成人高考专升本外科复习资料.docx

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1、外科学(外科总论) 第一章水、电解质代谢和酸碱平衡失调 第一节维持正常水、电解质代谢和酸碱平衡的原理及应用 : 体液的主要成分是水和电解质，它由细胞内液和细胞外液两部分组成，其量随性别、年龄和胖瘦而异。体液在正常状况下有确定的容量、分布和电解质离子浓度。机体必需保持它们的稳定，才能进展正常的新陈代谢。 一、体液平衡的调整 机体主要通过肾来维持体液的平衡，保持内环境稳定，肾的调整功能受神经和内分泌反响的影响。一般先通过下丘脑神经垂体血管加压素系统来复原和维持体液的正常浸透压，然后通过肾素醛固酮系统来复原和维持血容量。 当体内水分削减时，细胞外液浸透压增高，刺激下丘脑一神经垂体一血管加压素系统，产

2、生口渴感，增加饮水；并促使血管加压素分泌增加，远曲肾小管和集合管上皮细胞增加水分再汲取，使尿量削减，保存水分于体内，降低细胞外液浸透压。反之，当体内水分增多时，细胞外液浸透压降低，抑制口渴反响，并使血管加压素分泌削减，远曲。肾小管和集合管上皮细胞再汲取水分削减，排出体内多余的水分，使细胞外液浸透压增高。 另一方面，当细胞外液削减，特殊是血容量削减时，血管内压力下降，肾小球小动脉的血压也相应下降，位于血管壁的压力感受器受到压力下降的刺激，使肾小球旁细胞增加肾素的分泌；同时，随着血容量削减和血压下降，肾小球滤过率也相应下降，以致流经远曲肾小管的Na+量明显削减。Na+的削减能刺激位于远曲肾小管致密

3、斑助钠感受器，引起肾小球旁细胞增加肾素的分泌。此外，全身血压下降也可使交感神经兴奋，刺激肾小球旁细胞分泌肾素。肾素催化血浆中的血管惊慌素原，使其转变为血管惊慌素，再转变为血管惊慌素，从而引起小动脉收缩和刺激肾上腺皮质球状带，增加醛固酮的分泌，促进远曲肾小管对Na+的再汲取和K+、H+的排泄。随着Na+再汲取的增加，Cl-的再汲取也有增加，再汲取的水也就增多，从而增加细胞外液量。循环血量上升和血压渐渐上升后，即反过来抑制肾素的释放，醛固酮的产生削减，于是Na+的再汲取削减，从而使细胞外液量不再增加，保持稳定。 二、酸碱平衡的维持 0.05)，以维持正常的生理和代谢功能。人体在代谢过程中，既产酸也

4、产碱，故体液中H+浓度常常发生变动。但通过体液的缓冲系统，肺的呼吸和肾的调整作用，使血液内H+浓度仅在小范围内变动，保持血液的pH在7.357.45之间。 血液中的HC03一和H2C03是最重要的一对缓冲物质。HC03一的正常值平均为24mmol/L，H2C03平均为1.2mmol/L，两者比值为20比1。血浆内的碳酸浓度是由以物理状态溶解的C02及及水生成碳酸的量所确定。因体液中C02主要是以物理溶解状态存在，H2C03量很微小，可略而不计。故H2C03可改用二氧化碳分压(PaCO2)及其溶解系数(0.03)算出。PaC02正常值为40mmHg。就酸碱平衡的调整而言，肺的呼吸是排出CO2和调

5、整血液中的呼吸性成分，即PaC02，也即调整血中H2CO3。因此，机体的呼吸功能失常，既可干脆引起酸碱平衡紊乱，又可影响对酸碱平衡紊乱的代偿。肾是最主要的酸碱平衡调整器官，能排出过多的酸和过多的碱性物质，以维持血浆浓度的稳定。肾功能不正常，既能影响酸碱平衡的正常调整，也能引起酸碱平衡紊乱。肾调整酸碱平衡的机制是： H+、Na+的交换。 HC03的重汲取。 分泌NH3及H+结合成NH4+排出。 尿的酸化而排出H+。 3.水电解质代谢和酸碱平衡失调的防治原那么 体液代谢和酸碱平衡失调常常是某一原发病的伴发觉象或结果，应刚好实行措施以防治这类失调。一般可每日静脉滴注5%10%葡萄糖溶液约1500mL

6、，5%葡萄糖盐水约500mL，10%KCl3040mL，以补充机体每日须要的水和葡萄糖，从而限制蛋白质分解代谢，防止脂肪过量燃烧时可能导致的酮症酸中毒。对发热的患者，一般可按体温每上升1，从皮肤丢失低渗体液约35mL/kg的标准增加补给量。中度出汗的患者，丢失体液约5001000mL(含NaCl1.252.50g)；大量出汗时，丢失体液约10001500mL。气管切开的患者，每日呼吸蒸发的水分比正常的多23倍，计1000mL左右。 体液代谢和酸碱平衡失调的治疗应随失调的类型而定。总的治疗原那么是解除病因、补充血容量和电解质，订正酸碱平衡失涮等。应补充当日须要量、前1日的额外丢失量和以往的丢失量

7、。但是，以往的丢失量不宜在1日内补足，而应于23日，甚至更长时问内分次补给，以免过多的液体进入体内，造成不良后果。 必需强调指出，各种输液、补充电解质或调整酸碱的计算公式，是补液的量和质的一种参考，不是确定的法那么。只要解除原发疾病，体液的接着丢失得到限制或补偿，血容量和体液的浸透压有所复原，机体通过自身的调整，可使体液代谢和酸碱平衡渐渐复原。因此，在治疗过程中，应当亲密视察病情的变更，刚好调整用药种类、输液速度和输液总量。 第二节外科病人水、纳、钾代谢异样的常见病因、病理生理、诊断和防治原那么 人体每日摄入水和各种电解质的量可有较大变动，但每日的排出量也随着变动，使水和电解质在体内能保持动态

8、平衡。这种平衡，主要是通过机体的内在调整完成的。假如这种调整功能因疾病、创伤等各种因素的影响而受到破坏，便会造成水和电解质的代谢紊乱。体液平衡失调可以表现为容量失调、浓度失调或成分失调。 一、水和钠的代谢异样 (一)等渗性缺水又称急性缺水或混合性缺水，是外科最常见的类型。水和钠按比例丢失。血清钠正常范围，细胞外液浸透压也保持正常。 1.病因 常见的有：(1)消化液的急性丢失，如大量呕吐、肠瘘等；(2)体液丢失在感染区或软组织内，如肠梗阻、烧伤等。 2.临床表现 一般分三度：(1)轻度：失液量为2%3%体重，患者仅有缺水病症(口渴、尿少)和缺钠病症(乏力、食欲降低)；(2)中度：失液量为4%6%

9、体重，上述病症加重，并出现体征，如口唇枯燥、眼窝下陷、皮肤弹性差、浅静脉充盈不良、脉速等；(3)重度：失液量超过7%体重，除上述病症、体征进一步加重外，尚有休克(血压下降)及神经精神病症(如狂躁、谵妄、抽搐、或昏睡、昏迷)。 3.诊断 主要依靠病史和临床表现。试验室检查出现红细胞计数、血红蛋白和红细胞压积明显增高，血清Na+和Cl一般无明显降低。 4.治疗 (1)尽量去除病因；(2)平衡盐溶液或等渗盐水补充哇匝容量。 (二)低渗性缺水 低渗性缺水又称慢性缺水或继发性缺水。 1.常见病因 (1)胃肠道消化液持续性丢失以致大量钠随消化液排出，如反复呕吐或慢性肠梗阻；(2)大创面的慢性渗液； (3)

10、应用排钠利尿剂如氯噻嗪、利尿酸时，未留意补钠； (4)等渗性缺水治疗时补充水分过多。 2.临床表现 根据缺钠程度，低渗性缺水可分为三度： (1)轻度缺钠，血清钠浓度在135mmol/L以下，病人感疲惫、头晕、手足麻木，口渴不明显，尿钠削减。 (2)中度缺钠，血清钠浓度在130mmol/L以下，除上述病症外，尚有恶心、呕吐、脉搏细速，血压不稳定或下降，脉压变小，浅静脉萎陷，视力模糊，出现站立性晕倒。尿少，尿可几乎不含钠和氯。 (3)重度缺钠者血清钠浓度在120mmol/L以下，病人神志不清，肌痉挛性抽痛，腱反射减弱或消逝；出现木僵，甚至昏迷。常发生休克。 3.诊断 如病人有上述体液丢失病史和临床

11、表现，可初步诊断为低渗性缺水。进一步的检查包括： (1)尿液检查：尿比重常为1.010以下，尿Na+和Cl-常明显削减； (2)血清钠测定：血钠浓度低于135mmol/L，说明有低钠血症。血钠浓度越低，病情越重； (3)红细胞计数、血红蛋白量、血细胞比容及血尿素氮值均有增高。 4.治疗 (1)主动去除病因； (2)采纳含盐溶液或高渗盐水静脉滴注； (3)休克者，应补足血容量后以高渗盐水输入。 (三)高渗性缺水 又称原发性缺水。缺水多于缺钠。血清钠高于正常范围，细胞外液呈高渗状态。 1.病因 主要有：(1)摄入水分缺乏；(2)水分丢失过多，如高热、烧伤暴露疗法等。 2.临床表现 一般分三度：(1

12、)轻度：失水量占体重24%，除口渴外，无其他病症；(2)中度：失水量占体重46%，极度口渴，乏力、尿少、尿比重高。唇舌枯燥，皮肤弹性差，眼球凹陷，常出现烦燥；(3)重度：失水量超过体重6%，除上述病症外，出现躁狂、幻觉、澹妄、甚至昏迷。 3.诊断 根据病史和临床表现加以推断。试验室检查有： (1)尿比重高； (2)红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积轻度增高； (3)血Na+上升在150mmol/L以上。 4.治疗 病人如能进食，赐予饮水及进食，病情很快可以好转。如不能饮水或失水程度严峻，应从静脉输给5%葡萄糖液，在失水根本上已订正，尿量增加，比重降低后。还应补入适量的等渗盐水和钾盐。 估计补液量

13、有两种方法： (1)根据临床分度，按体重丢失状况来估计，每丢失体重的1%，补液400500ml。 (2)根据血钠浓度计算，公式： 补水量(ml)=血钠测得值(mmol)-血钠正常值(mmol)体重(kg)4 (四)水中毒 指机体摄入或输入水过多，以致水在体内潴留，引起血液浸透压下降和循环血量增多，称“水中毒或稀释性低钠血症。 1.病因 在抗利尿激素分泌过多或肾功能不全状况下，摄入水过多或输液最过多，肾脏不能有效排出水分，水在体内蓄积，导致水中毒。 2.临床表现 可分为急性和慢性水中毒。 (1)急性水中毒：由于水向细胞内转移，使细胞内、外液量增多，脑细胞水肿可造成颅内压增高病症。如头痛、失语、精

14、神错乱、定向力失常、嗜睡、躁动、谵安甚至昏迷。进一步开展，那么可能发生脑疝。 (2)慢性水中毒：可由懦弱无力、恶心呕吐及嗜睡等，体重增加。病症不明显，往往被原发疾病的病症所掩盖。 3.诊断 根据病史及临床表现一般多可诊断。试验室：红细胞计数、血红蛋白量、红细胞比容和血浆蛋白均有降低，血清钠、氯也降低。 4.防治原那么 (1)以预防为主。对难受、失血、休克、创伤和大手术等刺激简单发生抗利尿激素分泌过多的状况者和急性肾功能不全的和慢性心功能不全的病人，应严格限制水的摄入量。 (2)对水中毒病人，应马上停顿水分摄入。程度较轻者，排出多余的水分后，水中毒即可缓解。程度严峻者，除禁水外，需应用浸透性利尿

15、剂。如20%甘露醇或25%山梨醇200mL静脉内快速滴注，以减轻脑细胞水肿和促进肌体水分排出。也町静脉注射速尿和利尿酸。(3)为改善体液的低渗状态和减轻脑细胞肿胀，可静脉应用5%氯化钠溶液。(4)对肾功能衰竭患者必要时可实行透析疗法以解除体内积水。 二、钾的异样 人体内钾的分布98%在细胞内，细胞外液中钾量较少，血清钾正常值为3.55.5mmol/L，但生理作用特别重要。钾的异样分为低钾血症和高钾血症，以低血钾为常见。 (一)低钾血症 血清钾低于3.5mmol/L时，称为低钾血症。 1.病因 (1)摄入缺乏：如手术后长期禁食，补钾又不够，而肾脏排钾并不削减。(2)损失过多：如频繁呕吐，长期胃肠

16、道吸引，胃肠道瘘等，都会丢失大量钾离子。长期应用皮质激索或应用大量利尿剂后，尿钾排出过多，也可造成缺钾。此外，碱中毒时H+浓度降低，肾小管分泌H+削减，敝K+、Na+交换占优势，K+排出增加可引起低钾。(3)分布异样：当葡萄糖合成糖原时，钾离子也随之转入细胞内。静脉输入大量葡萄糖液，尤其是及胰岛素合用.而未补充钾盐者，血钾浓度可能降低。 2.临床表现钾及能量代谢关系亲密，缺少时将引起神经一肌肉应激性降低和心功能障碍。最早表现为肌无力，一般先出现四肢肌懦弱无力，以后延及躯干和呼吸肌；有时可有吞咽困难。更后可有软瘫、踺反射减退或消逝；病人可有腹胀(胃肠平滑肌麻木)；心脏受累可有第一心音低钝，心律失

17、常、出现异位兴奋灶，心电图早期T波变平或倒置，继而ST段降低、QT间期延长，假设发觉U波，那么有确诊价值；病人表情冷淡、定向力丢失，重者昏迷；低血钾时，因K+由细胞内代偿性移出细胞外，而H+那么进入细胞内，故常合并碱中毒；另一方面为了保存K+，肾主要以H+换Na+，又可出现反常性酸性尿。 3.诊断 (1)可有吞咽困难，以致发生呛咳。腱反射减退或消逝。 (2)消化道表现，病人有口苦、恶心、呕吐、腹胀、便秘和肠麻木等病症。 (3)心电图变更为早期出现T波降低或倒置，随后出现ST段降低、QT间期延长和U波。但不能单纯依靠心电图变更来断定有无低钾血症的存在，病人不确定出现心电图变更。 (4)可根据病因

18、和临床表现作出低钾血症的诊断。一般不宜等待心电图显示出典型变更后，才确定诊断。血清钾测定常有降低。 4.治疗主动处理引起低钾血症的病因，同时主动补钾。临床上推断缺钾的程度很难，通常是实行分次补钾，边治疗边视察的方法。能口服的患者首先考虑口服补钾，但外科病人常无法口服钾剂，多需经静脉补给。每日补钾量为36g。静脉补充钾有浓度及速度的限制，每升输液中含氯化钾量不宜超过3g，溶液应缓慢滴注，输入量应限制在1.5g/h以下。休克病人，应先输给晶体液及胶体液尽快复原血容量，待尿量超过40ml/h后，再静脉补钾。 (二)高钾血症 血清钾超过5.5mmol/L时，即称高钾血症。 1.常见缘由有 (1)进入体

19、内(或血液内)的钾量太多，如口服或静脉输入氯化钾过多以及大量输入保存期较久的库血等； (2)肾排钾功能减退，如急慢性肾衰以及应用保钾利尿剂如安体舒通、氨苯喋啶等；(3)细胞内钾的移出，如溶血、组织损伤以及酸中毒等。 2.临床表现 高血钾对神经肌肉和心血管的毒害较低血钾严峻，临床表现有： (1)四肢乏力，重者软瘫(先躯干后肢体)、呼吸肌麻木而窒息； (2)刺激神经末梢，导致血管收缩，引起类似缺血的病症，如全身麻木感、手指苍白及厥冷等； (3)心跳弱慢而不规那么(传导阻滞)，心肌可能停搏于舒张期而突然死亡。 3.治疗 高钾血症有心搏骤停的危急，故应进步心肌的应激性以对抗心律失常。紧急处理应禁钾、降

20、钾、抗钾、排钾、抗酸、抑制迷走神经(用阿托品)消退传导阻滞。 (1)抗心律失常：10%葡萄糖酸钙20ml静注。钙钾拮抗、缓解钾离子对心肌的毒害，进步心肌应激性。必要时重复给药。 (2)降低血清K+浓度 使K+暂转入细胞内：a注射5%NaHC03250ml；b2550%GS100200ml，按4g糖参与1u胰岛素、静脉滴注，34小时后重复给药；c以10%葡萄糖酸钙或5%CaCl210ml缓慢静注，必要时重复运用。 应用阳离子交换树脂每日口服4次，每次15g。同时口服山梨醇或甘露醇导泻。 透析疗法：有腹膜透析和血液透析。临床上常用血液透析。 第三节代谢性酸中毒的诊断和防治原那么 人体血pH保持在7

21、.357.45之间，这种相对稳定状态有赖于肌体一系列调整机制：缓冲系统(NaHC03/H2C03)；肺的调整(排出C02调整血中的H2CO3)；肾的调整(排H+回收NaHC03)。当血pH低于7.35时为酸中毒，高于7.45时为碱中素。凡因代谢因素使体内酸或碱过多过少，造成原发性降低或增高的，称为代谢性酸中毒或碱中毒；凡因呼吸功能的变更造成血H2CO3原发性增高或降低，成为呼吸性酸中毒或碱中毒。 此外，还有两种或两种以上的原发性酸碱平衡失调同时存在的状况，称为混合型酸碱平衡失调。 代谢性酸中毒是外科最常见的酸碱平衡失调。原发变更为血中NaHC03削减，多伴有高钾血症，阴离子间隙上升(有机酸增多

22、)和正常(NaHC03丢失)两类。 (一)病因 1.体内酸性产物过多如休克、高热、腹膜炎时，酸性代谢废物不断产生，血中碱储被中和消耗； 2.NaHCO3大量丢失见于呕吐、腹泻、肠瘘、胆瘘、胰瘘等； 3.肾排酸功能障碍如急性肾功能衰竭时肾小管排H+和重汲取NaHC03受阻。 (二)临床表现 突出的病症是呼吸深而快，有时呼气中带有酮味。病人面部潮红、眩晕、头痛、嗜睡、甚至昏迷。常伴有严峻缺水的一些病症，简单发生心律不齐、急性肾功能不全和休克。尿液检查一般呈酸性反响。血气分析可明确诊断，血液pH值和HC03明显下降，PCO2正常；部分代偿时，PCO2也有确定程度下降。血二氧化碳结合力(C02CP降低

23、。) (三)诊断 根据病史和临床表现，结合尿液检查(多呈酸性)、CO2CP的测定一般不难诊断。有条件时可进展血气分析，通常pH、BE等均降低，并能精确推断酸中毒的性质、严峻程度及代偿状况。 (四)治疗 限制原发病，爱护。肾功能，重者抗酸剂订正。对代谢性酸中毒轻者，适当补液后多可自行订正；重者如CO2CP30%，那么仍可接着输上述溶液，不必输血。假设失血量大或接着有失血，那么应输入已配好的血液，但仍应补给一部分等渗水或平衡盐溶液，输血最好采纳簇新全血。也可采纳血浆来代替部分血液。 为了快速补充血容量和视察心脏对输液的负荷状况，可进展中心静脉压的测定，补液时可根据中心静脉压及血压之间的关系来进展调

24、整。(如下表) 中心静脉压及补液的关系 (二)止血 在补充血容量的同时，应尽快止血。一般可先采纳短暂性止血的措施，休克初步订正后，再行彻底止血。假设出血量大，一时难以订正，可边抗休克，边手术治疗。 二、创伤性休克 创伤性休克多见于一些遭遇严峻损伤的患者，如骨折、撞压伤、大手术等。血浆或全血丢失至体外，加上损伤部位的出血、水肿和渗出到组织间隙的液体不能参及循环，可使循环血量大减。致使受伤组织渐渐坏死或分解，产生具有血管反抗作用的蛋白分解产物，如组胺、蛋白酶引起微血管扩张和管壁通透性增加，也使有效循环血量进一步削减，组织更加缺血。 虽然凶暴伤性休克还存在受伤组织所引起的病理变更，病情也较失血性休克

25、困难，但其主要冲突仍是失血。故处理方法及失血性休克根本一样。 (1)补充血容量 根据受伤状况和休克表现(包括脉率和血压等)初步估计血容量丢失多少。先从静脉快速滴注等渗盐水或平衡盐溶液，以后再输全血和血浆。 (2)引订正酸碱平衡失调 早期主要为代谢性碱中毒又代替了损伤后碱中毒。这种酸中毒的处理可在补液时参与适量的碳酸氢钠。 (3)手术法 首先应根据损伤的性质和种类，确定是否须要进展手术；其次是选择手术的时间，假如不需紧急手术，可待休克订正后进展。假如须要紧急手术，那么对手术时间的选择及订正休克的关系，可参考失血性休克的治疗。 (4)药物疗法 不用血管收缩剂。有面色苍白、皮肤湿冷以及淤斑、青紫等四

26、周循环不良的表现时，可用血管扩张剂。但需补充大量液体，以免血压发生较大幅度的下降。 休克能降低患者对感染的反抗力，对严峻挤压伤或多发性损伤，特殊是合关胸腹部损伤者，应当在抢救开始时，即应用大量抗生素，预防损伤部位或肺部发生感染。 三、感染性休克 感染性休克常见于胆道感染、绞窄性肠梗阻、大面积烧伤、尿路感染、急性充溢性腹膜炎、败血症等。和其他休克一样，感染性休克一般先有休克代偿期的病症，然后出现一系列休克表现。当感染病人的体温突然上升达3940以上或突然下降到36以下，或有寒战，接着出现面色苍白，轻度烦躁担心，脉搏细速，提示休克将要发生，必需予以重视。 处理原那么：感染性休克的病理生理变更比较困

27、难，血液动力学又有不同类型，故治疗比较困难。在休克未订正前，应着重治疗休克，同时治疗感染；在休克订正后，应着重治疗感染。 (一)限制感染 感染不限制，休克不能订正。 1手术如病情允许，应在经过短期主动抗体克治疗后，争取早手术；如休克不见好转，那么应一边抗休克，同时抓紧手术。 对严峻感染病人施行手术限制原发感染病灶，休克也无法订正。如：脓肿切开引流，胃肠道穿孔修补，坏死肠管切除，大面积坏死组织去除，化脓性胆管炎胆道引流等。 2应用抗生素 (1)根据感染的细菌，选择敏感的抗菌药物； (2)病原菌不明确时，用广谱抗生素，结合应用抗生素； (3)抗生素用量要大，争取完全杀灭细菌； (4)留意药物对肾功

28、能的损害。 (二)补充血容量 补充血容量应以平衡盐溶液为主，配相宜量的血浆和全血。假设能在早期刚好补足血容量，休克往往呵以得到改善或限制。由于感染的影响，病人常有心肌损害和肾损害，过多的补液将导致不良后果，而补液缺乏又难以订正休克。一般应做中心静脉压的测定，来调整输液量和输液速度。 (三)订正酸中毒 在感染性休克中，酸中毒发生较早，而且严峻。酸中毒能加重微循环功能障碍，不利于血容量的复原。在补充血容量的同时，从另一条静脉内滴注5%碳酸氧钠200mL。 (四)心血管药物的应用 毒血症时，心功能受到确定程度的损害，可采纳两地兰等治疗。在补充血容量，订正酸中毒，甚至已去除病因后休克未见好转时，应采纳

29、血管扩张药物治疗。 (五)皮质类固醇的应用 皮质类固醇有助于感染性休克的治疗，已如前述，但剂量宜大，可达正常用量的1020倍。第三章外科感染 第一节感染的概念、分类及病因 :一、概念 外科感染通常指须要手术治疗的感染性疾病和发生在创伤、手术后的感染，约占外科疾病的1/31/2。主要由病原菌引起，但也可是病毒、真菌及原虫等。 外科感染一般具有以下特点： 1大部分由几种细菌引起，一部分即使开始时是单种细菌引起，但在病程中，常开展为几种细菌的混合感染。 2多数有明显而突出的部分病症。 3病变常比较集中在某个部分，开展后常引起化脓、坏死等，使组织遭到破坏，愈合后形成瘢痕组织，并影响功能。 二、分类 外

30、科感染通常分为非特异性和特异性感染两大类。 (一)非特异性感染 通称化脓性或一般性感染，占外科感染的大多数。常见的病菌有金黄葡萄球菌、乙型溶血性链球菌、大肠肝菌、拟杆菌、变形杆菌、绿脓杆菌等，可以由单一菌种致病，也可由几种病菌感染共同致病(称多菌感染)。病变一般是先有急性炎症反响，接着进展可致部分化脓。如疖、痈、急性手部感染、急性淋巴结炎、急性乳腺炎、急性阑尾炎、急性腹膜炎等。手术后感染也多属于此类。 (二)特异性感染 是指除上述一般性感染的病菌以外的细菌、真菌等所引起感染。常见的如结核杆菌；伤后可能感染的如破伤风梭菌、产气荚膜梭菌；人体反抗力低下时可能感染的如白念珠菌。新型隐球菌等。此类感染

31、的病菌各有不同的致病作用，可引起比较独特的病变。 三、病因 外科感染是由致病微生物入侵人体所引起，但人体的反抗力及感染的发生有特别亲密的关系。引起外科感染的常见化脓性致病菌有葡萄球菌、链球菌、大肠杆菌、绿脓杆菌和变形杆菌、克雷伯菌、肠杆菌、沙雷菌，拟杆菌。 (一)葡萄球菌 1革兰染色阳性。 2常存在于人的鼻、咽部黏膜和皮肤及其附属的腺体。 3金黄色葡萄球菌的致病力甚强，主要产生溶血素、杀白细胞素和血浆凝固酶等，造成很多种感染，如疖、痈、脓肿、急性骨髓炎及伤口感染等。 4金黄色葡萄球菌感染的特点是局限性组织坏死，脓液稠厚、黄色、不臭。也能引起作身性感染，由于局限化的特性，常伴有转移性脓肿。 5表

32、皮葡萄球菌也能引起化脓性感染，特殊是人造瓣膜、人造血管等换置术后，但致病力较弱。 (二)链球菌 1革兰染色阳性，三种常见的致病菌是溶血性链球菌、绿色链球菌和粪链球菌(肠球菌)2存在于口、鼻、咽和肠腔内。 3溶血性链球菌能产生溶血素和多种酶，如透亮质酸酶、链激酶等，能溶解细胞间质的透亮质酸、纤维蛋白和其他蛋白质，破坏纤维质所形成的脓肿壁，使感染简单扩散而缺乏局限化的倾向。脓液的特点是比较淡薄，淡红色，量较多。典型的感染是急性蜂窝织炎、丹毒、淋巴管炎等。也易引起败血症，但一般不并发转移性脓肿。 4绿色链球菌是一些胆道感染和亚急性心内膜炎的致病菌。 5粪链球菌那么是肠道和阑尾穿孔引起急性腹膜炎的混合

33、致病菌之一，也常引起泌尿道的感染。 (三)大肠杆菌 1革兰染色阴性。 2大量存在于肠道内，对维生素K的合成有重要作用。 3它的单独致病力并不大。纯大肠杆菌感染产生的脓液并无臭味，但因常和其他致病菌一起造成混合感染，如阑尾脓肿、急性胆囊炎等，产生的脓液稠厚，有恶臭或粪臭。 (四)绿脓杆菌 1革兰染色阴性。 2常存在于肠道内和皮肤上，是继发感染的重要致病菌，如大而积烧伤的创面感染。它对大多数抗菌药物不敏感，有时能引起严峻的败血症。 3脓液的特点是淡绿色，有特殊的甜腥臭。 (五)变形杆菌 1革兰染色阴性。 2存在于肠道和前尿道，为尿路感染、急性腹膜炎和大面积烧伤感染的致病菌之一。 3变形杆菌对大多数

34、抗菌药物有耐药性，故在抗菌药物治疗后，原来的混合感染可以变为单纯的变形杆菌感染，脓液具有特殊的恶臭。 (六)克雷伯菌、肠杆菌、沙雷菌 革兰染色阴性。存在于肠道内，常为医院内感染的致病菌。往往和葡萄球菌、大肠杆菌或绿脓杆菌等一起造成混合感染，甚至形成败血症。 (七)拟杆菌 1革兰染色阴性的专性厌氧菌。 2存在于口腔、胃肠道和外生殖道，而以结肠内的数量最多，每克粪中约有109个。 3常是阑尾穿孔引起的腹膜炎和胃肠道手术后感染的致病菌，并常和其他需氧菌和厌氧菌一起形成混合感染。它还可引起浅表感染、深部脓肿、化脓性血栓性静脉炎和败血症等。 4脓液的特点是有恶臭，涂片可见到革兰染色阴性的杆菌，但一般培育

35、无细菌生长。第二节疖、痈、急性蜂窝织炎、丹毒、浅部急性淋巴管和淋巴结炎的病因、病理、临床表现及治疗原那么 一、疖 (一)病因和病理 疖是一个毛囊及其所属皮脂腺的急性化脓性感染，常扩腱到皮下组织。致病菌大多为金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌。部分皮肤擦伤，不清洁，常常摩擦和刺激，都可导致疖的发生。疖常发生于毛囊和皮脂腺丰富的部位，如颈、头、面部、背部、腋部、腹股沟部及会阴部和小腿。 多个疖同时或反复发生在身体各部，称为疖病。常见于养分不良的小儿或糖尿病病人。(二)临床表现 疾病初期出现红、肿、热、痛的小硬结，结节中央因组织坏死出现黄白色脓栓。当位于面部，特殊是危急三角区(眉问及两侧唇角连线)的疖，假

36、设被挤压，可沿内眦静脉、眼静脉进入颅内，引起化脓性海绵窦静脉炎。 (三)治疗原那么 争取早期促使炎症消退，部分化脓时及早使脓排出体外，并刚好消退全身性不良反响。 1全身疗法加强养分、酌情肌注丙种球蛋白，合理运用抗菌药物，患处以50%硫酸镁等作湿热敷。 2部分疗法早期病灶涂擦络合碘或热敷，有脓栓时可点涂石碳酸，禁忌挤压，成脓后波感明显时，应刚好切开排脓、引流。 二、痈 (一)病因和病理 痈指邻近的多个毛囊及其四周组织的急性化脓性感染。痈的病因及疖相像。病菌以金黄葡萄球菌为主，受感染及皮肤不沽、擦伤、机体反抗力缺乏相关。 由于有多个毛囊同时发生感染，痈比疖的急性炎症浸润范围大，对全身的不良影响较严

37、峻。病 变可累及深层皮下结缔组织，使其外表皮肤血运障碍甚至坏死；但自行破溃常较慢，致炎症沿皮下组织向外周扩展(不简单局限)。此外，随着时间迁延。除了金黄葡萄球菌繁殖，还可能有其他病菌进入病灶(多菌感染)。 (二)临床表现 痈可能发生在各处皮肤，但常发生在皮肤较厚的项部和背部，俗称搭背。初起，为一小片皮肤肿硬、色暗红，其中有几个凸出点或脓点，难受常较轻(及项背部皮肤的感觉实力有关)，但有畏寒发热和全身不适。继而，皮肤肿硬范围增大，脓点增大且可能增多，中心处外表紫褐色(表示组织坏死)。部分可破溃出脓和坏死脱落，使疮口呈蜂窝状；但少见有肉芽增生，不能自愈。延误治疗时间可使病变扩大加重，导致严峻脓毒症。患者自身常伴有糖尿病、低蛋白血症等全身性病症。 (三)治疗原那么