胆道疾病教案2.docx
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1、教学过程、内容刚好间安排教学方法与手段第一节 解剖生理概要(一)胆道系统解剖胆道系统包括肝内与肝外胆道两部分。 1.肝内胆道解剖(结合图片): 毛细胆管小叶间胆管肝段胆管肝叶胆管肝内左、右胆管。 2.肝外胆道解剖(结合图片):(1)左、右肝管与肝总管: 肝总管由左、右肝管在肝门横沟深处集合而成。长24cm,直径0.40.6cm,位于肝十二指肠韧带内的右前方,其下方与胆囊管集合而成胆总管。(2)胆囊: 呈梨形,为囊性器官,壁薄,位于肝脏面的胆囊窝内,端庄着肝正中裂的位置,既左右半肝的分界限。长812cm,直径35cm,容积4060ml,分胆囊底,胆囊体与胆囊颈三部分。颈部与胆囊管处呈囊性扩大,称
2、Hartmann袋。此处易结石嵌顿引起梗阻与急性胆囊炎。(3)胆囊管: 由胆囊颈部延长而成,长约23cm,直径0.3cm,粘膜成螺旋状皱襞,称为Heister瓣。 胆囊三角(Calot三角)由胆囊管、肝总管与肝下缘所构成,内有胆囊动脉、肝右动脉与副右肝管通过,手术易损伤。(4)胆总管:由胆囊管与肝总管集合而成,长约79cm,直径0.60.8cm。 分四段: 十二指肠上段 十二指肠后段 胰腺段 十二指肠壁内段(5)胆道血供: 胆囊动脉正常时源自肝右动脉(约占85%),也存在多种变异。 胆管有丰富的血液供给,主要来自胃十二指肠动脉、肝总动脉与肝右动脉,这些动脉的分支在胆总管互相吻合成丛状。(6)胆
3、道淋巴胆囊的淋巴引流入胆囊淋巴结与肝淋巴结,并与肝组织内的淋巴管有吻合。肝外胆管的淋巴引流入位于肝总管与胆总管前方的淋巴结。 (7)胆道神经胆道系统的神经纤维主要来自由腹腔丛发出的迷走神经与交感神经。术中过度牵拉胆囊致迷走神经受激惹,可诱发胆心反射,严峻者可产生胆心综合征,甚至发生心跳骤停,需高度重视。 (3)胆汁的主要生理功能: 乳化脂肪 胆盐有抑制肠内致病菌生长繁殖与内毒素形成的作用 刺激肠蠕动 中与胃酸等(4)胆汁分泌受神经内分泌的调整 。迷走神经兴奋胆汁分泌增加,交感神经兴奋胆汁分泌削减。促胰液素、胃泌素、胰高糖素、肠血管活性肽等可促进胆汁分泌,其中最强的是促胰液素,生长抑素及胰多肽等
4、则抑制胆汁的分泌。(二)胆囊、胆管的生理功能 1.胆管的主要生理功能是输送胆汁至胆囊与十二指肠,胆管还分泌胆汁。 2.胆囊的主要功能:1.浓缩储存胆汁 2.排出胆汁 3.分泌功能第二节 特殊检查1.超声检查(结合超声声像图)(1)胆道疾病首选:超声是一种平安、快速、简便、经济而精确的检查方法 ,是诊断胆道疾病的首选方法。能检出2mm以上的结石 ,诊断精确率达95%以上。(2)鉴别黄疸缘由:依据胆管有无扩张、扩张部位与程度,可对黄疽进展定位与定性诊断,其精确率为93%98%。 胆管有扩张:梗阻性黄疸 梗阻缘由:结石:强回声伴声影 肿瘤:不匀称强回声或低回声,不伴声影(3)诊断其他胆道疾病 超声还
5、可诊断胆囊炎、胆囊及胆管肿瘤、胆道蛔虫、先天性胆道畸形等其他胆道疾病。超声检查也可应用于开腹手术中与腹腔镜手术中。 2.放射学检查(1)腹部平片腹部平片对鉴别胆道与其他腹内脏器疾病有肯定意义,但单纯腹部平片对胆道疾病的诊断价值有限。(2)静脉法胆道造影 缓慢静脉注射30%胆影葡胺20ml;或将30%胆影葡胺20ml溶于10%葡萄糖250ml缓慢静脉滴注。造影剂经肝分泌进入胆道系统,视察胆管有无狭窄、扩张、充盈缺损等病理变更。本法显影常不清晰,且受多种因素影响,现已为核素胆道造影、干脆胆管造影、磁共振胆胰管造影所取代。(3)经皮经肝穿刺胆管造影(PTC)在X线或超声监视下,经皮穿入肝内胆管,再将
6、造影剂干脆注入胆道而使肝内外胆管快速显影的一种方法。可显示肝内外胆管病变部位、范围、程度与性质等,有助于胆道疾病特殊是黄疽的诊断与鉴别诊断。本法对有胆管扩张者更易胜利,结果不受肝功能与血胆红素浓度的影响。但其可能发生胆汁漏、出血、胆道感染等并发症。另外,可通过造影管行胆管引流(PTCD)或置放胆管内支架治疗。(4)内镜逆行胰胆管造影(ERCP)是纤维十二指肠镜直视下通过十二指肠乳突将导管插入胆管与(或)胰管内进展造影。可干脆视察十二指肠及乳头部的状况与病变,取材活检,搜集十二指肠液、胆汁、胰液。 造影可显示胆道系统与胰管的解剖与病变。同时可行鼻胆管引流治疗胆道感染,行Oddi括约肌切开,以及胆
7、总管下端结石取石及胆道蛔虫病取虫等治疗。 ERCP可诱发急性胰腺炎与胆管炎,诊断性ERCP已部分为磁共振胰胆管造影所替代。 (5)术中及术后胆管造影 胆道手术时可经胆囊管插管、胆总管穿刺或置管行胆道造影,理解有无胆管狭窄、结石残留及胆总管下端通畅状况,有助于确定手术方式。 (6)核素扫描检查 静脉注射99mTc标记的二乙基亚氨二醋酸被肝细胞去除并分泌,与胆汁一起经胆道排泄至肠道,其在胆道系统流过径路的图像,可用相机或单光子束放射计算机断层扫描仪(SPECT)定时记录行动态视察。 胆道梗阻时显像时间的延迟,有助于黄疽的鉴别诊断。本法为无创检查,辐射物剂量小,对病人无损害。突出优点是在肝功能损伤,
8、血清胆红素中度上升时亦可应用。(7)CT、 MRI或磁共振胆胰管造影(MRCP) 具有成像无重叠,比照辨别力高的特点。能清晰显示肝内外胆管扩张的范围与程度,结石的分布,肿瘤的部位、大小 ,胆管梗阻的程度 ,以及胆囊病变等。CT及 MRI 检查无损伤、平安、精确 ,但费用高,主要适用于超声检查诊断不清而又疑心为肿瘤的病人。3. 胆道镜检查术中胆道镜检查适用于:疑有胆管内结石残留;疑有胆管内肿瘤;疑有胆总管下端及肝内胆管主要分支开口狭窄。 经胆总管切开处,采纳纤维胆道镜或硬质胆道镜进展检查。术中可通过胆道镜利用网篮、冲洗等取出结石,还可行活体组织检查。术后胆道镜检查可经T管瘘道或皮下空肠盲袢插入纤
9、维胆道镜行胆管检查、取石、取虫、冲洗、灌注抗生素及溶石药物。有胆管或胆肠吻合狭窄者可置入气囊行扩张治疗。胆道出血时,可在胆道镜下定位后,采纳电凝与(或)部分用药止血。还可经胆道镜采纳特制器械行 Oddi 括约肌切开术。第三节 胆道畸形(自学)第四节 胆石病(重点)(一)胆石的分类 1.胆固醇结石:主要成分是胆固醇结晶(80),80%在胆囊内,70以上的胆囊结石是胆固醇结石。X线多不显影。 2.胆色素结石:主要成分是胆红素,75%在胆管内。X线不显影。 3.混合性结石:成分为胆红素、胆固醇与钙盐,60%为胆囊内,40%在胆管内。X线多可显影。(二)胆石的分布 1.胆囊结石:多为胆固醇结石或以胆固
10、醇为主的混合性结石,占全部结石的50%。 2.肝外胆管结石:多为胆色素结石或以胆色素为主的混合性结石,一部分是自胆囊降至胆管内的胆固醇结石。占全部结石的2030。 3.肝内胆管结石:多为胆色素结石或以胆色素为主的混合性结石,占全部结石的2030。(三)胆囊结石1.概述主要为胆固醇性结石或以胆固醇为主的混合型结石。女性常见,男女比例1:3。结石形成的缘由:胆汁的成分与理化性质发生变更,胆汁中的胆固醇呈过饱与状态,易于沉淀析出、结晶形成结石;胆汁中存在促成核因子,可分泌大量的糖蛋白促使成核与结石形成;胆囊收缩实力降低,胆囊内胆汁淤积也有利于结石形成。2.临床表现约30%终身无病症,为体检时发觉。
11、1.胃肠道病症:右上腹或上腹部不适、饱胀、嗳气、呃逆等“胃炎病症”。 2.胆绞痛:进食油腻食物后出现右上腹或上腹剑下绞痛,呈阵发性加剧,并向右肩背部放射,伴恶心、呕吐。有时为夜间发作。3.Mirizzi综合征:胆囊管或胆囊颈部较大的结石,因持续嵌钝与压迫导致肝总管狭窄、胆囊胆管瘘、反复发作胆囊炎、胆管炎及梗阻性黄疸。4.Murphy征:胆囊管与肝总管伴行过长或集合位置过低所至。表现:反复发作胆囊炎、胆管炎,明显的梗阻性黄疸。 5.其它:继发胆管结石、胆源性胰腺炎、胆石性肠梗阻、胆囊癌、胆囊积液“白胆汁”。3.诊断:结合病史、体征及协助检查结果,诊断。 协助检查中超声为首选。4.鉴别诊断:急性胃
12、肠炎、急性胰腺炎、右肾结石、右下肺炎等5.治疗(1)胆囊切除是首选方法(有病症与(或)并发症患者)。 腹腔镜胆囊切除(laparoscopic cholecystectomy, LC) 小切口胆囊切除(2)溶石疗法效果不佳。药物:鹅脱氧胆酸、熊脱氧胆酸。(3)无病症胆囊结石的手术指征:(1)结石数量多及结石直径23cm;(2)胆囊壁钙化或瓷性胆囊;(3)伴有胆囊息肉1cm,(4)胆囊壁增厚3mm,即有慢性胆囊炎,(5)儿童胆囊结石,无病症者无需手术。(4)胆总管探查指征肯定指征:1.胆总管内触及结石;2.黄疸合并胆管炎;3.手术时造影显示结石阴影;4.手术前胆道造影显示有胆总管结石。相对指征:
13、1.有黄疸病史或胰腺炎病史;2.胆总管增粗直径超1cm;3.胆囊内仅有一个多面型的结石;4.胆囊内有多个细小结石。(四)肝内胆管结石1.胆管结石分类分为原发性胆管结石(以胆色素类结石多见)、继发性胆管结石(胆囊结石坠入胆管)。依据部位分为:肝内胆管结石、肝外胆管结石;肝内胆管结石以左外叶、右后叶多见。2. 病因与发病机制(1)胆道感染:肠道细菌(需氧菌与厌氧菌)上行感染葡萄糖醛酸酶水解结合性胆红素非结合胆红素聚结与钙离子结合胆色素钙结石。(2)胆管异物:肝管内蛔虫、中华睾吸虫死亡虫体,胆道手术的线结,肠道返流的食物残渣成为胆石核心。(3)胆道梗阻:胆汁滞留细菌作用胆色素分解为非结合胆红素胆色素
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