中医院院感相关流程图.docx

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1、医疗废物分类、收集、回收、处理流程医疗废物科室保洁员护士普通：如棉球一次性诊疗用品黄色胶带封口、标识医疗废物暂存点人员回收并与科室护士签收登记48h内郴州市医疗废物处置中心工作人员来我院运走，三联单并与暂存点人员签收。医院感染报告流程报告科主任，同时于24小时内填表上报院感科临床主管医生完善病原体检查，发现医 院感染病例（或疑似感染病例）院感科立即调査、核实，明确诊断的按医院感染病例处理；不能确诊的交与院感委员会认定或否定（如遇医院感染暴发启动“医院感染暴发事件应急预案；传染病按传染病处理）采取有效控制措施效果评价，反馈医院感染暴发报告流程总结经验教训，进行结果反馈，对相关责任人及科室进行处理

2、分析调査结果，写出调査报告，尽快制定针对性的隔离、治疗措施立即启动“汝城县中医医院感染暴发应急预案”按要求向上级卫生行政主管部门报告进行病原学检测：对可能的传染源及传播途径进行微生物检测，包括感染病人、接触者、可疑的环境传染源、可能成为传播途径的物品、医护人员及陪护人员等根据流行病学及病原学调查结果，最终确定隔离人群（包括确诊感染患者、与之密切接触者、可能携带病原者）及无需隔离人群（包括确诊非感染患者、无密切接触病原者、非病原携带者）初步对感染者、可疑感染者及相关接触者进行隔离报告院感委员会及分管院长病例进行确诊，核实流行或暴发报告院感科医院感染暴发或疑似暴发：短时间内出现3例临床症状相似、病

3、原体相同的医院感染病例 医院感染暴发报告、应急处置流程专职人员前瞻性监测临床医务人员监测微生物室人员监测 出现3例以上暴发或疑似暴发的医院感染病例1小时内报告医院感染管理科/总值1小时内报告领导小组，相关人员调查医院感染管理科到达现场调查、核实确认暴发，启动预案1进行流行病学调查，对病例的三间分布进行描述，推测可能的传染源、传播途径及感染因素。2对感染病例进行病原学检测；对可能的传染源及传播途径进行微生物检测3制定控制措施，初步对感染者、可疑感染者及相关接触者进行隔离4分析调查资料，尽快制定落实针对性的消毒、隔离、治疗措施各小组成员及相关科室密切配合，积极进行调查，分析，控制3例以上暴发或5例

4、以上疑似暴发于12h内；确认5例以上暴发或发生死亡病例或导致3人以上人身损害后果的于2h内感染控制，预案终止；写出调查报告、制定下一步防控、治疗措施总结经验教训，进行结果反馈汝城县卫生局和汝城县疾病预防控制中心密切配合卫生行政部门进行调查、控制工作：包括调查采样、现场询问、患者隔离、后勤保障等医院感染散发病例监测流程医院感染管理专职人员前瞻性监测 目标性监测 回顾性监测专职人员分区管理，常规巡视各管区，监测住院病例的情况根据工作需要对重点环节、重点部位、易感因素进行监测定期进入病案室，对全院的出院病例进行监测 医院感染诊断 疑似 否 是找主管医生循证，进行确诊。出院病例进入漏报病例监测流程住院

5、病例填写医院感染病例登记表 每月汇总，资料上报医院感染暴发病例监测流程进入散发病例监测程序医院感染病例监测人员针对可疑的暴发原因，提出初步整改意见，严密监控医院感染有无续发病例排除暴发流行临床医生发现可疑医院感染暴发上报医院感染管理科初步分析判断联系医务部进行专家会诊，完善检查，确定诊断确定医院感染 否 疑 似进入突发感染事件监测流程医院感染实验室人员根据假设，对可疑物品进行采样医院感染专职人员进入临床，进行循证确定爆发原因，提出整改措施评价整改措施是否有效，同时按时上报主管院长、质控中心和卫生行政部门，填写相关报表对提出的医院感染暴发原因的假设进行验证，探讨暴发原因，评价初步的整改措施是否有

6、效重大暴发流行事件医院感染督察人员对医院感染管理情况进行检查一般性暴发流行对暴发的原因提出假设医院感染漏报病例监测流程医院感染管理专职人员院感染科提出整改意见医院感染管理科对整改意见进行评价查找漏报原因，完善医院感染管理控制措施确定漏报回顾性监测中发现的未上报的医院感染病例通知所在病区的医院感染监控员日常病例监测过程中发现超过规定时间未上报的医院感染病例告知主管医生，完善相关报表感控科、后勤科定期到科室暂存处检查废物分类暂存情况科室废物产生、暂存及运送监管流程卫生员不能携带废物出医院，由安保科派保安对医院出口处进行监督检查感控科、总务科定期到科室暂存处检查废物交接记录科室产生废物，并进行分类由

7、市医疗废物集中处置中心工作人员与医院暂存站交接后，专车运出医院至处置中心医疗废物由产生科室的护士或卫生员使用转运车（箱）密闭运送至医院垃圾暂存站，并与暂存站人员进行交接感控科定期检查科室废物分类情况生活垃圾不可回收部分由指定的垃圾车运出医院生活垃圾可回收部分由指定的有资质的废品收购人员统一收购售。卫生员将废物移动至科室暂存处医院感染管理专职人员回顾性的定期监测科室的医院感染监控人员报告日常监测不符合医院感染质量控制标准汇总资料，总结，计算无菌手术切口感染率针对初步判断，采取整改措施无菌手术切口愈合良好分析原因，总结，提出整改意见符合医院感染质量控制标准查找原因发生无菌切口感染追踪、评价、总结评

8、价医院感染相关的举措合理性与科学性院感科会同科室医生院感染监控人员无菌手术切口愈合情况和感染发生的情况无菌手术切口甲级愈合率和感染率监测流程抗菌药物使用监测流程医院感染管理专职人员抗菌药物使用的适应症、用药级别、配伍、时限等是否合理（包括日常用药和围手术期用药）根据工作需要或者配合上级卫生行政部门的工作，对某类疾病抗菌药物使用情况进行监测定期进入病案室，对全院的出院病例的抗菌药物使用情况进行监测。专职人员分区管理，常规巡视各病区，监测住院病例抗菌药物使用情况。目标性监测回顾性监测前瞻性监测汇总资料、上报 药剂科及院领导 总结、整改、追踪指标不合格 指标合格定期汇总，计算抗菌药物使用率等各项指标

9、，完善相关报表评价整改情况探讨措施，进行整改查找不合理使用的原因和环节记录不合理项 不合理 合理导管相关性血流感染监测流程目标监测人群发热38，寒颤和（或）低血压，儿童患者出现低体温，呼吸暂停或脉搏徐缓要求：1.手清洁：洗手和/或使用速干 手消毒液 2.抽血部位皮肤消毒 3.血培养瓶口橡胶塞消毒 4.采血量：每瓶10ml完善记录，汇总资料，反馈信息，提出整改，进行评价标本采样实验室提供培养结果，感染监控人员与临床医师根据结果进行判断责任护士每4h观察生命体征实验室送检室温放置不超过12h医生填写标本培养申请单在患者寒颤或发热时采血要求：1.保留导管：外周静脉血1份 中心静脉血1份 2.拔除导管

10、：2份外周静脉血， 取导管尖端5cm置有中心静脉导管48h的ICU患者和携带中心静脉导管转出ICU38 ,切口局部肿胀、红肿、发热；有分泌物；切口疼痛或压痛；切口敷料有脓液、脓血渗透；术后24h后仍用抗生素；医生诊断切口感染排除切口感染完善记录，汇总资料，反馈信息，提出整改，进行评价怀疑感染医院就诊确诊感染实验室提供培养结果，院感专职人员与临床医师根据结果进行判断医生填写标本培养申请单，在患者寒颤或发热时采血标本采样和培养门诊预检分诊服务流程就诊病人及其陪护人员预检分诊非病人可疑突发传染病病人普通门诊就诊采取相应防护措施不排除突发传染性疾病筛查门诊做各种相应检查（化验检查、拍胸片）不能排除突发

11、传染性疾病排除突发传染性疾病转人民医院空气监测流程30 的房间5个点（东、南、西、北、中）；采样高度：与地面垂直高度80150 ，其中东、南、西、北点距墙1m。记录每个平皿上的菌落数；计算结果：菌数/m3=50000N/AT；式中：A为平民面积（cm2）,T为平皿暴露时间，N为平均菌落数 。取配备好的培养皿，标准防护后进入重点部门。 30 的房间在一条对角线上取3点，即中心一点，两端各距墙1m处各取一点；采样高度：与地面垂直高度8050cm。37 恒温箱培养2048后观察结果。9cm直径平皿暴露5min后，收集培养皿。 注：重点科室需做空气培养，其他科室只有当发现考虑有因空气质量问题引起医院感

12、染时，才做空气培养。物体表面污染监测流程采样时间：消毒处理后4h内进行采样采样面积： 100 cm2，取100 cm2; 100 cm2，取全部面积用棉拭子在规格板内横竖往返各涂抹5次，将拭子放入装有10ml含有相应中和剂的灭菌采样液的试管中摆放规格板将灭菌规格板放在被检物体表面涂抹采样送检接种培养震荡80次，取采样液1ml接种平皿注入营养琼脂后37 温箱培养48h结果判定： 类环境： 5cfu/ cm2类环境： 5cfu/ cm2 类环境： 5cfu/ cm2 类环境： 5cfu/ cm2结果计算：细菌菌落总数（cfu/ cm2 ）=平皿上菌落的平均数 采样液稀释倍数/采样面积（ cm2 ）

13、医务人员手监测流程采样：被检人员五指并拢剪去手接触的部位，将棉拭子放入10ml稀释液的试管内振打数次将浸有无菌稀释液的棉拭子，在双手屈面从指根到指端来回涂擦各两次并转动棉拭子37 培养48h后计数结果：手细菌菌落总数（cfu/cm2)=平皿上菌落的平均数采样液稀释倍数30接种平板，37 恒温箱培养48h待看结果注： 各类环境医务人员手细菌菌落总数卫生标准环境类别医务人员手（cfu/cm2）551015使用中消毒剂监测流程用灭菌吸管吸取1ml消毒剂，加入9ml中和剂内混匀，立即送检。分别取1ml放入2个平皿内，加入已溶化的4548 的普通琼脂1518ml，边倾注边摇匀，待琼脂凝固。培养采样时间：

14、使用中消毒剂/每季度接种20 培养7天计数菌落数并观察霉菌生长情况；361培养3天，计数菌落数，并检测致病菌采样结果计算 结果分析标准： 100cfu/ ml ，不得检出致病性微生物菌落总数=菌落平均数压力蒸汽灭菌效果监测流程下排气式压力蒸汽灭菌器或预真空压力灭菌器将两片嗜热脂肪杆菌芽胞菌片（含菌量为5.0105 5.0106cfu/片）放入一小纸袋内，共放3个小纸袋。压力蒸汽灭菌器上、中层中央，下层排气口处各放置一个菌片小纸袋（如左图）将菌片置于56 1 培养箱培养48h后观察颜色变化，7天后观察结果。如溴甲酚紫胨水培养基不变色，判定灭菌合格。若培养基由紫色变为黄色判定为灭菌不合格（排气口上

15、方） 上层 中层 下层放置位置如下：内镜消毒效果监测流程采样：用无菌注射器抽取10ml缓冲液，采内镜的内腔面由内镜活检口入口注入缓冲液37 培养48h后计算细菌总数（标准：细菌总数20cfu/件）活菌计数：取0.5ml收集的缓冲液，加入直径9cm无菌平皿，倒入溶化的4548 的营养琼脂1518ml，待凝固由活检口出口收集缓冲液 注：采样时必须注意无菌操作及手卫生。特殊感染手术应急预案术前1天通知手术室手术后终末处理1.手术科室应于术前1天或术前提前通知手术室做准备2.在手术通知单电脑开单的备注栏内注明传染病的名称1.评估 （1）为何种特殊感染 （2）感染部位、程度 （3）手术方式、预计手术历时

16、 （4）术中所需手术用物和器械 （5）所需护士人数2.用物准备 手术用物、手术器械、感染手术警示牌1.安排在专用手术间实施手术2.病人入室前将室内暂时可能不用的物品全部移出该室3.病人入室前巡回和器械护士将所有手术所需用物全部放入该手术间4.巡回在手术间门外悬挂“感染手术，谢绝参观“的警示牌5.接触病人血液和体液时需戴双层手套准备手术室采取标准预防措施1. 术后器械密闭运送至供应室统一洗消2. 锐利器械直接投入锐器盒中3. 器械车、手术推车 用0.1%的含氯消毒剂擦洗，再用清水擦拭。4. 污染的被服及手术布类 均放入有标记的袋中封口。在其外套黄色医疗垃圾袋，外贴标签，注名感染种类后送洗衣房处理

17、5. 手术间地面和墙壁用0.1%的含氯消毒剂擦拭，再用清水擦拭。6. 手术间净化3小时注：特殊感染手术是指霍乱、破伤风、结核、绿脓杆菌感染者的手术，艾滋病、伤寒副伤寒、痢疾、梅毒、淋病、各类病毒性肝炎、耐药性金黄色葡萄球菌感染者的手术。医院感染知识培训流程新来院职工进修生在职职工岗前培训接受医院感染相关知识培训相关知识培训制定每年的培训内容考试成绩备案全员性医院感染相关知识培训，（大课）2次/年医院感染管理科对重点人群、重点科室不定期轮训每季度院感简报一期定期检查考核院感专职人员参加短期培训班，接受卫生部医院感染培训基地和自治区医院感染质量控制与改进中心的医院感染知识更新的培训考试取证持证上岗

18、外来器械管理流程申请药剂科临床科室 查验资质通知供应室供应商 消毒灭菌手术室一次性无菌用品管理流程临床科室提出申请通知药剂科中标公司清点验收 送往临床科室、手术室、手术室药剂科使用科室将医疗用品申请表（需科室负责人签字）交药剂科通知中标公司送货药剂科进行清点、验收（包括：产品名称、规格、生产厂商、供货单位、生产批号、灭菌批号、注册证号、有效期、数量、接收人）送往临床科室、手术室暴露后一个月、三个月、六个月、一年定期追踪。HIV、HBV、 HCV、TP皂液、流动水清洗污染皮肤，用生理盐水冲洗粘膜立即在伤口旁轻轻挤压，尽可能挤出损伤处血液医务人员职业暴露应急预案病人TP（+）（活动期）如发现阳性及

19、时治疗暴露后三个月、六个月、一年暴露后三个月追踪TP暴露后三个月、六个月、九个月、一年定期追踪肝功、HCV继续追踪肝功能24小时内注射HBIG并继续完成疫苗注射24小时内注射HBIG，并补一剂疫苗24小时内注射HBIG并一周后接受HBV疫苗注射不需要注射疫苗医务人员预防注射长效青霉素医务人员HCV(-)医务人员HCV(+)医务人员HbsAg(-)HBs(-)正接受疫苗注射未产生抗体医务人员HbsAg(-)HBs(-)已完成疫苗注射未产生抗体医务人员HbsAg(-)HBs(-)未注射疫苗医务人员HbsAg(+)或HBs(+)医务人员抽血检查HIV可先服用双汰芝 病人HCV(+)病人HBV（+）病

20、人HIV(+)核实病人情况，暴露者检查相应抗原及抗体向科室负责人及院感科报告并填写职业暴露登记表用肥皂和流动水清洗伤口后用75%乙醇或者0.5%碘伏消毒，包扎皮肤或粘膜接触病人血液、体液时被针头或锐器刺伤、应急处理、报告流程职业暴露流程图一、锐器伤后处理流程图医务人员被患血源性传播疾病患者使用过的锐器损伤冲 洗消毒填写职业暴露表并报告感染控制科预防用药定期随访风险评估二发生HIV暴露后报告流程HIV暴露后报 告填写锐器伤登记报告表医院感染控制科所在科室领导医疗科市CDC组织风险评估三、乙肝职业暴露处理方法和报告流程图科室主任、护士长报 告报告感染控制科用安尔碘或75乙醇等反复消毒、包扎未接种乙

21、肝疫苗HbsAb(-)HbsAg(-)肌注HBIG200u(24h内)强化肌注乙肝疫苗一次接种后无抗体产生HbsAb(-)HbsAg(-)HbsAb(+)或定量10iu/ml或HbsAg(+)肌注HBIG200u(24h内)同时完成乙肝疫苗全套注射消 毒医务人员暴露于乙肝污染血后不需进一步处理时间、地点、污染物、伤口部位与深浅、有无出血等冲 洗HbsAg定量10/iu/ml挤压伤口刺激出血，同时用流动水冲洗报告抽血本底调查四、丙肝职业暴露处理方法和报告流程图医务人员暴露于丙肝污染血后目前尚无统一预防用药标准预防用药定期追踪肝功能、丙肝抗体挤压伤口刺激出血，同时用流动水冲洗冲 洗消 毒报告报 告

22、科室主任、护士长报告感染控制科用安尔碘或75乙醇等反复消毒、包扎时间、地点、污染物、伤口部位与深浅、有无出血等即刻、1、3、6个月五、梅毒职业暴露处理方法和报告流程图医务人员暴露于梅毒污染血后长效青霉素120万U/次，肌注，1次/周，连续3周预防用药定期追踪梅毒抗体挤压伤口刺激出血，同时用流动水冲洗冲 洗消 毒报告报 告科室主任、护士长报告感染控制科用安尔碘或75乙醇等反复消毒、包扎时间、地点、污染物、伤口部位与深浅、有无出血等即刻、3个月后六、HIV职业暴露处理方法流程图三级暴露暴露源轻度或重度暴露级别风险评估挤压伤口刺激出血，同时用流动水冲洗冲 洗消 毒报告报 告科室主任、护士长报告感染控

23、制科用安尔碘或75乙醇等反复消毒、包扎时间、地点、污染物、名称、伤口部位、病种暴露源级别一级暴露评估预防用药方案一级暴露暴露源轻度不使用预防性用药使用基本用药方案强化用药方案一般采用二联（4h内）AZT（双泰脂）200mg/次，tid,连用28天3TC(拉米氟啶)150mg/次,tid,连用28天在基本用药方案上，加用茚地那韦800mg，tid，连用28天检测HIV抗体（即刻、4、8、12周及6个月和12月）二级暴露三级暴露暴露源轻度暴露源重度暴露源不明一级暴露暴露源重度二级暴露暴露源轻度二级暴露暴露源重度暴露级别不明暴露源级别不明多重耐药菌监测、报告、处置流程ABCDEFGHIJ H病人(感

24、染性疾病)细菌阳性多重耐药菌病原学送检检验科出具检验报告单并标注细菌培养细菌阴性检验科细菌室非多重耐药菌解除隔离措施病人标本复查3次阴性实施接触隔离措施临床科室普通病人诊治感染办指导、监督、检查填写多重耐药菌监测报告、处置表医疗器械分类、清洗质控流程ABCDE操作者准备：洗手，穿清洁工作服评估：器械漂洗达到质量要求干燥方法：干燥柜、热风及自然干燥评价：按照质量要求进行器械清洗质量检查操作者准备：穿防护衣，戴手套、必要时戴面罩评估：清洗质量达到要求，器械无污垢、血迹粗洗：打开器械关节及轴部，用常水在流动水中冲洗2-5分钟精洗：用流动软水或纯化水、蒸馏水冲洗干净 评价：水面无泡沫、器械表面光亮清洁

25、操作者：穿防护衣，戴手套、面罩评估污染器械：器械结构、污染程度、污染种类（一般污染、确诊感染性疾病）点数复核：按科室、器械种类或手术包，复核并登记分类放置合适容器：一般器械、锐器、贵重精密、细小器械评价：器械分类符合要求、工作区域及时清洁消毒、干燥操作者准备：穿防护衣，戴手套、必要时戴面罩选择正确辅助工具：超声清洗、高压水枪人工刷洗：正确刷洗方法、合适毛刷、水面下操作器械清洗：选择正确清洗程序和清洗剂去污媒介：适合器械材质和污染种类去污媒介评价：目测或放大镜观察器械清洁质量达到质量要求操作者准备：穿防护衣，戴手套、必要时戴面罩器械消毒：选择正确器械转载架及清洗程序选择去污媒介种类：水、多酶、碱

26、性、酸性清洗剂、除锈剂使用清洁剂方法：选择准确浓度、水温、PH值和更换频率浸泡器械方法：器械浸于水面下，打开所有关节，管腔内注满清洗剂评价：浸泡全过程符合质量要求，器械清洁质量达到预期要求干燥漂洗清洗浸泡分类呼吸机及附件清洗和消毒流程ABCD卸机 呼吸机及附件定期更换专门的呼吸机维护人员定期保养用呼吸机管路消毒机定期消毒，并按照医院规定做好登记纯净水冲洗湿化器的电器加热75%医用酒精棉球擦拭可拆卸的流量传感器空气过滤器干燥后放回原处常水清洗空气过滤网其它特殊部件内部气路每周清洗两次外置气路每位患者使用结束后的呼吸机保持清洁，湿润纱布每天擦拭75%酒精擦拭:：1、外表面有明显污物时2、病房内有耐

27、药菌暴发流行时3、每一位患者呼吸机使用结束后终末消毒（由经过培训的专人负责清洗、消毒）外表面组装、调试、储存备用软化水冲洗干燥后备用更换无菌手套取出消毒液浸泡消毒常水冲洗碱性清洗剂或含酶液浸泡专用刷清洗检查管道内有无污物拆开管道的各连接部位穿戴好必要的防护用品由消毒供应中心集中清洗、消毒新生儿医院感染监测流程ABC D主管医生通知院感科专职人员，填写培养申请单，医生根据感染情况采集微生物标本及时送检，微生物实验室提供培养结果。是否存在感染征象，特别是呼吸机相关性肺炎。若发生以上疑似情况1、所有住在新生儿室和转出新生儿室48h的新生儿2、指定人员填新生儿日志1、每天由院感科专职人员记录数据并核对

28、数据进行整理。2、定期与科室进行交流，提出合理建议及整改措施院感科专职人员到新生儿室收集登记数据，同时观察与感染有关的危险因素，根据病程记录、护理记录和培养结果判断是否医院感染医院感染管理质量控制流程AB医院感染目标性监测耐药菌监测抗生素使用监测感染病例监测消毒灭菌效果监测环境卫生学监测依据医院感染管理相关政策、制度、质量标准工作计划质量监督考核评估执行措施结构反馈持续改进制定制度、操作流程协助感染流行病学调查突发公共卫生事件职业防护无菌手术切口医院感染漏报率医院感染发生率消毒隔离参与抗菌药物管理建筑布局流程重点部门感控管理耐药菌感控管理医疗器械不良事件管理一次性无菌医疗用品管理消毒药械管理医疗废物管理院感知识培训院感科研工作院感科主管副院长