咽部解剖,咽炎扁桃体炎及腺样体.docx

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1、咽部解剖,咽炎扁桃体炎及腺样体第三军医大学理论与实验课教案首页第 4次课 授课时间2016年11月 21日 第1-3节课 教案完成时间2016年8月 6日课程名称耳鼻咽喉头颈外科学教 员杨俊慧职 称副教授专业层次临床医学专业5年制本科年 级2013级授课方式理论课学时3授课题目（章，节）第三篇 第一章咽的应用解剖和生理学 第四章咽炎 第五章 扁桃体炎 第六章 腺样体疾病 第七章咽部脓肿基本教材、主要参考书和相关网站基本教材：耳鼻咽喉-头颈外科学，田勇泉主编，人民卫生出版社，第八版， 参考书：实用耳鼻咽喉科学，黄选兆主编，人民卫生出版社，第二版，相关网站：http：/教学目的与要求：了解：1.腭

2、扁桃体的结构特点。2.咽后和咽旁间隙。3.急、慢性咽炎的病因、临床特点。4.急、慢性扁桃体炎的病因。5. 扁桃体手术方法。理解：1.咽淋巴环的概念和其临床意义。2.扁桃体炎的临床表现。3.鼻咽部、口咽部、喉咽部的划分和主要解剖结构。4.咽炎与咽感觉异常的鉴别。5.急性扁桃体炎临床分类（充血性，化脓性）。6.腺样体肥大治疗的意义。掌握：1.急性咽炎的全身治疗与局部治疗方法。2.慢性扁桃体炎的诊断依据。3扁桃体炎的常见并发症4.扁桃体周围脓肿的诊断性穿刺和切开引流。教学内容与时间分配：共120分钟1.咽的应用解剖20分钟 2. 咽的生理功能 20分钟 3.急性咽炎 15分钟 、慢性咽炎20分钟 4

3、.扁桃体疾病 20分钟 5.腺样体疾病 20分钟 6.小结 5分钟教学重点与难点：重点：1.鼻咽顶和侧壁的主要结构。2.慢性扁桃体炎的诊断。3.扁桃体切除术的适应症。4.增殖体肥大的诊断。难点：1.咽淋巴环的理解和临床意义。2.慢性咽炎的治疗。3.扁桃体切除的时机的掌握。4.增殖体肥大的影像学表现。教学方法与手段：课堂讲授,多媒体教学,通过身边亲友同学的病例了解耳鼻咽喉头颈外科学的范畴与特点,同时重点内容进行小结，出思考题和指出知识要点。教学组长审阅意见：签名： 年 月 日教研室主任审阅意见： 签名： 年 月 日第三军医大学理论与实验课教案续页基 本 内 容教学方法手段和时间分配第三篇 咽科学

4、 第一章 咽部应用解剖学与生理学(一) 咽的分部共分三部分：鼻咽、口咽、喉咽（颅底、硬腭、舌骨、环状软骨下缘）（一）鼻咽部1、顶壁：为蝶骨体和枕骨底部，呈穹窿状。2、后壁：C1-2顶、后壁交界处，淋巴组织团块腺样体：形似半个剥了皮的桔子，表面不平，有5-6条纵形沟隙，居中的最深形成中央隐窝。6-7岁时最大，10岁后逐渐退化萎缩。3、前方：借后鼻孔与鼻腔相通。4、下方：与口咽相延续。5、侧壁：咽鼓管咽口、咽隐窝（二）口咽部介于软腭与会厌上缘平面之间，后壁平对第2、3颈椎，前方经咽峡与口腔相通。咽峡由悬雍垂、软腭游离缘、舌背、两侧腭舌弓和腭咽弓共同构成。腭舌弓与腭咽弓之间是腭扁桃腺。舌根与会厌之间

5、有舌会厌正中襞，左右的浅凹陷为会厌谷。（三）喉咽部又称下咽，位于会厌上缘与环状软骨下缘平面之间。向下连接食管，该处有环咽肌环绕。后壁平对第36颈椎。前面有会厌和杓会厌襞与杓状软骨围成的喉口。喉口两侧有两个较深的隐窝为梨状窝。二、咽壁的结构符合消化道壁组织学，即四层结构：粘膜层、纤维层、肌层、外膜层。三、筋膜间隙：多媒体图片示鼻咽部各壁。重点掌握腺样体的位置和重要性。10分钟多媒体图片示口咽部解剖。多媒体图片喉咽部解剖。多媒体图片5分钟第三军医大学理论与实验课教案续页基 本 内 容教学方法手段和时间分配1咽后隙内含咽后淋巴结2咽旁隙咽旁隙后隙走行有众多大的血管和神经。内侧借颊咽筋膜和咽缩肌与同侧

6、扁桃体相邻。四、咽部的淋巴组织咽淋巴环（Waldeyer)：咽粘膜下淋巴组织丰富，较大淋巴组织呈环状排列，称为咽淋巴环。内环：主要由咽扁桃体（腺样体）、咽鼓管扁桃体、腭扁桃体、咽侧索、咽后壁淋巴滤泡和舌扁桃体构成成内环。外环：主要由咽后淋巴结、下颌下淋巴结、颏下淋巴结等组成。（一）腺样体位于鼻咽顶后壁交界处的淋巴组织，表面不平，一般在67岁最大，10岁后萎缩。（二）腭扁桃体俗称扁桃体，位于舌、咽腭弓间的扁桃体窝内，扁桃体的外侧有一层包膜，与咽上缩肌相邻，它们间有一潜在间隙，称扁桃体周围脓肿，扁桃体内侧游离面有许多伸向扁桃体实质内的隐窝，易为病毒、细菌存留，形成感染。扁桃体上端粘膜与舌腭弓、咽腭

7、弓相连，为半月襞，下端由舌腭弓延伸至扁桃体表面，为三角襞。扁桃体的动脉供应：（1）腭降动脉；（2）腭升动脉；（3）面动脉的扁桃体支；（4）咽升动脉扁桃体支；（5）舌背动脉。五、咽的血管、神经和淋巴动脉：颈外动脉的分支，有咽升动脉的咽支、甲状腺上动脉、面动脉的腭升动脉和和腭降动脉、舌背动脉等。静脉：咽静脉丛翼丛面静脉和颈内静脉。神经：咽丛由舌咽神经、迷走神经和交感神经干的颈上神经节构成。掌握咽淋巴环的组成。10分钟多媒体图片说明。多媒体图片说明。5分钟第三军医大学理论与实验课教案续页基 本 内 容教学方法手段和时间分配六、咽的生理学1、呼吸功能：气流出入通道，咽粘膜下腺体组织丰富，对气流有调节温

8、度、湿度和清洁作用。2、言语形成。共鸣腔3、吞咽功能。4、防御保护功能。咽反射5、调节中耳气压功能。6.扁桃体的免疫功能：含吞噬细胞，制造具有免疫力的细胞和抗体:如T细胞、B细胞、吞噬细胞、免疫球蛋白等。第三篇 咽科学第四章 咽炎 第一节 急性咽炎（一）概念： 咽粘膜、粘膜下组织和淋巴组织的急性炎症。常为上呼吸道感染的一部分，常见于秋冬和冬春之交。（二）病因：1病毒：以柯萨奇病毒、腺病毒、副流感病毒多见。2细菌感染：以链球菌、葡萄球菌和肺炎双球菌多见，以A组乙型链球菌感染最为严重。3环境因素： 如干燥、粉尘、烟雾、刺激性气体等。（三）临床表现：起病急1、咽干、咽痛、灼热。2、吞咽时加重。3、全

9、身症状： 发热、头痛、食欲不振、四肢酸痛等。 4、炎症波和喉部声嘶、咳嗽等。5、查体：粘膜充血、水肿等。（四）诊断和并发症：根据病史、症状、体征即可诊断。常见并发症： 中耳炎、鼻窦炎、喉炎、气管炎和肺炎、急性脓毒性咽炎，多媒体图片说明。10分钟典型症状为空咽时比咽水或食物时疼痛更加明显。15分钟多媒体图示急性咽炎。第三军医大学理论与实验课教案续页基 本 内 容教学方法手段和时间分配可能并发急性肾炎、风湿热和败血症等。应注意是否为急性传染病的前趋症状或伴发症状。若发生假膜性坏死，应首先排除血液病等严重的全身性疾病。1. 治疗 1.抗感染； 2.全身对症； 3.中医中药； 4.局部含化片等。第二节

10、 慢性咽炎（一）概念： 是指咽部粘膜、粘膜下和淋巴组织的弥漫性炎症。病程长、顽固。（二）病因（分为局部因素和全身因素）： 1、急慢：急性咽炎反复发作转为慢性； 2、鼻部疾病和呼吸道慢性炎症：如慢性鼻窦炎、扁桃体炎等； 3、烟酒，粉尘，有害空气，辛辣食物等； 4、全身各种慢性疾病，如贫血、便秘、下呼吸道慢性炎症、心血管疾病等。 （三）病理 1、慢性单纯性：咽粘膜层慢性充血，粘膜下结缔组织和淋巴组织增生，粘液腺肥大，分泌亢进； 2、慢性肥厚性：咽粘膜慢性充血、肥厚，粘膜下有广泛的结缔组织和淋巴组织增生，形成咽后壁颗粒状的隆起，有时甚至融合化脓。若咽侧索淋巴组织增生，则该处呈条索状增厚。 3、萎缩性

11、咽炎与干燥性咽炎：少见，腺体分泌少，粘膜萎缩变薄。（四）临床表现【症状】多种多样，因人而异，轻重不一。 咽部有异物感，灼热感或微痛感。常有分泌物附着于咽喉壁。晨起刺激性咳嗽等。 分泌物附着于咽后壁，有恶心感刺激性干咳无痰。【检查】慢性单纯性咽炎：粘膜慢性充血，小血管扩张，暗红色，有分泌物；慢性肥厚性咽炎：粘膜肥厚，弥漫充血，淋巴滤泡增生，侧索肥提问同学:慢性咽炎的症状？5分钟多媒体图片说明。5分钟结合多媒体讲解5分钟第三军医大学理论与实验课教案续页基 本 内 容教学方法手段和时间分配 厚，咽反射敏感，分泌亢进，痰多；萎缩性咽炎与干燥性咽炎：粘膜干燥，萎缩变薄，附有粘稠分泌物或带臭味的黄褐色痂皮

12、。（五） 诊断： 需首先排除早期肿瘤性疾病。 注意询问病史。 仔细全面检查，特别是鼻咽部喉部，排除严重病变、全身疾病、肿瘤。 分三型（指导治疗）。（六） 治疗： 1、病因治疗： 坚持户外活动增强体质。消除各种致病因素，如烟酒辛辣刺激物有毒气体等。保持室内空气清新。积极治疗鼻炎、支气管炎等呼吸道其他疾病。 2、局部治疗单纯性咽炎：含片、雾化肥厚性咽炎：含片、烧灼法激光萎缩性咽炎：2%碘甘油涂抹咽部、雾化、喷雾剂。 3、抗病毒、中医药阴虚，虚火上扰，宜滋阴清热。多用桂林西瓜霜、草珊瑚含片、口含片：咽喉爽等。4咽部注射。5肥厚性烧灼等。用10%硝酸银溶液烧灼肥大的淋巴滤泡或用冷冻或激光治疗。不易治愈

13、。第五章 扁桃体炎第一节 急性扁桃体炎（一）概念为腭扁桃体的急性非特异性炎症，往往伴有程度不等的咽粘膜和其他淋巴组织炎症，是一种很常见的咽部疾病。在季节更替，气温变化时易发病。（二）病因乙型溶血性链球菌、葡萄球菌、肺炎双球菌、腺病毒引起。隐窝病毒（机体抵抗力下降）外界大量繁殖发病。受凉、劳累、烟酒过度均为诱因。具有传染性24天。 （三）病理1急性卡他性扁桃体炎：轻，病变局限于表面粘膜。2急性滤泡性扁桃体炎：重，侵和淋巴滤泡，脓点。3急性隐窝性扁桃体炎：炎症始于隐窝，继而侵入实质。假膜。典型症状为空咽时比咽水或食物时疼痛更加明显。多媒体图示慢性咽炎。5分钟多媒体图示急性扁桃体炎病理分型。5分钟第

14、三军医大学理论与实验课教案续页基 本 内 容教学方法手段和时间分配（四）临床表现 1、全身症状：起病急，可有畏寒、高热、头痛、食欲下降、乏力、周身不适、便秘等。 2、局部症状：咽痛为主，疼痛剧烈，常放射至耳部，吞咽困难，下颌角淋巴结肿大。（五）诊断：病史+体征，容易诊断（六）并发症 1局部并发症：扁桃体周围炎、扁桃体周围脓肿、急性中耳炎、急性淋巴结炎等。 2全身并发症：链球菌侵入门户风湿、心、肾、关节炎等。（七） 治疗：抗菌消炎为治疗原则。青霉素首选。第二节 慢性扁桃体炎（一）概念多由急性扁桃体炎反复发作或隐窝引流不畅，窝内细菌、病毒滋生感染而演变为慢性炎症，是临床上最常见的疾病疾病之一。（二

15、）病因1急慢：急性扁桃体炎反复发作转为慢性。 2隐窝的引流不畅，窝内细菌、病毒感染滋生所致。 3某些急性传染病后可引起慢性病变，如猩红热、麻疹、白喉等。（三）病理分为增生型、纤维型、隐窝型。主要病变在隐窝，隐窝粘膜受损，上皮增厚或形成小溃疡，坏死物呈干酪样物，向隐窝口排出，溃疡愈合可形成瘢痕。若开口受阻，则隐窝扩张成小囊肿或小脓肿。（四）临床表现本病特点是常有反复急性发作病史，而平时多无自觉症状。常有反复急性发作史-最主要；扁桃体和腭舌弓呈慢性充血； 隐窝口见黄、白色干酪样物； 扁桃体肿大，表面疤痕，凹凸不平； 与周围组织有粘连；颌下淋巴结肿大； 呼吸不畅（鼾声、共鸣障碍）。【扁桃体肿大分度】

16、 1度：两腭弓之间 2度：超过咽腭弓 3度：靠近正中线（五）诊断与鉴别诊断【诊断】有反复急性发作病史；结合局部检查。【鉴别诊断】扁桃体角化症； 扁桃体肿瘤；互动：提问学生问题：急性扁桃体炎临床表现和治疗原则？多媒体图片示慢性扁桃体炎。5分钟提问，扁桃体肥大的危害性（案例1）第三军医大学理论与实验课教案续页基 本 内 容教学方法手段和时间分配（六）并发症咽炎。 风湿性关节炎、风湿热、心脏病、肾炎。 扁桃体的免疫研究。 扁桃体“病灶”问题。（七）治疗 1保守治疗：应用抗菌药物，抗变应性药物和增强免疫力的药物，局部涂药，隐窝灌洗，加强体育锻炼。 2手术治疗：扁桃体切除术。适应证： 1慢性扁桃体炎反复

17、急性发作或多次合并有扁周脓肿者。 2扁桃体大影响正常功能、呼吸、吞咽等。 3引起体内其它脏器病变的病灶；上呼吸道急性炎症或急性中耳炎与扁桃体有明显全身炎症者。 4白喉带菌者，经保守治疗无效者。 5各种扁桃体良性肿瘤，恶性肿瘤慎重选择。禁忌证： 1急性期，合并扁周炎、扁周脓肿形成者可急性期进行手术。 2造血系统疾病和有凝血机制障碍者。如再障、紫癜病等。 3全身性疾病，如TB、风湿等活动期，高血压未控者。 4脊髓灰、白质炎（少见）或流感等呼吸道传染病的流行期。 5妇女月经期间和月经前期，妊娠期。 6家族中有免疫球蛋白缺乏或自身免疫病的发病率高，白细胞计数特别低者。 手术方法：扁桃体剥离术、扁桃体挤

18、切术。 术后护理：卧床休息，即时排唾液，饮食控制，镇痛止咳。 手术的并发症 ：出血，伤口感染，肺部并发症。案例：患儿，男，3岁，咽痛，发热两天，检查见双侧扁桃体度肿大，表面充血，既往无扁桃体反复发作病史，宜采取的治疗为： A. 扁桃体剥离术 B. 扁桃体挤切术 C. 全身应用抗生素 D. 隐窝灌洗 E. 激光疗法解析：扁桃体是个重要的免疫器官。从免疫观点来看， 25岁小儿这些作用最为活跃，绝不应在小儿免疫未充分形成之前将扁桃体切除。小儿扁桃体肥大，常是生理现象，是免疫活动正在增长的表现，也可能是变态反应的表现。如未影响呼吸或吞咽者，不应行扁桃体摘除术。若扁桃体成为病灶损害机体，可行手术切除。治

19、疗3分钟重点掌握扁桃体切除的适应证和禁忌证。（案例2，具体解析扁桃体切除的适应证和禁忌证。）图示不同的手术方法2分钟第三军医大学理论与实验课教案续页基 本 内 容教学方法手段和时间分配第七章 咽部脓肿第一节 扁桃体周围脓肿一、概念：扁桃体周围隙内的化脓性炎炎症。早期形成蜂窝织炎（称扁桃体周围炎），继之形成脓肿。二、 病因和病理 致病菌：金葡菌、链球菌。 继发于扁桃体炎，位于一侧扁桃体周围隙三、临床表现：急性扁桃体炎34天后，发热仍持续或加重，一侧咽痛加重，可向同侧耳部放射，进而出现吞咽困难、张口受限等症状。需考虑扁桃体周围炎和扁桃体周围脓肿形成。 四、诊断与鉴别诊断 诊断要点：急性扁桃体炎后

20、一侧咽痛加剧；扁桃体周围隆起明显；穿刺抽出脓液。 鉴别诊断：咽旁脓肿、肿瘤。多媒体图片3分钟多媒体图片显示病理和外观。2分钟第三军医大学理论与实验课教案续页基 本 内 容教学方法手段和时间分配五、治疗： 脓肿形成前的处理：按急性扁桃体炎处理。抗生素，对症处理。 脓肿形成后的处理：穿刺抽脓，切开排脓，扁桃体切除术。 大剂量足疗程的有效抗生素（药敏）；穿刺抽脓、切开排脓： “穿刺点定位”两线相交（悬雍垂根部水平线舌腭弓垂直线） 切开引流要点：准、深、多次、充分；扁桃体切除术。结合多媒体讲解第三军医大学理论与实验课教案续页基 本 内 容教学方法手段和时间分配第六章 腺样体疾病急性腺样体炎【临床表现】

21、 患儿突发高热，体温高达40 鼻塞用口呼吸哺乳困难腺样体炎症咽鼓管耳闷胀、耳痛、听力下降中耳炎 【检查】结合多媒体讲解5分钟结合病例讲解5分钟第三军医大学理论与实验课教案续页基 本 内 容教学方法手段和时间分配腺样体急性充血肿大，表面有渗出物【治疗】 合理使用抗生素，控制感染 对症治疗，退热、休息。局部应用0.5%麻黄素点鼻第二节 腺样体肥大定义：腺样体因炎症的反复刺激而发生病理性增生，称腺样体肥大，多见于儿童，常与慢性扁桃体炎合并存在。临床表现：耳部症状：咽鼓管咽口受阻分泌性中耳炎听力下降和耳鸣鼻部症状：引流受阻鼻炎，鼻窦炎鼻塞流涕，闭塞性鼻音咽部症状：分泌物刺激咽部粘膜咳嗽，咽部不适腺样体

22、面容全身症状：发育冀营养差，夜惊，磨牙，遗尿检查：硬腭高窄，扁桃体肥大结合多媒体讲解10分钟第三军医大学理论与实验课教案续页基 本 内 容教学方法手段和时间分配张口呼吸，腺样体面容鼻咽顶部和后部可见腺体分叶状增生，似橘瓣鼻咽部可触和柔软肿块X线侧位片示鼻咽部软组织影治疗：腺样体切除术小结结合多媒体讲解5分钟第三军医大学理论与实验课教案末页小结1.鼻咽顶和侧壁的主要结构、腭扁桃体的构造。2.咽淋巴环的理解和临床意义。3. 咽的生理功能。4.咽炎的诊断和治疗方法；扁桃体炎的临床表现和诊治要点；扁周脓肿的临床表现和诊治要点。鼻咽癌的临床表现和诊治要点 。5.熟悉：咽炎、扁桃体炎和扁周脓肿的病因。6.腺样体肥大的临床表现。 思考题和作业题1、描述咽的分部。2. 何为内淋巴环和外淋巴环，其构成如何？有何意义？ 3.咽炎的临床表现和治疗原则。4.扁桃体炎的临床表现和治疗原则。实施情况和效果分析教员签名： 年 月 日