儿科病史采集和体格检查.docx

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1、儿科问诊1、问诊方法 问诊前过渡性交谈。 问诊一般由主诉开始： 采取逐步深入进行有目、有层次、 有顺序询问 注意时间顺序： 指主诉和现病史中症状或体征出现先后次序 问诊时医生态度要诚恳友善 耐心和患者交谈，细心听取患者陈述 。 避免重复提问 提问时要注意系统性、目性和必要性。 注意及时核实病人陈述中不确切或有疑问情况。注意保护患者隐私。 医生要根据不同病人、不同情况采取封闭式提问或开放式提问 结束语 以结束语表明问诊结束，并说明下一步计划、询问者作用、义务，对病人要求、希望（如改变饮食习惯、治疗等） 在问诊过程中，医生要不断地思考、分析、综合，归纳患者所陈述症状间内在联系,分清主次、去伪存真，

2、将患者陈述加以归纳、整理,按规范格式写成病史。2、 问诊内容（注意标点） 一般项目： 姓名、性别、年龄（出生年月日）、籍贯、出生地、民族、联系人姓名、住址（详细到门牌号，能联系到）、联系电话、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者（和患儿关系）及可靠程度等 记录年龄时应填写实足年龄 。（如生日为2005年9月23日，年龄？） 1个月内写几天，1岁内写几月，1岁以上写几岁（75月） 主诉： 1）病人感受最主要疾苦或最明显症状和体征及持续时间，即就诊最主要原因。主诉应言简意明，用一、两句话全面概括。一般不超过20个字。 2）注意：原则上不能用诊断或检查结果来代替主诉，若有几个症状，应按时间先后顺序。

3、【举例】n 2岁患儿，5天前发热，3天前出现咳嗽，喉头痰鸣，伴有大便稀薄，日解1-2次 发热5天，咳嗽3天n 2岁患儿，5天前发热，3天前出现咳嗽，但在入院前2天体温恢复正常 发热5天，咳嗽3天n 2岁患儿，1月出现发热，外院输液体温恢复正常2-3天后，再次出现发热，如此反复。3天前出现咳嗽。 反复发热1月，咳嗽3天n 2岁患儿，1月前出现发热，2天后体温正常至今。3天前出现咳嗽咳嗽3天a、 面色苍白，家长发现时间一般较迟，可用 “发现面色苍白3天” 现病史：是病史中最主要部分，按时间顺序书写（从之前诊治过程写到住院前，9月前，5天前） 1）发病情况：时间、地点，起病缓急，病因及诱因。有明显原

4、因如外伤、中毒等；诱因:气候、环境、饮食。 注意诱因应和疾病相关 如不洁饮食史和急性胃肠炎 b、 肾炎：患儿于3天前家中在无明显诱因下突然出现泡沫尿。双眼睑轻度浮肿，晨起为著，逐渐波及双下肢，呈凹陷性，晨轻暮重。2）主要症状特点及其演变情况：要准确并具体描述每一个症状发生发展及其变化（按时间顺序记录） 如疼痛，应该询问疼痛时间、性质、部位、程度、和饮食有无关系，有无放射、加重及缓解因素（如十二指肠溃疡，空腹加重、夜间痛，进食后缓解），阵发性还是持续性；是否有新症状出现。 3）伴随症状：主要症状以外症状（如腰痛，是否伴随尿频、尿急、尿痛等）。发生时间、特点、演变情况及和主要症状关系。 4）和鉴别

5、诊断有关阳性或和阴性资料等，紧跟伴随症状书写 按各个系统从上到下描述 无咳嗽、流涕，无喘息、气促、发绀，无畏寒、寒战，无尿频、尿急、尿痛，无呕吐、腹泻，等等1、呼吸系统：咳嗽、吐痰、气喘、咯血、胸痛、低热、盗汗、肺炎史等。2、心血管系统：心慌、气促、胸闷、心悸、发绀、水肿等。3、消化系统：呕吐、恶心、腹泻、腹痛、腹胀、便秘、黄疸等。4、泌尿系统：血尿、水肿、尿急、尿频、尿痛、少尿、多尿、遗尿等。5、血液系统：头昏、乏力、眼花、出血、气促、发热、淋巴结肿大、肿块等。6、内分泌及代谢系统：多饮、多食、多尿、口渴、消瘦或肥胖、四肢短小匀称矮小等。7、关节及运动疾病：关节红、肿、痛、热、活动受限、关节

6、畸形、跛行、肌肉乏力、萎缩、震颤等。8、神经系统：抽搐、昏迷、瘫痪、精神异常等。 5）发病后诊治经过（是否诊治，做过何种检查，药物、剂量、疗程、疗效等）6）患病以来一般情况（神志，精神状态、食欲、睡眠、大小便、体重改变等情况）c、发病以来，患儿神志清，精神佳，食欲可，睡眠安，大小便正常（如上所述），体重无明显改变，呈生理性增长。 7）和本病虽无关系，但在住院期间仍需给予治疗其他疾病等情况，应在现病史后另起一段予以记录（如癫痫）。 既往史： 1）病人既往健康状况和疾病史。 2）传染病史（乙肝、结核等）。 3）外伤、手术、意外事故和预防接种史（儿科在个人史里）。 4）过敏史（对药物、食物及环境因素

7、）应写明致敏原，发生时间和症状。 5）输血 及血制品史 。 6）对长期应用药物和可能成瘾药物，应注明药名和使用情况。 7）记录顺序一般按年、月先后排列。 注意：过去患疾病和本次相同：归为现病史，如风心病，高血压，肾病 过去患疾病和本次不同：归既往史，如此次因高血压入院，既往有肺炎病史 询问传染病史应列出具体疾病，病人对某些疾病是否传染病不清楚。 个人史： 1）母孕史：母孕期健康饮食状况，疾病及用药情况。（母亲是否有特殊嗜好，如吸烟、喝酒。母孕期营养情况以及孕期是否患过其他疾病，服过哪些药物、是否接触过X线或同位素检查或治疗。） 2）出生史：包括第几胎、第几产。分娩是否足月顺产，出生时状况，Ap

8、gar评分，及出生体重。幼儿、儿童一般不问分娩史，但和分娩有关疾病需追问分娩史。必要时可作有关疾病既往史记录。 3）喂养史：母乳喂养还是人工喂养，添加辅食断奶情况。幼儿、儿童尤其营养性疾病和消化道疾病者需问近期进食情况，包括食品种类、餐次、食量及有无偏食零食等不良习惯。 4）生长发育史：三岁以内患儿必须详细询问。三岁以上患儿重点询问，若所患疾病和发育史有密切关系应详细询问。体格发育：结合年龄进行询问，如抬头、挺胸、独坐、爬行、站立、扶走、跑、跳，出牙时间、出牙数目及顺序。智力发育：结合年龄了解何时大笑、认识熟人、发单音及说短句，已入学者应了解在校读书成绩和行为表现。5）预防接种史：是否接种了乙

9、肝、卡介苗、百白破、麻疹、脊髓灰质炎糖丸等。 家族史： 1）双亲年龄、健康情况（儿科包括祖父母、外祖父母）、职业、是否近亲婚配等。 2）兄弟、姐妹年龄和健康情况。 3）有无传染病。 4）家族中有无和患者同样疾病，有无和遗传有关疾病，对已死亡直系亲属要问明死因和年龄。有些遗传性疾病家族史中还应包括某些非直系亲属。 5）肿瘤病史，家庭居住条件、环境等。问诊注意事项：l 对危重患者，在作扼要询问和重点检查之后，应立即进行抢救，详细病史和检查可在病情好转后再作补充，以免延误治疗 。l 态度及语气、耐心。l 对已采取病史应随时予以补充或更正。 l 问诊时应注意简单、通俗，语速要慢，给病人留有足够思考、回

10、忆时间，必要时予以适当重复等，不要使用医学术语等。l 要注意病史可靠性。体格检查要点（一） l 和患儿建立良好关系，取得信任和合作。观察患儿精神状态、对外界反应及智力情况。l 增加患儿安全感，让孩子和亲人在一起，婴幼儿可坐或躺在家长怀里检查，检查者顺应患儿体位。l 检查时态度和蔼，动作轻柔，冬天时双手及所用听诊器胸件要温暖；检查过程中既要全面仔细，又要注意保暖，不要过多暴露身体部位以免着凉；对年长儿还要照顾他（她）们害羞心理和自尊心。体格检查要点（二）l 对急症或危重抢救病例，应先重点检查生命体征或和疾病有关部位，全面体检最好在病情稍稳定后进行，也可边抢救边检查。l 防止交叉感染体格检查要点（

11、三）检查顺序灵活掌握。婴幼儿注意力集中时间短，在体格检查时应特别记住：安静时先检查心肺听诊、心率、呼吸次数和腹部触诊等易受哭闹影响部位，一般在患儿开始接受检查时进行；容易观察部位随时查，如四肢躯干骨骼、浅表淋巴结等；有刺激而患儿不易接受部位最后查，如口腔、咽部等，有疼痛部位也应放在最后检查。 体格检查内容 一般测量 和外表 皮肤和淋巴结 头部 、颈部 、胸部 、腹部 脊柱和四肢 肛门和外生殖器 神经反射 一般测量 体温测试不少于5分钟，正常腋下温度为3637，口腔37，肛门36.5-37.5 呼吸、脉搏在安静情况下计数 血压袖带宽度应为上臂长度2/3（病情需要或五岁以上者测量）注：收缩压（mm

12、Hg）=80+（年龄2），舒张压为收缩压2/3 体重准确测量 身长3岁前用量板测量正常儿童体重和身高估计公式年龄 体重（kg）3-12月 （月龄+9）/212个月 101-12岁 年龄（岁）2+8年龄 身高（cm）12个月 752-12岁 年龄（岁）7+75皮肤和皮下组织 应在自然光线下观察皮肤颜色 有无苍白、黄染、紫绀、潮红、皮疹、瘀点、瘀斑、出血点、脱屑、色素沉着等 正常小儿可扪到单个质软、状似黄豆大小浅表淋巴结，可移动，无压痛 头颅大小、形态、有无枕秃、囟门及骨缝是否闭合，并测头围 牙齿心界： 3岁内只叩左右界 左界2岁内在第四肋间左锁骨中线外12cm处 5岁以后在左锁骨中线内0.51c

13、m处腹部： 动作轻柔，观察小儿表情反应 正常婴幼儿肝边缘在右肋下12cm处触及 67岁后不应再触到 正常除肝脾区呈浊音外，其余均为鼓音 当腹水在1000ml以上时，移动性浊音阳性 注意叩诊音变化及肝脾大小（听诊）肠鸣音是否正常，有无血管杂音脊柱和四肢检查 有无畸形 活动是否正常神经反射检查（一） 原始反射：觅食、吸吮、拥抱、握持反射生后34月消失 生理反射：出生时不存在，以后出现 腹壁反射：1岁后 提睾反射：生后4-6月 病理反射：巴彬斯基征2岁内双侧可为阳性另外版本：一般测量：体温、脉搏(次/分)、呼吸(次/分)、血压(病情需要或五岁以上者测量)、体重、身长，结合患儿病情需要可测量头围、胸围

14、、上部量和下部量。一般情况：发育(好、中、差)、营养(好、中、差)、体位(自动、被动、强迫)、病容(急、慢、轻、危重)、神志(清楚、模糊、昏睡，谵妄、昏迷)、步态、表情和面容(安静、淡漠，痛苦、恐慌)、检查是否合作。 皮肤及皮下组织：色泽(红润，潮红，紫绀，苍白、黄疸，色素沉着)、水肿(部位、性质、程度)、皮疹、出血点、紫斑、蜘蛛痣、皮肤弹性、毛发分布、皮下脂肪厚度(检查方法：在锁骨中线和脐孔水平交叉点，检查者从右手拇指和食指相距3厘米和腹壁垂直，在腹壁上滑行，捏起皮脂层，再测量拇指和食指间同一平面腹壁皮下脂肪厚度)，皮下结节、溃疡、疤痕。 浅表淋巴结：浅表淋巴结肿大应描述其部位、数目、大小、

15、质地、压痛、活动度，有无粘连、瘘管、疤痕。头部及头部器官：头颅大小、形状、颅骨软化(乒乓球感)；颅骨缝、前囟门、后囟门是否闭合，前囟大小（以菱形边中点假设连线记录）、紧张度(平坦、突出、凹陷)、头发分布及颜色光泽。 面部：有无特殊面容。眼：眼球有无突出、震颤；眼眶有无下陷；眼裂是否对称；眼睑有无水肿、外翻、下垂，结合膜有无充血、滤泡、颗粒；巩膜有无黄疸；角膜有无混浊、溃疡、云翳、白斑；眼球活动有否受限；视力如何；瞳孔形状、大小，双侧是否等大，对光反应是否存在。耳：听力，外耳道有无流脓，耳屏及乳突有无压痛。鼻：有无畸形、堵塞、排液，鼻窦区有无压痛，鼻唇沟是否对称。口腔：气味，口腔粘膜颜色，有无斑

16、疹溃疡、色素沉着。唇：有无紫绀、疱疹、溃疡、皲裂、兔唇。齿：牙齿数目，有无缺齿、龋齿，齿龈有无红、肿、齿槽溢脓、色素沉着和出血。 舌：舌苔和乳突颜色，伸出方向、震颤，舌系带是否过短。咽：有无充血及分泌物；扁桃体大小、充血、渗出物、伪膜；喉发音有无嘶哑。颈部：是否对称、有无强直，颈静脉是否怒张，有无颈动脉异常搏动，气管位置有无移位，甲状腺(大小、硬度、压痛、搏动、杂音、震颤、结节感)。胸部：胸廓形状、对称性、有无压痛；有无异常搏动和畸形(鸡胸、漏斗胸、桶状胸、心前区隆起、肋骨串珠、肋缘外翻、赫氏沟)；呼吸运动是否对称、是否受限。肺部：望诊：有无软组织下陷，呼吸运动是否对称，呼吸频率、节律和深度触

17、诊：语音震颤(可利用患儿哭啼声音)改变(增强、减弱)、是否对称、有无压痛、有无摩擦感和皮下捻发感。叩诊：叩诊音性质(清音、浊音、实音、鼓音、过清音)、左右两侧是否对称。听诊：呼吸音强弱、左右两侧是否对称、罗音性质(干性、湿性)、部位(满肺、双肺背基部、右肺背基部、左肺背基部)、程度(大量、中量、少量、偶闻)、有无胸膜摩擦音、支气管呼吸音。心脏及血管：望诊：心尖搏动位置、范围及强度，心前区有无隆起。触诊：心尖搏动位置、范围，有无震颤(收缩期、舒张期或连续性)。叩诊：三岁以内婴儿一般叩左心界。37岁小儿可叩左右心界。叩左界时，应在心尖搏动部位左侧起自左而右。如发觉有浊音改变则为左界。同时以左乳线作

18、为标准记录在内或在外多少厘米。叩右界时应在肝浊音界上一肋间水平自右而左，有浊音改变即为右界。以右胸骨线(即胸骨右缘)外多少厘米来记录。七岁以上年长儿按成人方法检查记录。 各年龄小儿心界表年龄 左界 右界12岁 左乳线内0.5-1cm 右胸骨线听诊：心音强弱、心率、节律、(有心律不齐时详细描述其特点)有无杂音，有杂音则要求检查杂音部位、强弱、性质、时期、传导和否，摩擦音。各瓣膜区均要仔细听诊(同内科诊断学)。血管：桡动脉搏动强度、节律，有无水冲脉、奇脉、交替脉、脉搏短绌、射枪音、毛细血管搏动。腹部： 望诊：外形 （平坦、饱满、膨隆如球形或蛙式腹、凹陷如舟状腹）；腹部呼吸运动，肠型，蠕动波，血管曲

19、张及血液流向，新生儿脐部有无出血、分泌物。触诊：腹软或腹肌痉挛；压痛、反跳痛；有无包块，如有，应记录包块部位大小、边缘清楚和否、硬度、表面光滑或结节感、压痛、搏动、移动度；肝脏脾脏是否肿大，其大小记录同成人；液波震颤。叩诊：有无移动性浊音。 听诊；肠鸣音有无增强、减弱或消失。有无腹部血管杂音。脊柱四肢： 脊柱有无畸形（脊柱侧凸、前凸、后凸、僵直、压痛）；四肢有无畸形（手、脚镯、“O”型腿、“X”型腿、杵状指（趾）、多指（趾）、肌肉有无萎缩，关节有无畸形、有无红、肿、痛、热、活动障碍。肛门： 肛周皮肤有无充血、皮疹、瘘管，有无脱肛、肛裂、畸形。 外生殖器：男孩：两侧睾丸是否下降、有无包茎或包皮过长、阴囊水肿、腹股沟斜疝或阴囊鞘膜积液。女孩：外生殖器有否畸形，外阴是否清洁，阴道有无分泌物。神经系统：四肢肌张力有否异常。运动：有无瘫痪、不自主运动。反射：浅反射（腹壁反射、提睾反射）、深反射（膝腱反射）。病理征：布氏征、克氏征、踝阵挛、巴氏征等。