审批表表C保卫1平安保卫制度施工单位2保卫人员值班, 巡查工作记录表C3来访人员及车辆登记表表CC4文明施工1文明施工管理制度施工单位2施工现场总平面布置图施工单位3材料堆放平面图施工单位4急救药品器材登记表表5卫生许可证和安康合格证施工单位6噪声监测记录表C5基坑工程1基坑专项
10、方案施工单位2平安技术交底表C3基坑支护验收表表4基坑支护沉降观测记录基坑支护水平位移观测记录表C表C5人工挖孔桩防护检查表表6特殊部位气体检测记录表C6洞口与临边1洞口与临边平安防护方案施工单位2平安技术交底表C3临边防护验收表洞口防护验收表表C表C4平安防护设施撤除移动审批表表C7脚手架工程1脚手架安装方案脚手架撤除方案施工单位2平安技术交底表C3各类脚手架工程验收表表C表C表C表C表C表C表C表C4脚手架撤除审批, 监控记录表资料分类卷内排序建筑工程施工平安资料名称表格编号资料来源保 存 单 位建立 单位监理 单位施工 单位C类施工单位平安资料C8模板工程1模板安装方案模板撤除方案施工单
11、位2平安技术交底表C3模板工程验收表表4模板工程撤除审批监控记录表C9临时用电1临时用电组织设计施工单位2 平安技术交底表C3临时用电工程检查验收表表4绝缘电阻测试记录表5接地电阻测试记录表6漏电爱护器检测记录表7电工安装, 调试, 迁移, 撤除工作记录表8电工巡检, 修理工作记录表C10机械设备1机械设备平安管理台账表2机械设备进场验收表机械设备报审表表表3平安技术交底表C4机械设备安装检查验收表表C表C表C表C表C表C表C表C表C表C表C表C表C5机械设备日常运行记录表6机械设备修理保养记录表C11建筑起重机械1建筑起重机械合格证书等施工单位2建筑起重机械安拆单位及人员证书等施工单位3安装
12、工程专项施工方案拆卸工程专项施工方案施工单位4群塔作业平面布置图表资料分类卷内排序建筑工程施工平安资料名称表格编号资料来源保 存 单 位建立 单位监理 单位施工 单位C类施工单位平安资料C11建筑起重机械5建筑起重机械安装告知表表6平安技术交底表C7建筑起重机械根底工程验收记录表8建筑起重机械安装拆卸过程记录表9塔式起重机安装自检表施工升降机安装自检表表C表C10检测报告施工单位11建筑起重机械和自升式架设设施验收申请表塔式起重机安装验收表施工升降机安装验收表龙门架及井架物料提升机安装验收表表表C表C表C12运用登记证施工单位13塔式起重机顶升检验记录施工升降机加节验收记录表C表C14塔式起重
13、机附着锚固检验记录表15建筑起重机械运行记录表16建筑起重机械定期维护检测记录表C12吊装工程1吊装单位及人员证书施工单位2吊装工程方案施工单位3机械设备报审表表4吊装机械验收表表5平安技术交底表CC13平安评价1阶段性自评表表2完工后平安评价表表A73平安监管机构评价结果施工单位附录B平安资料用表目次1 建立工程施工许可证粘贴单表A1372 建筑工程平安生产监视备案表表A2383 地上, 地下管线及建构筑物等有关资料移交单表A3424 平安生产, 文明施工措施费拨付状况及拨付凭证表A4435 夜间施工审批手续粘贴单表A5446 超过肯定规模的危急性较大的分局部项工程专项施工方案报审表表A64
14、57 建筑工程平安评价表表A7468 平安根本条件报审表表479 平安保证体系报审表表4810 平安生产, 文明施工措施费用报告表表4911 危急性较大的分局部项工程清单报审表表5012 危急性较大的分局部项工程专项施工方案报审表表5113 危急性较大的分局部项工程验收表表5214 建筑起重机械和自升式架设设施验收申请表表5315 机械设备报审表表5416 危急性较大的分局部项工程监理巡察检查记录表5517 日常监理平安检查记录表5618 一般隐患监理通知单表5719 一般隐患监理通知回复单表5820 重大隐患暂停施工令表5921 重大隐患监理报告书表6022 重大隐患整改复工申请表表6123
15、 拒不整改/停工监理报告书表6224 工程部管理人员花名册表C6325 分包单位名称清单表C6426 分包单位劳务人员花名册表C6527 总包单位对分包单位的平安专项检查记录表C6628 平安生产责任制考核记录表C6729 工程平安目标责任分解图表C6830 平安管理目标考核记录表C6931 危急性较大的分局部项工程清单表C7032 超过肯定规模的危急性较大的分局部项工程清单表C7133 危急性较大的分局部项工程平安专项施工方案清单表C7234 超过肯定规模的危急性较大的分局部项工程平安专项施工方案清单表C7335 超过肯定规模的危急性较大的分局部项工程专项施工方案专家论证表表C7436 危急
16、源辨识与风险评价表表C7537 重大危急源清单表C7638 重大危急源报告表表C7739 建筑工程分部工程平安技术交底清单表C7840 建筑工程分项工程平安技术交底清单表C7941 道路及排水工程平安技术交底清单表C8042 桥涵工程平安技术交底清单表C8243 平安技术交底表C8444 一般平安检查记录表表C8545 上级单位部门检查记录粘贴单表C8646 一般隐患整改通知单表C8747 一般隐患整改反应单表C8848 重大隐患报告单表C8949 重大隐患台账表C9050 “三违处分单表C9151 工程, 班组平安培训教化记录卡表C9252 日常平安培训教化记录表C9353 班前平安活动记录
17、表C9454 平安生产, 文明施工措施费用清单表C9555 工程部特种作业人员花名册表C9756 平安防护设施材料验收表表C9857 个人防护用品选购方案表表C9958 个人防护用品进场查验登记表表C10059 个人防护用品发放记录表C10160 个人防护用品检查记录表C10261 工伤事故月报表表C10362 生产平安伤亡事故快报表表C10463 平安标记平面布置图表C10564 平安标记登记表表C10665 应急救援人员名单表C10766 应急救援器材清单表C10867 应急培训记录表C10968 应急演练记录表C11069 消防重点部位明细表表C11170 消防设备, 设施, 器材登记表
18、表C11271 动火作业审批表表C11372 保卫人员值班, 巡查工作记录表C11473 来访人员及车辆登记表表C11574 急救药品器材登记表表11675 噪声监测记录表11776 基坑支护验收表表11877 基坑支护沉降观测记录表C11978 基坑支护水平位移观测记录表C12079 人工挖孔桩防护检查表表12180 特殊部位气体检测记录表12281 临边防护验收表表C12382 洞口防护验收表表C12483 平安防护设施撤除移动审批表表12584 落地式扣件脚手架验收表表C12685 悬挑式脚手架验收表表C12886 附着式升降脚手架验收表表C13087 液压升降整体脚手架安装验收表表C1
19、3388 外挂防护架验收表表C13589 高处作业吊篮验收表表C13690 卸料平台落地式验收表表C13891 悬挑式钢平台验收表表C13992 脚手架撤除审批, 监控记录表14093 模板工程验收表表14194 模板工程撤除审批监控记录表14295 临时用电工程检查验收表表14396 绝缘电阻测试记录表14697 接地电阻测试记录表14798 漏电爱护器检测记录表14899 电工安装, 调试, 迁移, 撤除工作记录表149100 电工巡检, 修理工作记录表150101 机械设备平安管理台账表151102 机械设备进场验收表表152103 机械设备安装验收表表C153104 打桩, 钻孔机械检
20、查验收表表C154105 混凝土泵检查验收表表C155106 混凝土搅拌机安装验收表表C156107 焊接机械安装验收表表C157108 钢筋机械安装验收表表C158109 平刨, 压刨安装验收表表C159110 圆盘锯安装验收表表C160111 市政工程基层及路面施工机械平安检查验收表表C161112 市政工程汽吊及高架车等施工机械平安检查验收表表C10.4.10162113 市政工程稳定土及沥青砼拌和平台平安检查验收表表C10.4.11163114 市政工程张拉设备平安检查验收表表C10.4.12164115 市政工程顶管设备平安检查验收表表C10.4.13165116 机械设备日常运行记
21、录表166117 机械设备修理保养记录表167118 群塔作业平面布置图表168119 建筑起重机械安装告知表表169120 建筑起重机械根底工程验收记录表170121 建筑起重机械安装拆卸过程记录表171122 塔式起重机安装自检表表C172123 施工升降机安装自检表表C178124 塔式起重机安装验收表表C182125 施工升降机安装验收表表C184126 龙门架及井架物料提升机安装验收表表C186127 塔式起重机顶升检验记录表C188128 施工升降机加节验收记录表C189129 塔式起重机附着锚固检验记录表190130 建筑起重机械运行记录表191131 建筑起重机械定期维护检测记
22、录表192132 吊装机械验收表表193133 建筑工程工程施工平安综合评价表194表A1 建立工程施工许可证粘贴单建立工程施工许可证复印件粘贴处表A2 建筑工程平安生产监视备案表平安监视备案登记证号: 工程名称工程地址工程类别房屋建筑, 市政工程, 装饰装修工程规模总 造 价建筑高度构造类型层 数方案开竣工日期拟创立标准化工地省级, 市级, 县级建设单位建立单位法定代表人工程负责人移动 其他管理人员年龄职务职称专业分工备注监理单位监理单位法定代表人资质证号资质等级工程总监理工 程 师移动 注册执业资格证号其他监理人员年龄注册执业资格证号专业岗位平安培训情 况备注续表A2 总承包单位总承包单位
23、平安生产许可证号有效期资质证号资质等级法定代表人实际限制人移动 平安生产考核合格证号晋建安A企业主管平安负责人移动 平安生产考核合格证号晋建安A企业技术负责人移动 平安生产考核合格证号晋建安A总承包单位管理人员名单可附表姓 名性别年龄岗 位平安生产考核合格证号有效期备注工程负责人晋建安B 工程技术负责人专职平安管理人员晋建安C特种作业人员名单可附表姓 名年龄工种建筑施工特种作业人员证 书 编 号有效期备注续表A2 分包单位状况企业名称资质等级平安生产许可证号有效期分包内容分包单位管理人员名单可附表姓 名性别年龄岗位平安生产考核合格证号有效期备注工程负责人晋建安B工程技术负责人专职平安管理人员晋
24、建安C分包单位特种作业人员名单可附表姓名年龄工种建筑施工特种作业人员证书编号有效期备注分包单位状况企业名称资质等级平安生产许可证号有效期分包内容分包单位管理人员名单可附表姓 名性别年龄岗 位平安生产考核合格证号有效期备注工程负责人晋建安B工程技术负责人专职平安管理人员晋建安C分包单位特种作业人员名单可附表姓 名年 龄工 种建筑施工特种作业人员证书编号有效期备注续表A2 施工单位意见该工程开工前各项平安措施已经落实,具备正常施工条件,填报状况属实,请予备案。负责人: 年 月 日公章监理单位意见经检查,该工程已经具备正常施工条件,符合平安生产要求,填报状况属实,请予备案。负责人: 年 月 日公章建
25、立单位意见该工程平安条件符合有关标准,已经具备开工建立条件,填报状况属实,请予备案。负责人: 年 月 日公章建筑平安监视机构意见该工程有关资料收到,予以备案。负责人: 年 月 日公章表A3 地上, 地下管线及建构筑物等有关资料移交单编号:工程名称建立单位施工单位移交日期移交内容:工程负责人:建立单位工程经理部章 年 月 日工程负责人:施工单位工程经理部:章 年 月 日总监理工程师:监理单位工程监理部:章 年 月 日注:本表由建立单位填写,建立单位, 监理单位, 施工单位各存一份。表A4 平安生产, 文明施工措施费拨付状况及拨付凭证编号:工程名称工程造价万元拨付时间实际拨付万元备 注注:本工程平
26、安费用为: 万元占工程造价的 %拨付凭证复印件粘贴处表A5 夜间施工审批手续粘贴单编号:工程名称夜间施工审批手续粘贴处表A6 超过肯定规模的危急性较大的分局部项工程专项施工方案报审表编号:工程名称:致 建立单位 监理单位我单位已经编写了 分局部项工程的专项施工方案,并按专家论证意见进展了修订,请予以审查。附:专项施工方案及专家论证报告 施工单位工程经理部章 工程负责人: 日 期: 审查意见: 监理工程师: 日 期: 审核意见:监理单位工程监理部章总监理工程师: 日 期: 审核意见: 建立单位工程经理部章 工程负责人: 日 期: 表A7 建筑工程平安评价表工程名称平安监视备案登记证号施工许可证号
27、开/竣工时间工程规模工程造价工程类别建立单位工程负责人移动 监理单位总监理工程师移动 施工单位工程负责人移动 专职平安管理人员移动 施工单位意见:我单位仔细落实国家和省有关平安生产法律法规和标准标准规程等,主动创立标准化工地,施工平安资料齐全,平安综合评价自评为优良/合格/不合格。 公章 年 月 日监理单位意见: 我单位仔细落实监理职责,监理资料齐全有效,主动参与平安生产的检查评价,该工程平安综合评价核定为优良/合格/不合格。 公章 年 月 日建立单位意见:我单位仔细落实法定平安职责,同意监理单位评定的平安综合评价等级。 公章 年 月 日平安监管机构意见: 该工程根本完工,经评价,该工程达优良/合格/不合格。 公章 年 月 日表B2.1 平安根本条件报审表 编号:工程名称:日昱城3#楼致 山西维东建立工程管理 监理单位: 现将我单位的平安根本条件资料上报,请予以审核。工程名称日昱城3#楼工程规模新建框剪构造平安生产许可证号/有效期工程负责人姓 名游宗军平安生产考核合格证号/有效期专职平安生产管理人员姓 名郭海清平安生产考核合格证号/有效期是否符合配备标准符合标准特种作业人员名单可附页姓名年龄工种建筑施工特种作业人员操作资格证书编号有效期备 注安陈红30塔吊T515173X宛永恒28电工412附:1.平安生产许可证复印件2.工程负责人平
限制150内