儿童口腔健康知识调查问卷.docx

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1、 珠海北大附属试验学校儿童口腔安康学问调查儿童局部 敬爱的同学： 您被邀请参与我们的“珠海北大附属试验学校儿童口腔安康学问调查。这项在珠海北大附属试验学校开展的学校调查由本校全部班主任和医务室共同完成。目的是通过这项调查了解本校儿童的口腔卫生水平及口腔卫生习惯，从而探讨提高学生口腔安康水平的方法和措施。调查的内容仅用于分析探讨，并依据中华人民共和国统计法的要求，对您的个人信息保密。 敬爱的同学，盼望您能照实填写每一项内容，特别感谢你的协作！ 珠海北大附属试验学校 被调查者编号：cccc 学校： 班级： 调查日期： 姓名： 性别：男 女 年龄： 诞生日期： 年 月 日 一, 单项选择题只选一个答

2、案 1您是否刷牙？ A, 刷 B, 不刷 2, 你每天刷几次牙？ A, 间或刷牙 C, 不是每天都刷 B, 每天1次 D, 每天2次及以上 3, 你用什么方法刷牙？ A, 横刷法 C, 转圈法 B, 竖刷法 D, 没有固定方法 4, 您认为用含氟牙膏对牙有什么作用？ A, 有好处 C, 有害处 B, 没有好处, 也没有害处 D, 不知道 5, 您认为刷牙出血可能说明什么？ A, 正常现象 C, 刷牙用劲太大了 B, 牙龈yin发炎 D, 不知道 6, 您认为窝沟封闭对儿童新长出来的牙齿有什么作用？ 1 A, 有好处 B, 有害处 C, 没好处，也没害处 D, 不知道 7, 你认为须要定期检查牙

3、齿吗？ A, 须要 B, 不须要 C, 不知道 8, 您认为“牙齿好坏是天生的，及自己的爱护无关。这句话对吗？ A, 对 B, 不对 C, 不知道 9, 您认为“粘附在牙面上的细菌是引起龋齿虫牙和牙龈出血的主要缘由。 这句话对吗？ A, 对 B, 不对 C, 不知道 二, 多项选择题可以选择多个答案，将正确选项的字母填入括号中。 1, 下面哪种食物对牙齿安康有益？ 3, 请参与过窝沟封闭活动的同学答复：你 通过以下什么途径知道窝沟封闭的？可以A, 牛奶 多项选择 B, 蔬菜 A, 播送, 电视 C, 水果 B, 报纸 D, 巧克力 C, 宣扬栏, 宣扬单 E, 花生 D , 同学/挚友 F,

4、饼干, 蛋糕等甜点心 E, 老师 学校安康教化课 2, 以下哪种行为可能引起龋齿虫牙？ F, 家长 A, 常常吃甜食/零食 G, 医生, 护士 B, 常常喝可乐, 雪碧, 果汁等酸甜饮料 H, 疾病限制中心工作人员 C, 用含氟牙膏刷牙 I, 其它 缘由： D, 睡觉前吃东西 4, 请没有参与免费窝沟封闭的同学答复：E, 窝沟封闭 选一个最接近的答案 A, 不知道什么是窝沟封闭 B, 不信任窝沟封闭可以爱护牙齿 特别感谢您的参及！C, 情愿去，但没有时间 D, 胆怯去口腔医院 E, 其它 缘由： 2 儿童口腔安康调查问卷(儿童家长) 敬重的学生家长： 您被邀请参与我们的“珠海北大附属试验学校儿

5、童口腔安康干预工程调查。这项在西安城郊开展的学校调查由本校全部班主任和医务室共同完成。我们想通过这项调查了解我校儿童的口腔卫生行为以及影响因素，从而更针对性地探讨提高学生口腔安康水平的方法和措施。 这张表格可以由孩子的父母或家里其他熟识家庭和孩子状况, 照看孩子的成年人填写。完成这张表格将耽搁您15分钟左右，敬爱的家长，您的合作将扶植我们胜利的完本钱次调查，有助于我们今后制定儿童口腔保健方案。 请您留意：有选项的问题，请您依据您的实际状况在您选的答案对应的c里打“。“ 的局部，由您自由填写。 调查的内容仅用于分析探讨，并依据中华人民共和国统计法的要求，对您的个人信息保密。盼望您能仔细阅读并填写

6、好每一项内容，使其最接近于实际状况，特别感谢您的协作！ 珠海北大附属试验学校 被调查者编号：ccccccc 儿童姓名： 性别：c 男性 c女性 诞生日期: 年 月 日 1. 您是孩子的什么人？ 1) c 爸爸 2) c 妈妈 3) c 外祖父/ 外祖母 4) c祖父/祖母 5) c 其他亲戚 你的联系 ： 本项由您自愿填写 2. 您孩子的日常生活主要由谁来照看？只选一个答案 1) c 爸爸 2) c 妈妈 3) c 外祖父/ 外祖母 4) c 祖父/祖母 5) c 保姆 6) c 其他人员： 3. 您的孩子平常进食以下食品或饮料的频率如何每题选一个答案 1 2 3 每天 每天 少于 2次 1次

7、 每天1次 3 1可乐/雪碧等碳酸饮料 . c c c 2饼干/蛋糕/面包等甜点心 c c c 3糖果/巧克力 . c c c 4. 您孩子刷牙后睡觉前吃甜点或喝甜饮料吗？ 只选一个答案 1) c 常常 3) c 从不 2) c 间或 5. 您孩子从几岁开场刷牙？ 1) c _岁 干脆填近似的整数 2) c从不刷牙选此项，干脆答复10题 6. 您孩子每天刷几次牙？只选一个答案 1) c每天2次及以上 2) c每天 1次 3) c 不是每天刷 4c 间或刷1次 7. 对于孩子刷牙，您实行过以下措施吗？每题均选一个答案 1 2 3 4 每天 每周 间或 从没做过 1扶植孩子刷牙.c c c c 2

8、检查孩子刷牙效果 c c c c 8. 您孩子现在用的是含氟牙膏吗？只选一个答案 1) c 是 2) c 不是 3) c 不知道 4c不用牙膏 9. 您认为运用含氟牙膏对牙齿有什么影响？只选一个答案 2) c 没用处 1) c 有好处 3) c 有害处 4) c 不知道 10. 在过去的12个月内，您孩子是否有过牙痛或不适？只选一个答案 1) c 从来没有 2) c 有时候 3) c 常常 4) c 不清晰 11. 在过去的12月内， 您的孩子是否因牙齿问题影响到咀嚼食物？只选一个答案 1) c从来没有 2) c有时候 3) c常常 4) c不清晰 12. 在过去的12月内，您的孩子是否因牙齿

9、问题如牙痛而不能上学？只选一个答案 1) c从来没有 2) c有时候 3) c常常 4) c不清晰 13. 在过去的12月内， 您的孩子是否因牙齿问题感到自卑而不敢及别人交往？只选一个答案 1) c从来没有 2) c有时候 3) c常常 4) c不清晰 14. 过去的12个月您的孩子看过几次牙？ 1) c没有跳至第16题 2) c _次 15. 您孩子最近一次看牙的主要缘由是什么？只选一个答案 1) c 有口腔问题 2) c 牙外伤 3) c 定期检查 4) c 承受预防性措施窝沟封闭, 涂氟等 5) c 其它治疗： 4 16. 您对您孩子的口腔安康及全身安康评价如何？每题均选一个答案 1 2

10、 3 4 5 很好 较好 一般 较差 很差 1口腔安康 c c c c c 2全身安康 c c c c c 17. 你是否同意以下说法(每题均选一个答案) 1 2 3 同意 不同意 不知道 1) 牙齿的好坏是天生的， 和自己的爱护关系不大 c c c 2) 口腔安康对自己的生活很重要 c c c 3) 爱护孩子“六龄牙很重要 c c c 18. 您认为下面的说法对吗？(每题均选一个答案) 1 2 3 正确 不正确 不知道 c c c 1) 乳牙坏了不用治疗 c c c 2) 窝沟封闭能预防儿童龋齿 c c c 3) 每天刷牙两次能够爱护牙齿 19. 您的口腔保健学问是通过以下哪些途径获得的？可

11、以选多个答案 1) c 电视/播送 2) c 报刊/杂志/科普读物 4) c 医院宣扬栏 3) c 家人/挚友 6) c 社区安康教化活动 5) c 口腔医护人员 8) c 疾病预防限制中心宣扬 7) c 孩子从学校带回的学问 9) c 以上都没有 20. 爸爸获得的最高学历是什么？只选一个答案 1) c小学 2) c初中 3) c中学/中专 4) c 大专 5) c 本科 6) c 硕士及以上 21. 爸爸的职业是什么？只选一个答案 1) c 农夫 2) c 工人 3) c 军人 4) c老师 5) c医务人员 6) c公务员/事业单位 7c私营业主 8c公司或企业管理者 5 9c公司或企业

12、职员 10c无业 22. 妈妈获得的最高学历是什么？只选一个答案 1) c小学 2) c初中 3) c中学/中专 4) c 大专 5) c 本科 6) c 硕士及以上 23. 妈妈的职业是什么？只选一个答案 1) c 农夫 2) c 工人 3) c 军人 4) c老师 5) c医务人员 6) c公务员/事业单位 7c私营业主 8c公司或企业管理者 9c公司或企业职员 10c无业 24您知道窝沟封闭吗？“知道请答复25题，“不知道请跳至28题 1c知道 2c不知道 25你通过以下什么途径知道窝沟封闭的？可以选多个答案 1c播送, 电视 2c报纸 3c宣扬栏, 宣扬单 4c同学/挚友/邻居 5c孩

13、子从学校带回的告家长一封信 6c医生, 护士 7c疾病限制中心工作人员 8c其它 缘由： 26您带孩子做过窝沟封闭了吗？“有只请答复27题，“没有只答复28题 1c有 2c没有 27为什么您带孩子做窝沟封闭？可以选多个答案 1c有家族遗传牙齿不好 2c窝沟封闭可以爱护牙齿 3c因为是免费活动 4c学校老师举荐 5c 四周有人带孩子做过 6c口腔医生/护士举荐 7c疾病限制中心工作人员举荐 8c其它 缘由： 28您为什么没有带孩子参与窝沟封闭活动？选一个最接近的答案 1c不了解什么是窝沟封闭 2c不信任窝沟封闭可以爱护牙齿 3c情愿去，但没有时间 4c孩子不情愿看牙医 5c不知道有免费工程活动 6c其它 缘由： 请检查一下您填写的是否完整，感谢您对我们工作的大力支持！ 审核人签名：_ 审核日期：2021年_月_日 6