医疗机构及传染病管理巡查登记表.doc
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1、临泽县医疗机构被监督单位摸底登记表单位名称: 卫生监督协管站 序号单位名称地址负责人职工人数医师人数护士人数诊疗科目床位(张)医疗机构执业许可证编号发证日期和校验日期联系电话卫生监督巡管员: 日期: 年 月 日临泽县非法行医情况巡查表单位名称: 卫生监督协管站 非法行医者名称姓名非法行医地点联系电话号码备 注卫生监督巡管员: 日期: 年 月 日医疗机构监管分户档案目录1.负责人身份证复印件、医、护人员资质,执业注册登记及执业情况(人员花名册、执业资质复印件);2.开展诊疗科目情况;3.医疗机构监督检查资料:卫生监督意见书、采样单、卫生检测报告、卫生评价报告及相关执法文书资料。医疗机构及传染病管
2、理巡查登记表医疗机构名称: 法定代表人/负责人: 地 址: 联系电话: 一、 医疗机构执业许可:许可证号: 悬挂于明显处 是 否诊疗范围: 实际开展科目、门头牌匾内容及广告标识内容与核准科目一致 是 否伪造、涂改、出卖、转让、出借医疗机构执业许可证 有 无医疗机构执业许可证按时校验 是 否二、人员资格:抽查医生 人,护士 人。被抽查执业人员持相关资格证上岗 是 否被抽查执业人员应注册,其执业地点、类别、范围与注册地点、类别、范围是否一致 是 否是否聘用非卫技人员(无资质、未注册或超出执业范围等)从事诊疗活动,如有请填写人员姓名:( ) 是 否三、一般情况 :诊疗、处置、治疗、消毒供应、放射等活
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- 关 键 词:
- 医疗机构 传染病 管理 巡查 登记表
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