医疗保险报销流程超详细.doc

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1、医疗保险使用流程一、基本医疗保险使用流程（一）本地住院就医1、员工生病住院：应在单位缴费所在地医保定点医院住院，住院时需将医保证、医保本直接交到所在医院的医疗保险科，结算时自动报销基本医疗费用。（二）外地住院就医2、因出差或长期在外地工作员工生病：必须是急诊的，可在当地医院住院治疗，但要在三天之内申报到市医疗保险局监察科。（如非急诊医疗费用不给予报销。）（三）转诊到外地就医本条中，转院到外地，是指建议的医院还是转到医院必须是中心医院和市人民医院呢。3、在单位缴费所在地住院未见效果或医院医生建议转院到外地，必须是指定医院：中心医院和市人民医院，开转诊信和相关检查材料到医疗保险局监察科进行审核，同

2、意后方可转院。（四）医药费报销据我所知，无论在哪个医院就诊，除了起付金外，还有自费药品也必须患者个人全部承担，这一点也要向员工说清楚，否则，员工会报怨报销比例低。1、外地就医和同意转诊外地医院就医的，出院后一个月之内到医疗保险局三号窗口办理，报销费用去掉起付金，并降低十个百分点。2、所需资料：1）病例复印件（加盖医院红章）； 2）发票； 3）用药明细；4）出院证明；5）诊断；6）医保证、医保本；7）本人身份证原件；8）代理人身份证原件。 二、工伤保险使用流程（一）申报时限 1、 时间限制：发生工伤24小时之内电话申报 （二）申报准备2、申报信息：住院的时间、地点、受伤部位、住院科室及床位。（三

3、）注意事项3、受伤员工在住院期间，个人身份证必须留在医保病床，以备工伤管理科随时检查。（四）准备材料4、医保局工伤管理科认定工伤后，到政务大厅工伤管理科申报，准备材料：劳动合同原件和复印件、身份证原件和复印件、住院病历复印件、门诊手册、门诊诊断、出院诊断、单位出具员工属于工伤的证明材料（需要有现场证明人签字并盖公章）、事故报告（盖公章）。（五）调查核实5、医保局工伤管理科进行调查核实（可能到员工受伤单位了解情况）。6、政务大厅工伤管理科进行核实。（六）伤残鉴定7、 劳动能力鉴定科进行伤残鉴定，准备资料：工伤认定表、工伤等级鉴定表。（七）伤残补助8、医保工伤管理科一次性支付伤残补助金，每月23日

4、、24日受理。说明： 1、工伤管理科检查时，如受伤员工未在医院住院或是离开医院，所用医药费用一律不报销。 2、2012年起，医保缴纳费用单位如不按月按时缴费，发生一切事故一概不给报销，包括：基本医保、生育保险、工伤保险。三、生育保险使用流程应当标明女职工生育保险，而不是孩子出生育保险，男员工的孩子不能享受。（一）申报时限1、 时间限制：孩子出生3个月之内。（二）准备材料2、 劳动合同原件和复印件、出生证明原件和复印件、准生证原件和复印件（没有准生证的到街道开一胎证明信）、身份证的原件和复印件、住院病历复印件（加盖医院章）。（三）报销时间3、 每月23日、24日拨款。4、 生育保险报销金额规定为：1000元。说明：基本医疗与生育保险同时使用。（住院时，到所住医院医疗保险科出示医保证、医保本。）（四） 报销额度