医学影像医疗质量管理考核标准.docx

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1、 附件四、医学影像（放射、CT、核磁）医疗质量管理考核标准（100分） 考核项目 考核标准 分值 考核方法 扣分及原因 得分 1、科室质1、科室有质量和安全管理小组； 1、无医疗质量管理小组扣3分； 量管理 2、质量和安全管理小组有质控方案及2、无质控方案扣4分； 12 质控计划； 3、无质控工作计划扣3分； 3、按质控计划开展质控检查工作。 4、质控计划未落实扣2分。 1、制定放射安全事件应急预案并组织2、医疗安1、无应急预案扣3分，未开展演练扣1分； 演练； 全管理 2、差错事故漏记一次扣0.5分，每月未总结扣1分； 6 2、如实记录差错事故和整改记录，并3、无差错记录本扣2分。 每月总结

2、一次； 严格执行人员准入制度，技术人员持检查科室排班表，无执业资格单独值班一例扣1分。 3、依法执 5 有执业许可证、上岗合格证。 业管理 1、有紧急危重意外抢救预案（含1、科室无抢救预案扣3分，无和临床科室紧急呼救 4、紧急意 药物过敏、突发病情意外），有和临床和支援机制和流程，分别扣1分； 外管理 科室紧急呼救和支援机制和流程； 2、缺少抢救设备扣1分； 2、科室有必要紧急意外抢救药品器3、缺少抢救药品扣1分； 6 材，抢救设备齐备并处于应急状态，4、帐物不符扣1分； 抢救药品齐备处于有效期，基数固定，5、无交接检查记录扣2分。 有交接、有记录。 1、有专人负责对设备进行定期校正及1、无保

3、养维护记录扣3分，无记录每次扣1分； 5、设备校 维护； 2、设备运行完好率95%，扣1分； 正维护管 2、每月对仪器设备进行一次检查调理 5 试，做好完整保养及维护并记录于 保养维护记录中。 1、科室建立危急值报告和登记制度； 6、危急值9 1、科室未建立危急值报告和登记制度扣3分； 管理 2、科室建立相关危急值项目和标准； 2、科室未建立相关危急值项目和标准扣3 分； 3、按操作程序复查、及时通报并登记； 3、未及时通报扣2分；未登记扣1分，登记项目不 4、及时、准确记录危急值，有月统计全扣0.5分； 总结分析。 4、无危急值报告本扣3分，无总结分析扣2分。 1、有重点病例随访和反馈制度；

4、 1、无重点病例随访和反馈制度扣3分； 7、重点病 2、开展临床随访，对住院放射、CT、2、无重点病例随访记录本扣3分，记录不详扣例随访管 MRI诊断报告重点阳性病例进行随0.5分例； 理 访。进行阳性诊断和手术、病理诊断、3、科室无质量评价自查分析总结资料扣3分。 出院诊断对照或根据临床科室及患者 反馈情况进行认定，统计诊断相符、9 漏诊、误诊情况，并记录于重点病 例随访记录本中； 3、建立质量控制标准，定期进行检查 质量评价，对诊断相符、漏诊、误 诊情况进行自查、总结、分析整改。 1、有疑难病例分析和读片制度； 8、疑难病1、无疑难病例分析和读片制度扣2分； 2、每月应进行疑难病例、误诊病

5、例读例讨论管2、无疑难病例讨论记录本或未讨论扣3分，记 5 片、讨论，并记录于疑难病例讨论理 录不详扣1分。 记录本中。 1、 有集体阅片制度； 9、集体阅1、 无集体阅片制度扣2分； 2、 每月全科集体评片记录于集体片管理 2、无集体阅片记录本或每月无全科评片记录分5 阅片记录本中。 别扣3分。 1、保证医学影像资料质量： 10、医学影1、无放射、CT、MRI影像资料质量统计记录本 （1）CR、DR甲级片率60%，废片像资料扣2分； 7 率1%； 质量管理 2、无放射、CT、MRI影像资料阳性率统计记录本 （2）CT、MRI甲级片率95%，废扣2分； 片率0.5%； 3、考核指标率不达标，每

6、降低或升高1个百分点扣 2、大型X线机检查阳性率50%，CT0.5分。 检查阳性率60%，MRI检查阳性率4、科室无质量评价自查分析总结资料扣3分。 60%，影响诊断和手术后符合率90%； 3、放射、CT、MRI每月对检查废片率、 甲级片率、阳性率和诊断符合率进行 登记、统计自查和总结分析。 11、医学影1、对特殊阳性发现和特殊阴性报1、对特殊阳性发现和特殊阴性报告无上级医师 像报告和告有上级医师复核、更正报告制度； 复核、更正报告制度扣2分； 审核制度2、对错误诊断报告有上级医师更6 2、对错误诊断报告无上级医师更正、重新报告管理 正、重新报告制度； 制度扣2分； 3、有报告审核制度。 3、

7、无报告审核制度扣2分。 12、医学影1、要求书写规范，内容准确、表达清1、检查报告单书写情况不达标每张扣1分； 像诊断报楚，无非专业用语，图像描述和诊断2、无资格人员审核签发报告每张扣1分； 告管理 结论符合，检查报告能为临床提供有3、检查出具报告时限不达标每例扣0.5分。 效信息； 2、报告由具备资格人员审核签发； 8 3、医学影像诊断报告时限：普通平片 报告时间90分钟。CT、MRI等大型 设备检查和各种造影等项目报告时间 24小时。急诊CT、急诊平片检查报 告时间30分钟。 各种检查均有登记，资料（申请单、13、资料管4 1、无相应检查登记本一项扣2分，登记不全扣0.5 报告单、图片）保

8、管完好，便于查询。 理 分，资料丢失每份扣1分。 每月对上月质控中发现问题项目进14、质控督 无质控督办记录扣3分。 3 行再次质控检查，了解整改情况及效查记录 果并记录。 1、未按规定每月召开质控分析会议扣10分； 每月召开质控会议进行质控分析、评2、会议记录项目不全（上月问题整改成效、本月问 价及整改并记录。质控分析以本月开题通报、讨论及原因分析、整改意见），每项扣2分； 15、质控会 10 展各项质控检查记录发现问题为3、缺记录人/主持人签字，每项扣1分； 议记录 依据。 4、质量和安全小组成员未全体参加，扣1分； 5、质控分析涉及质控检查记录不全每项扣2分。 注：每月根据质控检查计划，组织人员对选取本表部分项目进行考评，每个项目分值扣完为止。将所有考核项目得分之和再按考核分值 比例换算成百分制确定最终得分。